基于“腦玄府失調-血腦屏障受損”理論探討創傷后應激障礙的辨治思路

柏若雪,楊正寧,李 蘭,張 旭,陳 鈞

(1. 陜西中醫藥大學,陜西 咸陽 712046;2. 陜西省中醫醫院,陜西 西安 710003)

創傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是指患者在遭受突發災難性的事件后因個體無法承受而造成精神創傷,從而產生的延遲性、持續性的精神障礙。在現代醫學診療中常采用抗抑郁焦慮藥搭配治療,如文拉法辛、舍曲林、帕羅西汀等,但傳統抗抑郁藥物存在體位性低血壓、惡心嘔吐、心律失常等不良反應[1]。PTSD雖在中醫古籍中無具體病名描述,但該病在臨床上的癥狀體征都與中醫情志病有著緊密聯系,其臨床表現屬百合病、驚悸、臟躁、不寐、郁證等范疇[2]。現代醫家在運用中醫藥治療PTSD方面展開了廣泛研究,取得了滿意效果,體現了中醫辨證論治,個體化治療的優勢。將中醫藥用于PTSD的防治具有極高的臨床及科研價值,本文將從腦玄府失調-血腦屏障受損角度探討PTSD的治療。

1 腦玄府理論溯源

“玄府”一詞最早出自《黃帝內經》:“所謂玄府者,汗空也。”“上焦不通利……腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱。”此時僅狹義表達為腠理間的汗孔。后至金元時期,劉完素賦予廣義含義:“然玄府者,無物不有……乃氣出入升降之道路門戶也……有所閉塞,不能為用也。”指出玄府其形精微,遍布各處,善布氣血,貴開忌闔。腦為人體諸陽之會,精明之府,周身臟腑精微皆上注于腦,故腦之玄府最豐,控制一身氣血津液通達,因此腦玄府的功能失調成為了許多神志疾病的源頭。腦玄府作為中醫學的特有理論,為歷代醫家提供診療思路,且在臨證中以玄府理論治療各類腦病療效顯著[3],為基于腦玄府理論辨治PTSD奠定了基礎。

2 BBB功能損傷參與PTSD發生發展

PTSD患者常出現認知功能障礙,表現為創傷事件相關癥狀,以侵入性創傷事件回憶、持續性相關刺激回避、警覺性增強和心境負性改變為代表[4]。血腦屏障(blood-brain barrier,BBB)是維持腦內環境穩定和神經保護的重要代謝屏障,可動態雙向地調節中樞神經系統和循環血液之間的分子和細胞運輸[5]。BBB的功能紊亂可能先于精神類疾病,并與一系列由應激刺激相關的精神、行為有關[6],而造成BBB中黏附連接蛋白[5]、緊密連接蛋白[7]受損,使其通透性發生改變,從而促進神經炎癥、神經功能障礙、認知情感障礙等應激類神經癥狀的發生。另外PTSD進展中常出現的伴隨癥狀,如焦慮、抑郁[8-9]、睡眠障礙[10],經多方研究表明均與BBB的功能損傷密切聯系。

3 腦玄府與BBB的密切關系

大腦作為機體思維及活動的最高控制器官,需要豐富的氧氣及血液循環供給,腦玄府作為傳遞物質與意識最精微的結構單位,時刻承擔著調氣布血、運化神機、抗御外邪的樞紐作用。現代解剖學顯示,腦內的BBB呈多細胞緊密連接的血管結構,由微血管內皮細胞、支持周細胞和星形膠質細胞終末組成,是一種半透性生理屏障,主要調節從外周循環到中樞神經系統的分子及細胞運輸,并通過靜水壓力梯度限制水流入大腦,以此將中樞神經系統與外周血液循環分開[7],這些精微的組成部分可類比于腦玄府中的細小絡脈,動態聯系構成“運輸通路”中的“門戶”,既能防止有害物質進入大腦,又能輸送大腦所需營養,維持大腦內部環境。腦玄府與BBB形態結構、生理病理上高度相似,具有共性內涵,以此佐證了腦玄府理論的合理性。

