基于下病上治理論探析董氏整脊治療急性腰痛*

董 兵,王 培

(河南省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,河南 鄭州 450004)

急性腰痛多發(fā)生于猛提重物、身體突然扭轉(zhuǎn)時(shí),以腰部疼痛,且劇烈難忍,屈伸活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn),具有發(fā)病急、病程短、疼痛劇烈等特點(diǎn)[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2-4]顯示,急性腰痛患病率為18%,帶病生存率為85%,致殘率為11%～12%,是患者喪失勞動(dòng)力的首要原因。目前,臨床常見的治療手段有腕踝針、圓利針、蜂針、刺絡(luò)拔罐、推拿等,以及口服或外用止痛藥物,但存在一定局限性,不宜取材或可能刺激病灶而加劇臨床癥狀,使得患者不易接受[5-7]。急性腰痛常痛而拒按,腰背強(qiáng)直。結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),筆者發(fā)現(xiàn)在不觸碰患者腰部劇痛病灶的條件下運(yùn)用手法,從松解頸部肌肉入手,局部運(yùn)用點(diǎn)、按、捏、拿手法,并通過胸椎點(diǎn)按找到相應(yīng)壓痛點(diǎn),在壓痛點(diǎn)處施以毫針平刺,靜留針20 min,最后以胸椎扳法結(jié)尾,亦可達(dá)到緩解腰部疼痛的目的,且治療過程中產(chǎn)生的疼痛微小,患者接受度高[8]。本文結(jié)合下病上治理論探討、分析董氏整脊治療急性腰痛的認(rèn)識,為董氏整脊治療急性腰痛的臨床診療方案奠定基礎(chǔ)。

1 下病上治

下病上治理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《靈樞·終始》曰:“病在上者下取之;病在下者高取之,病在頭者取之足,病在足者取之腘。”《針灸大成》曰:“天為陽,地為陰,腰以上為天,腰以下為地。”人與天地相參,按照上下、表里、陰陽屬性的劃分,頭為諸陽之會,近天屬上、屬陽位;足接地屬下、屬陰位。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對上下的界限也有明確劃分,認(rèn)為“腰以上為陽,腰以下為陰”。

下病上治亦是中醫(yī)學(xué)經(jīng)穴發(fā)揮遠(yuǎn)治作用的重要體現(xiàn)。遠(yuǎn)治作用是通過所屬經(jīng)絡(luò)治療其遠(yuǎn)隔部位的臟腑、組織、器官病證的作用。十二經(jīng)脈中的經(jīng)穴,如五輸穴位于肘膝關(guān)節(jié)以下,遠(yuǎn)治作用最為突出。《針灸大成·四總穴歌》曰:“肚腹三里留,腰背委中求,頭項(xiàng)尋列缺,面口合谷收。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,經(jīng)絡(luò)具有溝通表里上下、通行氣血、濡養(yǎng)臟腑組織、調(diào)節(jié)機(jī)體功能的作用。人是以心為主宰,以五臟為中心,臟腑官竅通過經(jīng)絡(luò)溝通人體上下內(nèi)外而表里配屬,氣機(jī)升降之間相互影響的一個(gè)有機(jī)整體。在中醫(yī)學(xué)整體觀念的指導(dǎo)下,辨證論治、治病求本的治則構(gòu)成了上病下取、下病上取的理論根據(jù)。

中醫(yī)內(nèi)科學(xué)從下病上治理論出發(fā),認(rèn)為病在下而求諸上,凡是作用于人體上部或者引病上行者如臨床常用宣肺法、升提法均為上治之法。上下相應(yīng),升降相因,宣降肺氣以調(diào)節(jié)水液代謝,治療癃閉[9];補(bǔ)益中焦、扶正益氣,用升清之品升提中氣、暢達(dá)周身氣機(jī),如艾灸百會穴可治療中氣下陷所致的疾患,如脫肛、胃下垂,或助三焦氣化而通降小便、健脾升清治療泄瀉均是臨床下病上治理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐的有力佐證[10-12]。

