從圓運動角度探析變應性鼻炎季節性發病的辨治*

岳上賽,孫鳳平

(鄭州大學附屬兒童醫院,河南 鄭州 450053)

變應性鼻炎是一種發生于呼吸道的常見慢性炎癥性疾病,臨床以季節發作性噴嚏、清涕、鼻癢和鼻塞為主要表現[1],病情反復還可誘發哮喘、上氣道咳嗽綜合征、分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停、鼻前庭炎等疾病[2]。據統計,該病影響著全世界10%～20%的人口[3],已成為近年來亟待關注的全球性健康問題。目前西醫治療變應性鼻炎以藥物治療、免疫療法及手術治療為主[4],存在療程較長、易復發、價格昂貴、不良反應較多等缺點[5],且手術治療存在創傷性和難以根治性[6]。中醫學將變應性鼻炎歸屬于“鼻鼽”范疇,治療該病在提高有效率、降低復發率和治療成本、減輕藥物副作用等方面有一定優勢[7]。歷代不同醫家素有從肺氣不足、脾虛肝旺、膽氣郁熱、腎陽虧虛等方面論治該病的主張[8]。筆者在臨床觀察中發現,變應性鼻炎的發作具有明顯的時間節律,多于一年中的立春、立秋節氣發病,單用腎陽不足或肺經伏熱理論不能完全闡釋變應性鼻炎的發作休止現象。筆者受圓運動理論的啟發,總結該病的病機核心為中土虧虛、斡旋失司、濕邪內伏、樞轉不利。春季肝木左郁、陽氣奮發,當以厥陰論之;秋季肺金右逆、內郁外閉,當以寒飲論之。分時論治可使中焦得運,水飲得化,升降復序,陰陽歸位。現從圓運動角度探析變應性鼻炎季節性發病的辨治,闡述如下。

1 圓運動理論闡述

圓運動的古中醫學起源于河圖洛書,其本質為陰陽在宇宙環境及人體中升降浮沉運動的象數模型,后經黃元御、彭子怡等醫家不斷推演、取類及具化,其內涵不斷外延,大可涵蓋四季、五行、六氣、二十四節氣等天地之象,小可推及十二經絡、人體生理病理及臟腑氣化功能。黃元御提出的“一氣周流、土樞四象”理論化繁為簡,將宇宙萬物生化演變實質概括為中氣的升降浮沉,提出 “分而名之,則曰四象,合而言之,不過陰陽;分而言之,則曰陰陽,合而言之,不過中氣所變化耳”[9]。《四圣心源》將中氣描述為“陰陽升降之樞紐”,強調“陰陽互根,氣水循環。究其轉運之樞,全在中氣”,并勾勒出“樞軸運動,清氣左旋……濁氣右轉”的一氣周流圖,內容涵蓋宇宙大氣、五行及人體生理病理多個方面。

1.1 人體氣化之圓運動

彭子益以“天人合一”為構建原理,以河圖絡書、《黃帝內經》藏象學說及黃元御“一氣周流、土樞四象”理論為基礎,構建“中氣如軸,四維如輪,軸運輪轉”的人體氣化圓運動模型[10]。該理論以“左路木火升發,右路金水斂降,中土之氣斡旋”為主要結構,強調五臟以中土作樞、四象作輪,左路清陽上升,右路濁陰下降,升已而降,降極而升,形成循環不休、周流不息、如環無端的圓運動模式。中焦樞機得利,一身之氣升降有序,陰陽歸位,則百病不生。若中焦脾胃虛衰,則氣化失常,中軸轉樞不利,波及其他四臟,進而使全身升降乖戾、氣機紊亂,正所謂“中氣如軸,四維如輪,輪運軸行,軸運輪靈,軸則旋轉于內,輪則升降于外”[11]。

1.2 宇宙大氣之圓運動

《素問·寶命全形論篇》曰: “人以天地之氣生,四時之法成。”認為人生而仿天之理,并驗之于天[12]。論人身圓運動之功用,單言臟腑之肉質無根由矣,必基于大氣升降浮沉所生之五行勢力。周敦頤在《太極圖說》中云:“太極動而生陽……靜而生陰。”由靜而動則升,由動而靜則降,陰陽二氣升降交合,彼此相隨,周流不息,形成宇宙陰陽之圓運動[13]。圓運動是自然界萬物生滅循環的本源,陽氣的升降浮沉產生了春、夏、秋、冬四季,正所謂“四象即陰陽之升降,陰陽即中氣之浮沉,陽之半升為春,全升為夏,陰之半降為秋,全降為冬。”陽氣自春升發,至夏浮盛,秋而沉降,入冬封藏,形成四季順序變化,萬物生長化收藏的生命現象也隨二十四節氣的更迭實現榮枯更替。立春與立秋之時是自然界陰陽之氣升降變化的轉折時期。立春為升之起點,立秋乃降之伊始。一年中唯立春與立秋之時陰陽升降變化最大,人體臟腑氣機亦隨之升降。若本身中軸運轉無力,四維升降失常,難免在此陰陽轉折之際出現升降乖戾、氣機紊亂之癥,所謂“虛實寒熱之病,無非升者不升,降者不降”。