4 腦玄府失調是PTSD的核心病機

4.1初期——正氣不足,腦玄府本虛 從中醫五情致勝角度看,PTSD主要責之于外界刺激之“驚”與自我感知之“恐”[11],驚從外來,而是否由驚、恐而致病則取決于感邪之人自身體質,百病生于氣[12],PTSD的發生主要責之氣機的變化。而《素問·經脈別論》指出:“勇者氣行則已,怯者著而成病。”素體強壯者,正氣不虛,感受外邪可自身調節,邪不可侵,正如《靈樞·百病始生》所云“風雨寒熱不得虛,邪不能獨傷人”。腦玄府功能正常依賴于先后天的氣血精津濡養。據統計,PTSD患病率以女性居多,且嚴重率較高,高發年齡在24～35歲,男性則在45～54歲[13]。一說因為女性會更多遭遇入室搶劫、性騷擾等特殊原因,但這些差異并不能解釋PTSD患病率的總體性別差異[14]。筆者認為當從生理角度討論,女性PTSD高發年齡段位于《素問·上古天真論》中“三七腎氣平均…五七陽明脈衰”之間,此階段屬于女子育齡期,生理發育于達到鼎盛期后轉衰,女子以肝為先天[15],肝藏血,血舍魂,肝血虛則五神之魂不入肝,神志難安[16];肝氣虛則疏泄失調,氣虛善恐,且此階段婦人多產,更易耗傷氣血津精。男子PTSD高發年齡段位于“五八,腎氣衰……七八,肝氣衰”的區間,男子以腎為本[17],腎藏精,精舍志,腎藏志為恐,若腎虛難以固攝,精氣虧耗,腦玄府無以滲灌腦髓,則感邪易恐懼氣怯。《備急千金要方》有言:“頭者,身之元首,人神之所法,氣血精明,三百六十五絡,皆上歸于頭。”若因正氣不足,氣血失和,腦玄府濡養乏源,頭部感邪則首當其沖,驚恐之邪阻于腦絡,神機運轉不利,遇外界刺激難以自我調節,臨床表現為PTSD初期癥狀:心悸怔忡、恐懼應激。

4.2中期——痰氣瘀結,腦玄府郁閉 PTSD主要為強烈的精神刺激人體無法調節所致,魏品康等[18]認為PTSD從中醫病機分析上與痰氣互結關系密切,外來之驚侵襲致五臟六腑運轉失常,心為五臟之大主,驚則氣亂,心無所依,心神失常,見驚惕惶惶,心悸不寧;肝為情志病之主臟,氣亂則肝氣條達失司,可見肝郁氣滯之象;肺主氣機宣發肅降,為水上之源,腎為先天之本,為主水之臟,脾為后天之本,主運化水濕,為生痰之源,三臟共同主導人體津液代謝的過程,傷肺影響氣機升降,津液布散失調;傷腎則氣化失權,難以固攝水濕;繼而影響脾陽不振,運化功能失調,水濕泛濫,釀而為痰,聚生痰濁之邪,結于腦絡,絡脈不利,腦玄府郁閉,氣血升降失司,血脈運行受阻,久而挾瘀共擾清竅,產生情志抑郁,胸悶心煩,不思飲食的表現,致PTSD的進一步發展。

4.3末期——疾病日久,腦玄府痿閉 “邪之所湊,其氣必虛”,若疾病遷延日久,焦慮郁結縈繞,正氣本虛,加之痰瘀絡阻未除,伏于腦玄府,日久由瘀致虛,耗氣傷津,可累及各個臟腑,若橫逆犯脾,阻礙氣血生化,陰血虧虛,則更傷心神,導致心脾兩虛,心虛膽怯甚至心神惑亂。《類證治裁》云:“怔忡傷心神,驚傷膽液,恐傷腎精,三者心膽肝腎病。”疾病日久,患者持續的驚恐會耗精損氣,傷及多臟腑,腦玄府營養更差,神機失用愈重,膽怯恐懼的情緒進一步加重。《景岳全書》云:“自古言郁者,但知解郁順氣,通作實邪論治,不無失也。”表明情志病后期由實轉虛,精微不充腦髓,腦神失用,無法統攝心神,常表現為災難場景重現、注意力難集中、善驚易恐、焦慮多思、心神不寧、情緒淡漠、睡臥不安等。

