蔣士卿教授基于窠囊理論論治肺癌*

王紅玲,魏丹丹,裴俊文,李閃閃,蔣士卿

(1.河南省職工醫院,河南 鄭州 450002; 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院,河南 鄭州 450000;3.河南省腫瘤醫院,河南 鄭州 450003; 4.河南中醫藥大學,河南 鄭州 450046)

肺癌是一種臨床常見的實體瘤。據2020年全球癌癥數據統計,肺癌的發病病例為220萬例,病死病例為180萬例[1],其中非小細胞肺癌的發生率為80%～85%[2]。西醫學關于肺腺癌的發病機制并未完全闡明,有研究證實與吸煙、職業接觸、大氣污染、各種輻射、基因易感性等密切相關[3-4]。目前,西醫學多采用化學療法、放射治療、靶向治療、免疫檢查點抑制劑等治療方法[5],雖取得一定療效,但存在易復發、不良反應多等問題。蔣士卿教授系全國第七批老中醫藥專家學術繼承指導老師,從事中醫藥防治惡性腫瘤疾病的研究30余載,在治療惡性腫瘤時強調中醫理論的靈活運用,其中治療肺癌時以窠囊理論為基礎,每獲良效。筆者將蔣教授基于窠囊理論治療肺癌的思路與方法總結如下,以饗同道。

1 窠囊理論溯源

窠囊理論是關于痰瘀互結理論的重要論述。蔣教授認為窠囊之形成與痰飲、瘀血密切相關。痰瘀為病首見于《黃帝內經》,漢代張仲景則明確提出痰飲、瘀血、痰瘀、瘀水致病的病機理論。朱丹溪《醫學正傳》載“痰夾瘀血,遂成窠囊”,正式提出了窠囊的概念。明清時期,諸多醫家對窠囊理論進行了完善。如清代李用粹《證治匯補》載 “痰挾瘀血,結成窠囊者,宜逐瘀行氣”,將活血化瘀、理氣祛痰作為窠囊的基本治則。唐容川《血證論》載有“痰水之壅,由瘀血使然,但去瘀血則痰水自消”,提出了化瘀祛痰的治療方法。可見痰瘀作為有形之邪,膠結不解,久成癌毒,以生窠囊。

2 肺癌病因病機探析

根據肺癌臨床表現可將其歸屬于中醫學“肺積”“咯血”“胸痛”范疇。肺癌病位在肺。肺主一身之氣,朝百脈,主治節,調暢全身氣機;加之肺為嬌臟,易感受外邪,若氣宣降失司,血液無法正常運行,津液無法正常輸布,則津聚為痰,瘀阻脈絡,形成頑痰、死血。痰瘀凝滯,癌毒膠結,久成頑疾、瘤疾,導致惡性腫瘤纏綿難治。可見痰瘀同源、痰瘀互結是促進惡性腫瘤形成的重要因素。中醫學認為津血同源,屬陰,在陽氣的推動下方可發揮其正常功能。若五臟六腑氣化功能失常,肺失宣發肅降,脾運化功能失常,肝疏泄失常,腎氣化失司,則津液代謝異常,水濕聚集成痰,血行瘀滯或血溢脈外為瘀,痰瘀又可互為因果,膠結停滯,形成積聚。西醫學認為,惡性腫瘤的發生發展與腫瘤內部的新生微血管密切相關,腫瘤細胞微環境影響著惡性腫瘤的轉移與進展[6]。痰瘀與腫瘤微環境的形成聯系密切,痰瘀主要參與腫瘤的血管生成、上皮間質轉化、細胞外基質降解等多個環節,進一步促進腫瘤的侵襲和轉移[7-8]。故痰瘀互結是促進肺癌形成的重要因素。