2 從圓運動理論認識變應性鼻炎的季節性發病特點

2.1 中土虧虛,斡旋失司

《臨證指南醫案》曰:“頭面諸竅皆清陽游行之所。”《醫學入門·卷四》云:“鼻乃清氣出入之道。”鼻腔必須維持局部氣血暢達、清陽之氣充塞,才能保持清空之性。清陽滋生于脾胃,宣發于心肺,其流暢依賴于中軸運轉得力;反之,軸不旋轉則輪不升降,運動不圓則百病叢生,如《四圣心源·勞傷解》所言:“中氣衰則升降窒……四維之病,悉因于中氣。”脾為中土之體,乃一身之氣的樞紐,本應順“一氣”自左路上行,化生陽氣充盈五官,使九竅通利空明。若素體稟賦不足,脾胃虛弱,或飲食失節、煙酒無度、嗜食肥甘厚味、貪涼飲冷損傷脾胃,氣血生源不足,中土之氣微弱,氣機斡旋失司,加之脾虛濕濁內生,清陽虛于下而濁陰逆于上,脾之陽氣獨嘯于下、上躍無果,則鼻失溫養,清陽不升,引起鼻塞、嗅覺失靈,甚則頭痛,如《素問·玉機真藏論篇》曰:“中央土以灌四傍……其不及,則令人九竅不通。”人之象即天地之象,頭顱在卦為乾、在象為天,天為清陽所居,濁陰濕氣上擾清竅,五官九竅被濕氣壅滯,濕邪彌漫清陽猶如陰云聚集天空,伏邪暗生,一旦遭遇邪風或陽氣鼓蕩便會雷霆暴作、大雨滂沱。由此可知,中土虧虛、斡旋失司既是變應性鼻炎的核心病機,又是人體氣機圓運動失常、病情進展的根本環節。

2.2 肝木左郁,陽氣奮發而為嚏

鼻之所處,肝經循之。《靈樞·經脈》曰:“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙,連目系,上出額。”若肝氣和達,氣機疏利,則鼻息以調,津液布達;若肝木不常,左升無力,則氣機不暢,鼻道壅滯。《臨證指南醫案》曰:“肝為風木之臟……其性剛,主動,主升……肺金清肅下降之令以平之,中宮敦阜之土氣以培之,則剛勁之質,得為柔和之體。”若中土虧虛,左升右降不及,導致肝氣郁滯及升發之意不遂,痰飲、水濕等病理產物阻滯于肝之通路,肝經所過之處遏郁不暢,導致竅道不通,甚至日久成瘀,正如《靈樞·憂恚無言》曰:“人之鼻洞涕出不收者,頏顙不開也。”肝為“將軍之官”,具有剛正不阿、沖和調達、平定諸亂之能。中土虧虛,左升無力,肝經郁而不伸,隨冬日潛藏之力日漸累積,風邪暗生而無力出于表,恰逢立春之時,宇宙大氣之陽始升,冬季潛藏之力驟減,“肝屬風木,性動而急,如將軍之勇”,遂隨春令之時陽氣暴漲,鼓蕩潛伏日久之濕邪于天空推之摩之,風雷暴作,大雨遂下,表現于人體為噴嚏勃發、涕淚俱出。故鼻炎而嚏者并非陽氣虛,實乃陽氣被濕邪積壓郁而難伸,隨春陽升發之際乘勢而為,陰陽碰撞導致,正如唐容川的《血證論》云:“發嚏為肝逆。”《醫學真傳》曰:“肺主皮毛,肝主肌腠,風邪徒襲皮毛,則皮毛之氣不通于肌腠,肌腠之氣,欲出于皮毛,滯而不和則嚏。又肝脈內虛,不能循脈而上,但留于頏顙、畜門間,則頻頻而嚏,醫不知之,以為肺病,豈知實肝病也。”一日之卯午酉子,一年之春夏秋冬也,一日之際可呈現出與一年相類似的陰陽節律變化。晨起寅、卯之時旺于肝,類似一年中的春季陽氣升發之時,故變應性鼻炎患者于晨起多噴嚏、流涕癥狀,較一天中其他時段明顯嚴重。

