基于“無濕不成瀉”探討化濕法調節腸道菌群治療腹瀉型腸易激綜合征

陶瑞雪 張 琪 劉 凱 何美萍 張 楨▲

1.湖南中醫藥大學研究生院，湖南長沙 410000；2.重慶市中醫院肛腸科，重慶 400000；3.重慶醫科大學研究生院，重慶 400000

腹瀉型腸易激綜合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是一種以腹瀉為主要癥狀的慢性功能性腸病變[1]。受社會環境、飲食習慣、生活作息、心理狀態等因素影響，近年來本病發生率顯著上升，嚴重影響患者生活質量。現代醫學認為IBS-D的發病是內臟高敏性、炎癥后反應、胃腸動力障礙、腸道菌群失調及腦腸軸功能紊亂等多因素綜合作用的結果，其潛在的病理生理學機制尚不確定，目前治療手段多采用解痙、止瀉及抗抑郁等對癥治療，但治療效果單一、遠期療效欠佳[2]。中醫將本病歸為“泄瀉”“腹痛”等范疇，根據個人體質、體征辨證施治，效果顯著。故本文基于“無濕不成瀉”理論，探討化濕法通過調節腸道菌群治療IBS-D的中醫病機，以期為IBS-D的中醫治療提供理論依據。

1 “無濕不成瀉”的理論內涵

“無濕不成瀉”是中醫理論中關于濕邪與腹瀉關系的重要概念。在中醫理論中，濕邪是一種致病因素，常與腹瀉等癥狀相關聯。濕邪是指外界濕氣侵襲體內，或由于脾胃功能失調而產生的內源性濕邪。濕邪主要表現為黏滯、凝聚、重滯之性質，易阻滯脾胃運化功能，導致消化不良、精微不清等癥狀，進而引發泄瀉。古代將大便溏薄而勢緩者稱為“泄”，大便清稀如水而勢急者稱為“瀉”。近代以來統稱為“泄瀉”。泄瀉是以排便次數增多，糞質稀溏或完谷不化，甚至大便如水樣為主癥的病證。中醫認為，濕邪阻滯脾胃運化，影響水液代謝，導致水液停滯，從而引發腹瀉。濕邪性重，易致脾胃失調，導致消化功能減弱，食物不化，產生積滯，進一步加重腹瀉的發展。明代李中梓《醫宗必讀·泄瀉》云：“統而論之，脾土強者，自能勝濕，無濕則不泄，故曰濕多成五泄”。若脾胃運化功能正常，則可運化水濕，通過汗液、呼吸、尿液等途徑排出體外。反之，濕邪結聚于腸道，則出現大便溏薄，甚則清稀如水的癥狀。《雜病源流犀燭·泄瀉源流》曰：“濕盛則饗泄，乃獨由于濕耳。不知風寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強無濕，四者均不得而干之，何自成泄？是泄雖有風寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也”。風、寒、熱、虛四種因素均可使人致病，但脾土強盛運化水濕，人體不受濕濁所擾，則風、寒、熱、虛無法侵犯人體而形成泄瀉的病證。故無論哪種因素引起的泄瀉，均離不開濕濁。氣運學說：“太陰濕土”。濕濁的產生、祛除皆與脾的運化功能密切相關。《景岳全書》張介賓指出：“泄瀉之本，無不由于脾胃”。故而進一步指出，泄瀉的主要病理因素為濕濁，其主要病位在于脾。“濕”與“瀉”相互影響，濕邪的存在會加重泄瀉癥狀，而泄瀉又會使體內濕氣增加，形成了濕與瀉的惡性循環。因此，中醫治療泄瀉時，通常會重視化濕的治療，以防止濕邪進一步侵襲，從而達到治療腹瀉的目的。

綜上所述，“無濕不成瀉”強調了濕邪與泄瀉之間的密切關系，指出濕邪是泄瀉發生發展的重要致病因素之一。在臨床實踐中，需要辨證論治，綜合分析體內濕邪的程度和影響，并采取相應的治療措施，如運用化濕藥物以調和脾胃，促進水液代謝，從而達到治療腹瀉的目的。

2 “無濕不成瀉”是IBS-D發病的關鍵環節

IBS-D患者臨床多表現為大便次數增多、大便稀溏或完谷不化、腹脹痛或隱痛等癥狀，屬于中醫學“泄瀉”“腹痛”等疾病范疇。本病以腸道呈現出易激惹狀態為特征，病機為正虛邪實。正虛主要是指脾虛，《古今醫鑒》曰：“夫泄瀉者，脾胃為飲食生冷之所傷，或為暑濕風寒之所感，脾胃停滯，而為泄瀉也”。飲食生冷，內傷脾胃；或外感風、寒、濕、暑邪，皆可影響脾胃功能。《素問·陰陽應象大論》曰：“清氣在下，則生飧泄”。脾胃為氣機升降之樞紐，“脾主升清”是脾的生理特性之一，脾氣運化失常，則津液無從散布全身，而蓄積于體內形成濕濁之氣，從而阻滯氣機運行。邪實為濕濁，濕濁結于大腸，影響大腸燥化功能，遂產生大便稀溏等癥狀。王清任在《醫林改錯》中指出：“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。若泄瀉日久，脾陽虛損，溫運無權，寒從中生，寒凝血淤，結于中焦，從而呈現出虛實夾雜的病性。