3 基于窠囊理論探析肺癌

痰瘀膠結,久成癌毒,積于肺脈是肺癌發生的主要病因,與窠囊理論在某些方面有契合之處。該病灶的形成與患者的體質密切相關,對機體其余部位產生影響,具有纏綿難愈的特點。肺部CT作為肺部惡性腫瘤的主要診斷標準表現為毛刺征、分葉征、腫塊影、結節影改變,與窠囊有相似之處[9]。研究表明,肺癌多因虛得病,且因虛致實,包括氣血陰陽的虧虛,其中又以氣虛和陰虛為多見[10],以肺氣虛證、脾胃氣虛證、肺脾兩虛、痰瘀阻肺最常見。脾氣健則痰飲不生。清補肺脾之氣既可杜絕生痰之源,降低氣道黏液的高分泌;又可修復黏液纖毛清除功能,提高機體免疫力,促使痰液排出體內[11]。故吾師基于窠囊理論論治肺癌取得了較好效果,病位以肺、脾為主,認為頑痰、瘀血、癌毒貫穿肺癌病程始終。

4 化痰散瘀法論治肺癌

痰是惡性腫瘤發生發展的重要病理因素。由于痰瘀其性凝滯,頑固不化,互相影響,單獨從一方面治療很難取得較好效果,故痰瘀必須同治。此外,肺癌以氣虛和陰虛為多見,痰瘀癌毒猶存,故治療肺癌既不可因痰瘀、癌毒之病機徒祛邪,又不可因肺脾氣陰兩虛而徒補益,徒祛邪則正氣愈虛,徒補益則痰飲不絕。應清補肺脾,透窠囊而祛頑痰舊血,痰瘀同治,痰瘀去則氣血運行順暢,窠囊方化,癌毒可除。《寓意草》曰:“生長則易,剝落則難。”“任行驅導滌涌之藥,徒傷他臟,此實閉拒而不納耳,豈但窠囊之中,痰不易除。”窠囊中的頑痰瘀血是肺癌治療的關鍵。痰瘀膠結又易成癌毒,故透窠囊而祛頑痰瘀血,以全蝎、僵蠶、蜈蚣等蟲類之藥入絡透窠囊,引藥入經,同時兼顧攻下癌毒的功效。《儒醫心鏡》曰:“痰飲與死血皆窠囊,加蒼術、瓜蔞、枳實、木香、砂仁、當歸、香附、川芎、青皮、白芥子。”肺癌雖頑痰難消,但不可過分攻下,而應使用燥濕化痰、健脾化痰、降氣化痰、溫陽化痰、清熱化痰等法久服緩攻,藥用蒼術、白術、清半夏、陳皮、茯苓、炒白芥子、川貝粉、金蕎麥等。瘀血不祛則新血不生,且瘀血不消,氣機阻滯,痰瘀膠結,易成癌毒,致病情纏綿,以圣愈湯補氣活血補血,益氣扶正兼祛邪。

基于窠囊理論的化痰散瘀大法治療肺癌歷史悠久。如《素問·至真要大論篇》曰:“堅者削之,客者除之……結者散之。”表明肺積的治療當以化痰散結、活血通絡為首要治法;清代醫家唐容川提出了化瘀祛痰的治療方法,指出運用化痰軟堅、活血化瘀類中藥治療肺癌咳嗽療效顯著[12]。蔣師在多年臨證中亦發現化痰散瘀法治療中晚期肺腺癌具有較好療效,其中化痰藥可促進氣機調暢,推動氣血運行;祛瘀血可促進脈道通暢,利于痰飲水濕運行,延緩復發時間,提高患者生存質量。

蔣教授創葦莖湯合生脈散加減治療肺癌,臨床療效顯著。葦莖湯首載于唐代《備急千金要方》, 原方由葦莖、薏苡仁、桃仁、冬瓜仁4味藥組成。方中以甘寒之葦莖為君藥,既可清肺瀉熱又能宣肺化痰排膿,《本經逢原》謂其“專于利竅,善治,吐旅血臭”,為治肺之要藥;桃仁破血行瘀,潤燥滑腸而通下,使痰瘀之邪從下而解,以達到清熱化痰、逐瘀排膿之效;冬瓜仁利濕化痰;薏苡仁清瀉肺熱,利濕排膿。生脈散由人參、麥冬、五味子組成。人參為君藥,大補元氣,與肺癌多由正氣不足、外邪內侵的病機相吻合;臣以麥冬甘寒養陰,清熱生津,與人參相配,益氣養陰功效更加顯著;佐以五味子收斂,與人參相配可增加固護正氣之功效,與麥冬相配可收斂陰津。兩方合用,既補肺脾氣陰又可痰瘀同治。