2.3 肺金右逆,內郁外閉而為涕

《素問·靈蘭秘典論篇》曰:“肺者,相傅之官,治節出焉。”相傅之官,言其位高;治節之能,謂其權重。外合皮毛主一身之表與天氣相通,內朝百脈主宣發肅降而通調水道。宣降得力則氣血充盈,皮毛堅固,外邪不可來犯;治節有度則呼吸調勻,水道通利。五臟各司其職,猶如一國之宰相,軍、民、農、商無不聽其調配,內政、外交無不由其協調。肺外合皮毛,開竅于鼻。鼻乃肺臟所主的人身之氣與外界氣機出入交換的重要通道。肺氣宣降有度則鼻竅通利,發揮司呼吸、主嗅覺、御邪毒、助發音的功能,正如《靈樞·脈度》曰:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣。”若本為脾虛濕困之人,中氣斡旋之力本弱,軸不旋轉,輪不升降,肺氣右降失司,津液輸布失常,在外不可行堅固皮毛之令,在內不可成通調水道之功,日積月累,毫厘千里,遂成痰飲積聚、氣血郁遏之勢。立夏之日陽氣旺盛,腠理疏松,或可同氣相求開放經絡、流通氣血而以陽克寒,鼻塞、流涕之癥不顯。立秋時節,陰氣始出,氣機始降,肺臟在外隨秋之肅殺而皮毛密閉,在內因中軸無力而右降不及,內不能降,外不能泄,蓄積莫容,則逆行于鼻竅,鼻竅狹窄行之不及,沖激為噴嚏。肺氣熏騰,淫蒸鼻竅,是以清涕流溢、鼻癢、鼻塞,正所謂“肺氣之郁,總由土濕而胃逆,胃逆則濁氣填塞,肺無降路故也”。

3 分時論治變應性鼻炎

3.1 春季以厥陰論之,用烏梅丸平調氣機和順接陰陽

夏季太陽照射至地面的熱經秋降冬沉、春升夏浮榮周不休,無往不復,遂成二十四節氣之春溫、夏熱、秋涼、冬寒。冬水閉藏,得立春時節春風鼓動,陽從地起,生意乃萌。此乃兩陰交盡、一陽初生之季,厥陰風木主氣。厥陰含陰盡陽生之意,為陰陽之樞。厥陰之病實為氣血、陰陽不相順接,虛實、寒熱錯雜而成。變應性鼻炎患者平素脾虛濕聚,中土斡旋無力,肝木左升不及,“己土濕陷,抑遏乙木發達之氣,生意不遂”,恰隨春陽升發之際陽氣暴漲,然仍因氣機斡旋失司欲動而不得動,僅能乘勢內擾、攻沖于頭面體竅之間,“動而不通,則成風”,風盛則癢,陽氣鼓蕩,加之水濕停聚,肺氣不降,表現為目鼻俱癢、涕淚噴嚏等。由此可見,立春時節之變應性鼻炎無論是從發病時間還是從陰陽往復、動蕩生風之病機核心論述,均符合“厥陰病”范疇,治宜平調氣機和順接陰陽。

筆者在長期臨床實踐中發現,以烏梅丸為基礎方加減治療立春時節變應性鼻炎藥證相符,療效穩定。烏梅丸出自《傷寒論》厥陰病篇,由烏梅、黃連、黃柏、細辛、桂枝、人參、當歸、蜀椒、干姜、附子組成。方中重用烏梅,取其酸性斂肝息風、斂肺下氣之效,《本草經解要》謂“烏梅氣平,秉天秋收之金氣,人手太陰肺經;味酸無毒,得地東方之木味,入足厥陰肝經。氣味俱降,陰也”。蜀椒、干姜、人參取大建中湯之意,溫中補虛,以復中氣斡旋之力,運軸以行輪。人參、當歸、附子溫榮益氣,起陽氣之陷,助將軍之用;黃連、黃柏分走上下,接參附之陽,祛積聚之濕。以上五藥組成當歸附子湯,治療陰陽表里之氣亂而相移之少陽厥陰兩感。諸藥相合,行榮衛之用,通表里之氣,使寒熱得和、陰陽得接,以復中州之斡旋,達升降之功能。立春時節發作之鼻炎,本為脾虛濕困,中氣斡旋無力;標為肝陽鼓蕩,肺氣右降不及。肺降則宗氣清肅而鼻通,肺逆則宗氣壅塞而鼻塞。“風木沖逆,則用桂枝,寒水沖逆,則用細辛,此治沖逆之良法也”,故加桂枝辛可宣通,溫可逐濕,《長沙藥解》言桂枝“入肝家而行血分,走經絡而達營郁,善解風邪,最調木氣,升清陽脫陷,降濁陰沖逆,利九竅之壅阻,入肝膽而散遏抑”;細辛降沖逆,祛寒濕,最清氣道,兼通水源。兩者合用,協助諸藥發揮通陽氣、化水濕、和陰陽、利鼻竅的功效。變應性鼻炎往往隨季節的陰陽更迭而時發時止、纏綿反復,此乃人體陰陽交爭、虛實寒熱夾雜之象,治療上攻嫌伐之太過,補嫌壅盛有余,溫散則助熱而上逆,清鎮則助寒而下陷,故給予烏梅丸寒熱互用固其虛實,苦辛并進調其升降,補瀉兼施,調燮陰陽,正如陳修元云:“味備酸甘焦苦,性兼調補助益,統厥陰體用而并治之,則土木無忤矣。”[14]