綜合以上觀點，可知脾胃功能在IBS-D的產生、發展、預后等不同階段發揮至關重要的作用，濕濁的產生為IBS-D致病的關鍵環節。脾不受邪，脾胃功能正常則濕邪無從產生。反之，脾胃受飲食、情緒、生活環境等因素刺激，脾胃功能受損，津液運行受阻，加之風、寒、熱、虛等多種因素影響，濕濁內生，下注于大腸，大腸失司則大便稀溏；濕濁阻滯中焦，氣機不暢，不通則痛，因而患者出現腹痛等癥狀。

3 腸道菌群與IBS-D的關系

腸道菌群與人體共存，其數量龐大、種類繁多。在正常人體內，腸道菌群在維持宿主和局部生態系統的健康和生理功能方面具有促進營養物質消化吸收、產生不同的有益化合物和激活腸道免疫系統等作用[3]。腸道菌群失衡是IBS-D發生并使其癥狀持續存在的潛在因素之一[4]。腸道菌群影響腸易激綜合征的發病機制，主要是由于腸道上皮通透性的改變使細菌易位，從而可能誘發腸道非特異性炎癥并引發局部和全身免疫反應[5]。目前，西醫多采用糞便微生物群移植、口服合生元和益生菌膠囊等調節腸道菌群的方法治療IBS-D，具有一定臨床療效，然而引起IBS-D的特異性微生物群尚不明確，并且糞便微生物群移植法定植的途徑及制劑類型仍無共識。沈婷婷等[6]在糞菌移植的基礎上，聯合早期口服益生菌，證實此治療方法能夠進一步改善腸易激綜合征患者腸道菌群構成和腸道功能，從而緩解患者臨床癥狀、改善其生活質量。由此可見，腸道菌群失調和IBS-D息息相關，調節腸道菌群是其治療的重要手段。

4 “無濕不成瀉”與腸道菌群密切相關

濕濁為泄瀉的主要病理因素，其產生的主要原因是脾失健運。脾失健運與腸道菌群的平衡跟人體健康與疾病有著密切關聯。腸道菌群的平衡與脾胃功能之間相互影響，正如中醫所強調的脾胃為后天之本。在人體中，脾胃被視為消化吸收的主要器官，而腸道菌群則是其中不可或缺的一環。脾胃的運化功能健旺有助于保持腸道菌群的穩定，從而維持身體的津液代謝和免疫功能。脾失健運所致的消化吸收能力下降可能擾亂腸道菌群的平衡狀態，導致有益菌群數量減少、有害菌群增多，進而引發消化不良、營養吸收不足等問題。這種腸道菌群的紊亂不僅會影響營養物質的正常吸收，還可能導致毒素產生增加、免疫功能下降等情況，進而加重脾胃功能的紊亂。因此，脾失健運和腸道菌群的紊亂相互作用，構成一個惡性循環，加劇人體健康問題的發展。有研究表明[7]，腸道菌群的異常可能與消化不良、免疫失調等脾胃相關疾病密切相關。因此，脾胃功能與腸道菌群的平衡之間形成了一種相互支持、相互影響的關系，它們共同維持著人體內部環境的穩定。另一方面，正常的脾胃功能和腸道菌群平衡也對預防濕邪的侵襲起著重要作用。濕邪在中醫理論中被認為是導致各種疾病的重要因素之一，而良好的脾胃功能和健康的腸道菌群則有助于調暢人體氣機，保持正常的氣血津液代謝，從而防止濕邪侵襲，維護身體健康。因此，脾失健運與腸道菌群的平衡之間存在著密切的關系，它們共同維護著人體的健康平衡。深入研究脾失健運與腸道菌群失衡之間的關系將有助于更深刻地理解人體內部環境的調節機制。這種研究不僅有助于揭示脾胃功能和腸道菌群之間的相互作用，還可以探索其中涉及的生物學和生理學機制。通過深入理解這一關系，進而可以為預防和治療相關疾病提供新的思路和方法，如可以開發針對腸道菌群失衡的治療策略，或結合調節脾胃功能和腸道菌群的綜合治療方案，以提高治療效果。此類研究不僅可以促進傳統醫學和現代醫學的交叉融合，也有助于推動健康管理和疾病治療的創新發展。