5 病案舉例

患者,男,63歲,2019年3月26日初診。主訴:右肺腺癌1年余,“培美曲塞+卡鉑”化學療法治療后。現病史:陣發性咳嗽,少量活動后易乏力,胸悶,氣短,體質差,晨起口干,咽干,納一般,乏味,眠可,時有大便干、小便黃,舌紅苔黃厚膩、有瘀斑,舌下動脈瘀血,脈弦數。病理檢查提示右肺中分化腺癌。西醫診斷:右肺腺癌。中醫診斷:積病,證屬肺脾氣陰兩虛合痰瘀互結證。治宜補氣養陰,化痰散瘀,攻下癌毒。處方:浙貝母15 g,金蕎麥30 g,蜂房15 g,炙甘草6 g,生薏苡仁30 g,冬瓜仁30 g,桃仁15 g,敗醬草30 g,麥冬30 g,人參10 g,五味子10 g,酒大黃6 g,全蝎3 g(沖服),蜈蚣3 g(沖服),當歸15 g,川芎25 g,赤芍20 g,沙參20 g。7劑,水煎,200 mL,早晚各溫服1次。2019年4月2日二診:咳嗽咳痰癥狀較前稍好轉,口干、咽干好轉,大便干緩解,納一般,乏力未明顯緩解,舌紅苔薄黃、仍有少量瘀斑,舌下動脈瘀血減輕。上方減酒大黃為3 g,加炒山楂20 g、炒麥芽20 g、神曲20 g、白術20 g、茯苓50 g,14劑,服法同前。2019年4月17日三診:癥狀好轉,偶有咳嗽,口干咽干明顯緩解,大便稍溏,小便可,納呆好轉,舌紅苔薄黃,舌下動脈輕度瘀血,脈弦數。在二診原方基礎上去酒大黃、赤芍、川芎。14劑,服法同前。

按 初診時患者咳嗽,咳痰量少,乏力,偶有胸悶、氣短,屬氣陰不足之證;舌下動脈瘀血,脈弦數,屬痰瘀互結之象;故以葦莖湯合生脈散為基礎方。葉天士指出,葦莖湯“開通肺痹,兩通太陰氣血”。方中蜂房味甘性平,歸胃經,攻毒殺蟲,攻堅破積;金蕎麥性涼,味澀、微辛,歸肺經,清熱解毒,排膿祛瘀;浙貝母性寒,味苦,歸肺、心經,清熱化痰,散結解毒。三藥合用,共奏清熱解毒之效。蔣師認為,惡性腫瘤病程久,導致邪氣深入,久病入絡,加之瘀血、痰凝阻滯,絡脈不通,予全蝎、蜈蚣通絡止痛,攻毒散結,可透窠囊,亦為引經之品,引諸藥入絡。此外,痰瘀互結,久而化熱,熱傷津液,肺為嬌臟,其位最高,不耐寒熱,喜潤惡燥,加之化痰散瘀之藥易耗傷陰津,故以沙參、麥冬、人參、五味子合用補氣養陰,并與肺癌多因虛致瘀、因虛治痰的病機相一致。生薏苡仁、冬瓜仁、桃仁合用清瀉肺熱化痰、化瘀排膿,具有痰瘀同治的功效;赤芍、川芎、當歸取四物湯之意,有活血補血之力,祛瘀而生新;另舌紅苔黃厚膩,有瘀斑、痰熱之象,以敗醬草解毒,活血,排肺中之癰膿;炙甘草調和諸藥,祛痰止咳。