下病上治理論指導(dǎo)的董氏整脊治療急性腰痛主要從經(jīng)絡(luò)所過、主治所及,筋結(jié)理論,現(xiàn)代解剖學(xué)3個(gè)方面進(jìn)行闡述。

1.1 經(jīng)絡(luò)所過,主治所及

《靈樞·經(jīng)脈》曰:“經(jīng)脈者,所以能決死生,處百病,調(diào)虛實(shí),不可不通。”認(rèn)為經(jīng)脈可用來決斷疾病的預(yù)后好壞,治療疾病,補(bǔ)虛瀉實(shí),其次也強(qiáng)調(diào)辨經(jīng)論治,即“寧失其穴,勿失其經(jīng)”。經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)也強(qiáng)調(diào)在人體某條經(jīng)絡(luò)線上發(fā)生的問題均可以通過疏通這條經(jīng)絡(luò)的穴位來解決。尤其痛證可辨經(jīng)論治,采取疏通經(jīng)脈以止痛之法,正所謂“通則不痛,痛則不通”[13]。《素問·脈要精微論篇》曰:“腰者,腎之;轉(zhuǎn)搖不能,腎將憊矣。”腰痛首要責(zé)之于腎臟。《針灸甲乙經(jīng)·五臟大小六腑應(yīng)候第五》曰:“腎小則安難傷;腎大則善病腰痛,不可以俯仰,易傷于邪;腎高則善病背膂痛,不可以俯仰,腎下則腰尻痛,不可俯仰,為狐疝;腎堅(jiān)則不病腰痛;腎脆則善病消癉易傷;腎端正則和利難傷;腎偏傾則善腰尻痛。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“足少陰之脈……貫脊屬腎絡(luò)膀胱……主腎所生病者……脊骨內(nèi)后廉痛……痿厥……”臟腑與軀干肢體之間通過經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系。《靈樞·經(jīng)水》曰:“經(jīng)脈十二者,外合于十二經(jīng)水,而內(nèi)屬于五臟六腑……足少陰外合于汝水,內(nèi)屬于腎。”急性腰痛為腎虛不能榮養(yǎng),針刺調(diào)節(jié)足少陰腎經(jīng)經(jīng)氣可改善經(jīng)脈的氣血運(yùn)行,補(bǔ)虛瀉實(shí),濡養(yǎng)腎臟,減輕腰痛,如針刺復(fù)溜、涌泉、然谷均可治療腰痛,是疏通經(jīng)脈以止痛之法。急性腰痛常表現(xiàn)為腰骶部脊正中或其兩側(cè)疼痛,刺痛或酸痛樣,可伴單或雙下肢疼痛[14]。《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂……是動(dòng)則病……脊痛腰似折……項(xiàng)背腰尻腘踹腳皆痛。”《說文解字》曰:“尻,尾,指身體盡處。”由此可見,現(xiàn)代急性腰痛特征與足太陽之脈循行證候一致。《素問·刺腰痛論篇》曰:“足太陽脈令人腰痛,引項(xiàng)脊尻背如重狀,刺其郄中,太陽正經(jīng)出血。春無見血。”王冰[15]云:“郄中,委中也。”委中穴,腘窩處,治療腰背痛是穴位通過經(jīng)脈循行發(fā)揮遠(yuǎn)治作用的體現(xiàn)。在《針灸大成·刺腰痛論》中,陽陵泉、足三里、蠡溝穴等穴均具有治療腰痛的作用。

綜上所述,古書記載多從下肢選穴,如委中、涌泉、復(fù)溜等,而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“經(jīng)絡(luò)所過,主治所及”。如《難經(jīng)》曰:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦……”《素問·骨空論篇》曰:“督脈為病,脊強(qiáng)反折。”《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……其直者,從巔入絡(luò)腦,還出別下項(xiàng),循肩髆內(nèi),挾脊抵腰中,入循膂,絡(luò)腎屬膀胱。”經(jīng)絡(luò)循行上,足太陽膀胱經(jīng)、督脈走行均經(jīng)下肢、腰背至頭,而急性腰痛患者常表現(xiàn)為“脊痛、腰似折、髀不可以曲”,與足太陽經(jīng)、督脈病證一致。足太陽膀胱經(jīng)、督脈從經(jīng)脈循行及病候方面均與腰痛有著密切聯(lián)系。因此,選取督脈、膀胱經(jīng)屬上部腧穴治療急性腰痛亦有其理論依據(jù)。