3.2 秋季以寒飲論之,用小青龍湯表里雙解和溫肺化飲

“肺為五臟之天,司治節之令,秉肅清之化,外輸精于皮毛,內通調乎四瀆”,外合皮毛,開竅于鼻,喜清虛而惡壅塞,其氣貴在流通宣降。皮毛開闔有度則氣血充盈,肺氣宣降有常則鼻道通利,正所謂“肺中清氣,氤氳如霧,霧氣飄灑,化為雨露,而輸膀胱,則痰涕不生,肺金不清,霧氣淤濁,不能化水,則凝郁于胸膈而痰生,熏蒸于鼻竅而涕化”。“秋金始治,肺將收殺”,立秋之后陽氣始下而陰氣始生,萬物肅殺,生機歸斂,表現在人體為皮毛閉塞、氣血凝滯。若素食膏粱厚味傷及脾胃,或本為脾虛濕困之人,中氣不能斡旋,氣機升降失調,軸不旋轉,輪不升降,左升右降不及,肺氣不能應秋之肅殺,當降而不降,加之體表皮毛閉塞、氣血凝滯,內不能降,外不能泄,濕濁壅滯氣機則見鼻塞、噴嚏,水濕泛濫鼻竅則見清涕連連,正如《內外傷辨惑論》云:“陽本虛弱,更以冬月助其今,故病者吾嚏,鼻流清涕,寒甚出濁涕,嚏不止。”《景岳全書·雜證·鼻證》曰:“凡早風寒而鼻塞者,以寒閉腠理,則經絡壅塞,而多鼽嚏。”故治療立秋時節之變應性鼻炎宜表里雙解,溫肺化飲。不疏表而途治其飲,則表邪難解;不化飲而專散表邪,則水飲不除。

小青龍湯出自《傷寒雜病論》,為主治外感表寒、內聚水飲的經典方劑,由麻黃、芍藥、干姜、炙甘草、桂枝、細辛、五味子、半夏組成。方中麻黃浮散輕飄,專走皮毛而瀉衛閉;桂枝通達條暢,專走經絡而瀉營郁。兩者合用,使竅開汗出,營衛達則宿病愈。甘草、干姜取甘草干姜湯之意,溫中土,制水寒,復其陽,運軸以行輪。水氣不除雖發表但汗不得出,故予半夏辛燥之品以散水飲之邪。細辛溫通,溫以散寒,通以運水,將半夏所化在里之水飲寒邪送至肌表以得麻黃、桂枝宣散。肺苦氣上逆,急食酸以收之,故用五味子、芍藥酸斂,與麻黃、桂枝同用無辛散過度之弊,抵耗氣傷正之虞。藥雖8味,但配伍嚴謹,散中有收,開中有合,中焦運則水從其道、軸運輪轉,玄府開則肺得肅降、鼻道通利。

4 小 結

變應性鼻炎具有纏綿難愈、春秋加重的發病特點。筆者基于古中醫學的圓運動思想,結合“天人合一”理論,對變應性鼻炎的季節發作性做出新的解釋,認為中土虧虛、斡旋失司、濕邪內伏、樞轉不利為該病病機核心。肝木左郁,肺金右逆。春季,變應性鼻炎因陽氣暴漲,陰陽碰撞,攻沖于頭面體竅而作;秋季,因內不能降,外不能泄,肺氣熏騰于鼻竅而發。春秋發病機制不同,方藥自當分時論治。方雖不同,但總不離運軸行輪、恢復人體圓運動之大法,著眼于運中焦、化水飲,則升降復序、陰陽歸位。