6 小 結

中醫學認為肺為嬌臟,不耐寒熱,易受外邪侵襲,正氣虧虛,氣血運行無力而瘀;邪毒乘虛而襲,臟腑之氣損,脾失健運,肺失宣降,津液輸布異常,久聚而為痰;痰可隨一身之氣機行于周身,循行困阻于肺而致瘀;虛、痰、毒既各自成瘀,亦可“無虛不成瘤”“痰挾瘀血,遂成窠囊”“變從毒起,瘀從毒結”,互相兼夾,久成癌毒。故蔣教授在多年的臨證中以窠囊理論為指導、以活血化瘀為治法、以葦莖湯合生脈散加減為基礎方治療肺癌取得了較好效果,根據癥狀不同靈活加減,療效頗佳。

現代藥理學研究表明,方中的多種藥物成分具有抗肺癌作用。金蕎麥含有槲皮素、兒茶素、蘆丁等19種抗腫瘤黃酮類化合物及多種活性物質,具有抗腫瘤、抗炎、抗氧化等多重功效[13]。甘草黃酮為甘草中藥活性成分之一,可降低化學療法副作用,抑制人非小細胞肺癌細胞株NCI-H157、人肺腺癌細胞株A549的增殖,并誘導其凋亡[14]。桃仁中的桃仁蛋白、巖藻甾醇等具有較好的抗腫瘤作用,其中桃仁蛋白通過調節免疫系統誘導腫瘤細胞凋亡[15];巖藻甾醇可阻滯人肺腺癌細胞株A549細胞周期,并通過RAS蛋白/絲裂原活化蛋白激酶/細胞外信號調節激酶信號通路誘導細胞凋亡[16]。蜂房、蜈蚣具有抗腫瘤作用。蜂房對多種惡性腫瘤細胞均有生長抑制作用,能促進肺腺癌細胞株SPC-A-1凋亡[17];蜈蚣可通過調控調節環氧化酶-2分子,抑制人肺腺癌細胞株A549細胞增殖[18-19]。浙貝母中的浙貝母堿可多靶點地逆轉人肺腺癌細胞株A549細胞耐藥[20]。養陰清熱藥沙參中的沙參多糖提取物能使細胞周期停滯于S期和G2/M期,抑制人肺腺癌細胞株A549細胞的遷移、增殖,并誘導其凋亡,顯著降低其增殖時間[21-22]。麥冬中的皂苷類、黃酮類化合物可抑制磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/雷帕霉素靶蛋白信號通路進一步激活人肺腺癌細胞株A549細胞自噬[23];同時,麥冬中的皂苷類物質可通過增強機體的免疫反應達到抗腫瘤的目的[24]。

中醫藥對肺癌的認識歷史悠久,在預防并發癥和延緩耐藥方面效果較好,在疾病防治方面發揮了重要作用。近現代的臨床實踐充分驗證,痰、瘀在肺癌辨證分型中處于核心地位[25]。林明雄等[26]運用活血化瘀類藥物治療肺惡性腫瘤取得了一定療效。高靜東等[27]認為治療腫瘤時活血化瘀藥與化痰藥應同時使用。楊艷等[28]發現,中藥聯合化學療法治療痰瘀阻肺型肺癌具有較好的臨床療效,可明顯改善患者生活質量。羅璟等[29]發現化瘀散結方輔助化學療法治療痰瘀互結型非小細胞肺癌臨床療效確切,可有效改善中醫癥狀,降低腫瘤標志物水平,減少藥物不良反應,具有明顯的減毒增效作用。現代研究[30]證實,多種中藥復方可改善肺癌患者的臨床癥狀,提高生存質量,延長生存時間,但中醫藥作用于肺癌的機制尚未完全闡明。未來希望借助分子生物學、系統生物學等技術為中西醫結合治療肺癌的研究提供新思路和技術,開展更加廣泛的中醫藥臨床研究,進一步推動中醫藥現代化發展。