1.2 經(jīng)筋理論

經(jīng)筋系統(tǒng)與經(jīng)脈系統(tǒng)相對獨(dú)立。古書中對經(jīng)筋亦有記載,如《靈樞·經(jīng)筋》曰:“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收。”肝主筋,《靈樞·經(jīng)脈》曰:“厥陰者肝脈也;肝者筋之合也。”肝為經(jīng)筋病所,病因?yàn)楹疅崾б恕⑼饬p傷。經(jīng)筋病根據(jù)經(jīng)筋分布可涉及四肢百骸,《靈樞·經(jīng)筋》曰:“支踵跟痛,腘攣急,脊反折,項(xiàng)筋急,肩不舉,腋支缺盆中紐痛,不可左右搖……引膝外轉(zhuǎn)筋,膝不可屈伸,腘筋急,前引髀,后引尻……”在中醫(yī)學(xué)理論體系中,肝主筋,為風(fēng)臟,寒熱失宜或五志過急或勞逸過度均可使肝陽化風(fēng),肝風(fēng)內(nèi)動(dòng),以致筋脈失養(yǎng),痙攣抽搐。

經(jīng)筋病的治療重視以痛為輸。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·卷第五·人合》曰:“膜筋,十二經(jīng)筋及十二筋之外裹膜分肉者名膜筋也。”分肉,赤白相分,即筋肉界限分明之處。衛(wèi)氣通行于分肉之間,如《素問·痹論篇》曰:“故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹。”衛(wèi)氣通行于筋膜之間,所行之處與經(jīng)筋分部相符合,衛(wèi)氣行運(yùn)通暢即分肉理順,是以痛為輸?shù)纳砘A(chǔ)。分肉異常即衛(wèi)氣虛郁之處,如小腿腓腸肌痙攣常可選擇按壓承山穴進(jìn)行緩解。《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實(shí)下虛而不通者,此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通,視而瀉之,通而決之,是所謂解結(jié)者也。”有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)筋損傷引起的經(jīng)脈不通性疼痛是經(jīng)筋“橫絡(luò)”的卡壓導(dǎo)致的[16]。急性腰痛的疼痛范圍往往因病而異,外在的疼痛部位不一定就是病變之處[17-18],陸永輝等[19]也認(rèn)為腰痛久治不效的主要原因是只在病損肌肉周圍區(qū)域針刺而沒有刺中核心病損肌肉。僅在疼痛局部以痛為腧?qū)ふ医罱Y(jié)并解結(jié)治療經(jīng)筋病存在盲目性,且一定程度上背離了整體觀念。

董氏整脊療法治療急性腰痛常在患者胸椎9～12旁找到壓痛點(diǎn),而胸椎9旁壓痛點(diǎn)恰為肝俞穴附近,為臟腑氣血匯聚背部之處,針刺壓痛點(diǎn)并運(yùn)用胸椎斜扳法將錯(cuò)位胸椎復(fù)位后,患者的劇烈腰痛會減輕甚至消失。急性腰痛在突然扭轉(zhuǎn)或猛然間提重物時(shí)發(fā)生,表現(xiàn)為腰背不能俯仰,從其發(fā)病到臨床表現(xiàn)均是經(jīng)筋病的特點(diǎn),又肝主筋,且患者在肝俞穴附近可找到壓痛點(diǎn),患者經(jīng)整脊后臨床癥狀可得到緩解,故經(jīng)筋理論亦是董氏整脊治療急性腰痛的臨床依據(jù)。

1.3 解剖學(xué)