研究發現，IBS-D腸道菌群與中醫證候“濕濁證”之間具有高度相關性。濕濁阻滯氣機，三焦氣化不利，腎與膀胱代謝失司，郁而化熱，濕與熱結，迫于大腸，則為濕熱泄瀉。黃玉龍等[8]研究表明葛根芩連湯治療IBS-D脾胃濕熱證療效確切，其作用機制可能與調節腸道菌群相關。根據五行學說：“氣有余，則制己所勝，其不及，則己所不勝，侮而乘之”。木旺則乘土，以致肝郁脾虛之證。肝氣有余，過度制約脾，致使脾氣受損，運化失職，濕濁內生，故非單治脾病，而當補脾瀉肝，祛濕止瀉是也。方慧等[9]綜述討論痛瀉要方作為臨床治療腸易激綜合征的經典方劑，可通過改善腸道菌群紊亂、減輕腸道輕度炎癥、降低內臟高敏感性、調節腦腸軸異常和緩解精神心理因素等途徑治療腸易激綜合征。彭思穎等[10]研究表明痛瀉要方上調菌門糞便微生物群擬桿菌的豐度，而變形桿菌、螺旋藻和疣狀菌的豐度降低。《溫熱論》曰：“濕盛則陽微”。濕為陰邪，易傷陽氣，脾陽受損，寒濕內生，發為泄瀉。張晨陽[11]研究證實腸道菌群穩態對寒濕困脾型泄瀉小鼠腸黏液屏障具有重要的影響作用，羅伊氏乳酸桿菌減少、陰溝腸桿菌的增加導致寒濕困脾型泄瀉小鼠腸黏膜穩態失調。張景岳曰：“水惟畏土，故其制在脾”。故水濕代謝異常，當益氣補脾，化濕止泄。馬琪等[12]研究表明參苓白術散可以通過提高小鼠腸道菌群中有益菌的豐度、激發有益菌的生物活性來抑制致病菌的生長。《素問·水熱穴論》曰：“腎者，胃之關也，關門不利，故聚水而從其類也”。腎藏命門之火，能氣化津液，蒸騰水谷，有調節水液的功能。若腎氣不化，則關門不利，水液內停，化生濕濁，損傷腎陽。故應溫腎健脾，固澀止瀉。金晶等[13]推斷四神丸通過控制其對腸道菌群的識別，進而調控腸道菌群平衡。

5 從“無濕不成瀉”探討IBS-D的中醫治療方法—化濕法

《景岳全書》曰：“泄瀉之因，惟水火土三氣為最。夫水者，寒氣也；火者，熱氣也；土者，濕氣也，此瀉痢之本也”。泄瀉以濕濁為關鍵病理核心，無論寒熱皆與濕濁無法正常排出相關，故其治療以化濕為基本原則。李中梓提出著名的治瀉九法，“治法有九：一曰淡滲；一曰升提；一曰清涼；一曰疏利；一曰甘緩；一曰酸收；一曰燥脾；一曰溫腎；一曰固澀”，皆以圍繞濕的病理核心為診治要點，臨床多采用健脾、瀉肝、溫腎等辨證施治方法。

5.1 健脾益氣，化濕止瀉

《脾胃論·脾胃盛衰論》有“百病皆由脾胃衰而生也”，又有《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》“四季脾旺不受邪”。脾為之衛，脾土健則保護機體免受外邪侵襲；脾胃為氣機升降之樞紐，脾主運化，脾健則水液疏布正常，氣機通暢。反之，外邪易感，進一步損傷脾土，脾運化功能失常，氣機阻滯，水液內停，濕濁內生。故有“治濕不治脾，非其治也”，應當健脾益氣，化濕止瀉。王靜宇等[14]研究證實IBS-D脾虛濕盛證患者使用參苓白術散加減治療，臨床療效顯著。王萌等[15]研究證實健脾合劑可能通過調控絲裂原活化蛋白激酶信號通路等在治療IBS-D過程中發揮保護作用。

5.2 補脾瀉肝，祛濕止瀉

《醫學入門》曰：“肝與大腸相通”。五行相生相克，肝氣有余，過度制約脾，致使脾氣受損。表現為肝疏泄功能失常影響脾升清功能，清氣不升，滯留中焦，水谷不分，清濁不別，則出現IBS-D“痛瀉”的臨床癥狀。故對于此類IBS-D，應治以補脾瀉肝，祛濕止瀉。周玉宏等[16]明確了疏肝安腸湯對于“肝郁”“脾虛”的核心療效，且研究發現疏肝安腸湯治療IBS-D起效快，癥狀改善明顯。風藥能燥濕、升陽、抗過敏，蓋風藥辛散輕靈，可順肝脾升發之特性，常選用柴胡、鉤藤、夜交藤、葛根等風藥治療本病，以迅速緩解IBS-D臨床癥狀[17]。