解剖學(xué)主要從胸腰筋膜與腰腿痛之間的聯(lián)系和胸椎與腰部神經(jīng)根起源兩點(diǎn)來分析。

胸腰筋膜起于胸部,止于骶骨,分布與大多患者所描述的腰背痛區(qū)域相似[20]。腰骶部骨筋膜室由胸腰筋膜淺層、中層與腰椎的棘突及橫突等結(jié)構(gòu)組成,其內(nèi)容納豎脊肌、橫突棘肌群,以及腰神經(jīng)后內(nèi)、外側(cè)支和血管,是引起腰痛的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一[21]。在脊柱的生物力學(xué)作用中,胸腰筋膜主要參與上、下半身的力量傳遞,將脊柱壓力最小化,穩(wěn)定脊柱[22]。在突然扭轉(zhuǎn)或劇烈活動(dòng)時(shí)胸腰筋膜易發(fā)生扭傷,導(dǎo)致腰部疼痛難忍,治療時(shí)應(yīng)重視對胸腰筋膜的處理。

筆者認(rèn)為,當(dāng)腰扭傷時(shí),不但腰椎局部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)由于筋肉牽拉發(fā)生紊亂,而且椎管內(nèi)的神經(jīng)也會因牽拉受到刺激而變得緊張甚至痙攣。傳統(tǒng)的治療思路是局部節(jié)段的減壓、消炎、鎮(zhèn)痛[23-24],以減輕病理狀態(tài)下L1～5的神經(jīng)根因腰椎局部關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)紊亂而受壓引起的疼痛、活動(dòng)受限等癥狀。但單純的局部處理療效慢,且病情亦反復(fù),因此還需要對上部(T10～12)的關(guān)節(jié)進(jìn)行整復(fù)。L1～5的神經(jīng)根來源于T10～12的脊髓,經(jīng)椎管內(nèi)穿行至L1～5穿出相應(yīng)椎體;S1～5及尾神經(jīng)來源于腰L1脊髓節(jié)段[25]。故在治療腰扭傷時(shí)應(yīng)對局部肌肉、筋膜及關(guān)節(jié)進(jìn)行松解和復(fù)位,針對胸椎相應(yīng)關(guān)節(jié)實(shí)施治療。

2 董氏整脊治療急性腰痛

董氏整脊治療急性腰痛注重四診合參,中西并用。問診以明確患者病史,辨輕重、緩急及疾病新久,進(jìn)行體格檢查,并與臨床其他疾病相鑒別。董氏整脊主要分為兩部分。(1)手法及針灸松解胸椎旁肌肉。先觸診脊柱旁開約1橫指處,確定胸椎壓痛點(diǎn)1～2對;再用手法進(jìn)行點(diǎn)按以疏經(jīng)理筋;最后選用0.25 mm × 0.25 mm一次性針灸針斜刺壓痛點(diǎn),靜留針20 min。(2)坐位胸椎斜扳法或臥位胸椎扳法。①坐位扳法:患者取坐位,雙手交叉抱頭。醫(yī)者站于患者身后,雙手從患者腋下穿過,握住患者雙肘,醫(yī)者用膝蓋頂住患者胸椎棘突壓痛點(diǎn),在患者放松后仰的狀態(tài)下醫(yī)者的雙手向后扳患者的雙肩,膝蓋向前頂患椎,令患者后仰、上提,動(dòng)作宜連貫有力,可聽到一聲或幾聲“咔嗒”響證明胸椎關(guān)節(jié)已被整復(fù)。②臥位胸椎扳法:患者取仰臥位,雙手環(huán)抱于胸前。醫(yī)者定位手將小臂放平置于床面,緊貼患者背部且與患者脊柱垂直,四指并攏屈曲,緊扣患椎棘突壓痛點(diǎn);另一手置于患者胸前,在患者呼吸之間,雙手向相反方向用“寸勁”,可聽到一聲或幾聲“咔嗒”響證明胸椎關(guān)節(jié)已被整復(fù)。整復(fù)胸椎之后,急性疼痛可明顯得到緩解,為鞏固療效可采用局部溻漬、艾灸、熱敷膏藥等,或配合口服藥物。

3 病案舉例

患者,男,46歲,2023年12月4日初診。主訴:腰臀部疼痛伴翻身困難2 d。現(xiàn)病史:2 d前患者搬重物后出現(xiàn)腰部劇烈疼痛,俯仰、翻身活動(dòng)受限,自行貼敷膏藥緩解不明顯,就診于當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院,行腰椎CT檢查后給予常規(guī)針灸、拔罐及輸液治療,癥狀略有緩解,但腰部活動(dòng)仍困難,自覺上述癥狀逐漸加重且行走困難,遂來就診。刻下癥見:腰部劇烈疼痛,呈刺痛樣,惡寒且得熱可舒;腰椎俯仰屈伸活動(dòng)受限,腰及骶骨局部肌肉僵硬、痙攣,偶有下肢放射性麻木;舌淡暗,苔薄,脈弦。2023年12月2日腰椎間盤CT提示L3～4、L4～5椎間盤膨出,L5～S1椎間盤突出。西醫(yī)診斷:腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷:腰痛,證屬氣滯血瘀。治宜疏經(jīng)通絡(luò)止痛,根據(jù)下病上取的思路,給予胸部夾脊穴針刺、胸椎旁穴位點(diǎn)按、坐位胸椎斜扳法。治療1次后患者即感腰臀部疼痛明顯緩解,仰臥挺腹試驗(yàn)(-)。每日1次,連續(xù)治療5 d,患者癥狀消失。

按 筆者認(rèn)為手法不僅具有近治療效,而且有遠(yuǎn)治的作用。董氏整脊治療急性腰痛最關(guān)鍵的思想是“解結(jié)”,“解結(jié)”的要點(diǎn)是不局限于疼痛的周圍區(qū)域。脊柱貫穿軀干,由26塊椎骨形成。當(dāng)某一椎體局部發(fā)生移位,病變周圍組織受到擠壓,便會產(chǎn)生相應(yīng)的疼痛,局部活動(dòng)受限。從整體上來看,移位的椎體病變,一節(jié)節(jié)波及開來,將病變向外傳導(dǎo),病變程度由病變中心向外側(cè)逐漸減弱,在某一節(jié)段消失,而這一節(jié)段便是“解結(jié)”所在。結(jié)合本案例患者在按診時(shí)提示:L4～5棘突旁3 cm明顯壓痛,T9～12旁開1 cm處壓痛明顯,進(jìn)一步問診發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前有久坐習(xí)慣,且常自覺胸悶。因患者多久坐伏案工作而戶外鍛煉較少,肌肉力量相較薄弱,所以患者患有慢性腰痛病史而急性發(fā)作,表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)的狀態(tài)。“解結(jié)”法是從遠(yuǎn)端入手,因人制宜,不刺激病變局部,防止加重病情的同時(shí)對胸椎進(jìn)行整復(fù),緩解了患者胸背部時(shí)常悶痛的癥狀。

4 小 結(jié)

急性腰痛患者常呈現(xiàn)被動(dòng)體位,腰椎活動(dòng)不能完成。該病的臨床表現(xiàn)與腰部肌肉痙攣及痙攣所導(dǎo)致的肌腱、韌帶等的撕裂有關(guān),疼痛有時(shí)可放射至臀部及下肢。臨床常結(jié)合患者的癥狀、體征、發(fā)病史、外傷史及影像學(xué)檢查,進(jìn)一步排除腫瘤、結(jié)核、骨折、腰椎滑脫等從而明確診斷。該病的治療關(guān)鍵在于盡快減輕患者的疼痛和恢復(fù)腰部的生理功能。西醫(yī)學(xué)治療多進(jìn)行止痛消炎,采用口服或靜脈滴注非甾體抗炎藥,或配合物理療法,以快速緩解疼痛。但大部分患者見效較慢且治療效果不顯著,部分患者甚至反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,急性腰痛多與急驟跌仆損傷后腰部氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)不疏有關(guān),治療應(yīng)以調(diào)暢氣血、疏經(jīng)通絡(luò)、緩急止痛為本,可采用針灸、拔罐、推拿等方式治療。但急性腰痛患者常因劇烈疼痛而抵觸醫(yī)者觸及患處,或刺激后患者自覺疼痛加重。因此,基于下病上治理論,通過查體找到癥結(jié)所在,“順藤摸瓜”如解鏈條般松解遠(yuǎn)端,從而達(dá)到緩解腰部肌肉緊張,改善腰痛的目的。