5.3 溫腎健脾，固澀止瀉

《景岳全書》云：“泄瀉不愈，必自太陰傳于少陰”，又“腎為胃關，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，即令人洞泄不止也”。久瀉不愈，必傷及腎，腎陽與脾陽關系密切，腎陽虛弱則不能溫潤脾土，從而影響體內津液正常疏布，產生濕濁。脾腎陽虛是泄瀉的重要病機，也是其遷延難愈的關鍵環節。《濟生方》治瀉：“補脾不如補腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和中焦自治”。故臨床上治以溫腎健脾，固澀止瀉。曹增等[18]根據IBS-D病因病機提出溫腎健脾調樞法，臨床選用四神丸化裁加減而成的溫腎健脾調樞方治療IBS-D，能夠提高臨床治愈率，降低復發率，提高患者生活質量。胡朋等[19]應用四神丸合附子理中湯加減治療IBS-D，能減輕患者臨床癥狀，改善患者腸內菌群，提高臨床療效。陳歡等[20]總結溫腎健脾法治療IBS-D的作用機制可能與其降低內臟敏感、調節腦腸互動、調控機體免疫及減輕炎癥反應有關。

“脾在志為思，思出于心，而脾應之”。脾土受損，常損及心，故IBS-D患者常伴隨焦慮、抑郁等心理狀態異常。心主神志，故應寧心安神，調節IBS-D患者心理狀態。王佳薇等[21]研究發現寧心安神法對心理應激致腸易激綜合征大鼠的內臟高敏感性有一定的調節作用。IBS-D患者久病致脾腎陽衰，寒從中生，加之濕濁阻滯氣機，泄瀉日久，則出現寒凝血瘀之證。故IBS-D癥狀長期無法緩解，久病不愈，水濕痰濁易阻滯腸絡，致氣機升降失調，血液運行不暢，瘀血阻滯腸絡，納運失常，水谷停滯，清濁不分，混雜而下致泄瀉。故以“血活津門無擋，水出瀉止”為理論基礎，以活血化瘀通絡法為治則，淤血去，陰寒除，中陽之氣隨之而升，故久瀉止[22]。這為臨床中醫治療IBS-D提供新思路。

6 結語

IBS-D一直是國內外研究的熱點、重點疾病，因發病機制不清和缺乏準確的治療靶點，臨床上只能選擇常規藥物對癥治療，短暫緩解腹痛、腹瀉或兼夾癥狀，效果欠佳。又常因飲食刺激或精神心理等因素誘發，不能從根本上為患者消除困擾，嚴重影響患者日常生活。本文強調濕濁是IBS-D發生的主要病理因素，進而闡釋化濕法在治療IBS-D中的重要性。腸道菌群失衡被指出是IBS-D發病的重要特征之一，并探討化濕中藥及方劑對腸道菌群的作用，以此為基礎提出以腸道菌群為切入點進行治療IBS-D的觀點。然而，目前中醫藥在調節腸道菌群及其代謝產物治療IBS-D的機制研究明顯不足。針對上述問題，需要更深入地探討中醫藥在這一領域的作用機制，以提供更科學、更有效的治療方法。具體而言，可以從以下幾個方面進行進一步的研究，①中醫藥對腸道菌群的調節作用機制：運用現代生物學、微生物學等技術手段，深入研究中藥對腸道菌群的調節作用機制。通過分析中藥對關鍵菌群的選擇性影響、對菌群代謝產物的調節作用等，揭示中醫藥調節腸道菌群的分子機制。②中醫藥與腸道菌群代謝產物之間的相互作用：研究中醫藥對腸道菌群代謝產物的影響，探討中藥對菌群代謝產物如短鏈脂肪酸等的調節作用。這有助于理解中醫藥通過調節腸道菌群代謝產物而影響腸道健康的機制。③建立公認的病證結合模型：結合臨床實踐，建立公認的IBS-D病證結合模型，包括不同證型的患者在腸道菌群方面的特點及與臨床癥狀的關系。這有助于更準確地指導中醫藥治療的個體化和精準化。④運用多組學研究技術和手段：運用多組學研究技術如轉錄組學、代謝組學等，全面分析IBS-D患者與健康人群的腸道菌群的結構和功能差異，找出與疾病發生發展相關的關鍵菌群和代謝產物。通過上述研究，可以更加深入地理解中醫藥治療IBS-D的作用機制，為臨床實踐提供更科學、更有效的治療方案，并為中醫藥在調節腸道菌群方面的應用提供更可靠的科學依據。

綜上所述，需要進一步深入研究中醫藥調節腸道菌群治療IBS-D的機制，以期為患者提供更好的治療效果，為中醫藥在治療IBS-D方面的應用提供更可靠的科學依據。