5 調養腦玄府是核心治則

5.1初期——扶正補玄 PTSD的易感人群常表現為氣血虧虛,玄府乏源,髓海不充的亞健康狀態,可補其先天之虛損,扶助正氣,濡養玄府,預防PTSD的發生。中醫認為,女子以肝為先天,故以養血補玄為主,方藥多以八珍湯加減,方中人參、白術、茯苓、熟地、當歸補氣養血合營,氣血足則神充,調控情志有余。男子以腎為根本,更注重益精補玄,可予金匱腎氣丸,方中附子、桂枝、肉桂通陽化氣、溫補腎陽,地黃、萸肉、山藥滋養腎陰,更有澤瀉、茯苓、丹皮寓瀉于補,滲濕散瘀,諸藥合用,腎精充盈,上益玄府。臨床研究證實對PTSD有較好的調節作用[19-20]。亦可使用“逆針灸法”疏經通絡,調暢玄府,達到《素問遺篇·刺法論》中“補神固根,精氣不散,神守不分”的目的,明代醫家汪機曾指出:“大抵用針迎而奪之,順而取之……不治已成,治未成,正此意也。”研究證實對初期亞健康人群施以“逆針灸”法能改善亞健康人群的緊張狀態[21]。此類高壓力、精神緊張的亞健康人群正為PTSD好發人群,在疾病初期補氣養血,扶助正氣,填精充髓,補養腦玄府,使神機運轉正常,恢復對抗外界刺激的能力。

5.2中期——祛邪清玄 中期腦玄府的開合通暢對于治療至關重要,故以祛邪清玄為法。治療可選用傷寒經方四逆散,作為透邪解郁的經典用方,其具有明顯的調節中樞神經系統的作用。現代醫學研究也均證明了其在PTSD治療中的有效性。故臨床中對于中期氣郁玄府的患者,可采用四逆散加減,方中柴胡清玄鼓邪外出,佐以枳實宣發郁結,輔以芍藥收斂防開玄過極,使氣液運行通暢,清玄解郁。氣郁日久,生濕生痰,血行澀滯,停滯成瘀,痰瘀氣滯互結于腦。治療此類氣血逆亂之象,臨床可用王清任《醫林改錯》中的癲狂夢醒湯做基礎方加減,原方主治“氣血凝滯腦氣,與臟腑氣不接”之癥,現代醫家臨證中發現對于痰瘀阻竅的不寐、抑郁、焦慮等神志病有較好療效[22]。該方用桃仁、赤芍配以柴胡、青皮、陳皮、香附理氣活血解郁、合大腹皮、木通、蘇子、半夏、桑皮、甘草降氣除痰,以暢氣機、消瘀血、除痰濕的三類藥共組一方,使瘀散痰化,玄府得清。若遇郁結難開,可更加風藥、蟲藥之品,風藥質輕力盛,是宣通解郁、開玄通竅的要藥,歷來在治療神志病上卓有成效[23]。風藥之川芎、天麻活性成分具有擴血管、神經保護、抗炎、抗氧化應激作用,通過增加中樞神經系統中單胺類神經遞質、腦源性神經生長因子、調節下丘腦-垂體-腎上腺軸來抑制焦慮、抑郁[24-25]。石菖蒲的活性成分既可鎮靜、抗驚厥,又能興奮、抗抑郁,具有極好的神經保護作用[26],是醒神益智、開玄通竅的良藥。《本草匯言》中記載羌活辛溫發散,有祛風行血、通絡止痛之功,且在腦部力強,以宣通腦絡,行血開玄。諸類風藥辛燥之性可兼化痰濕,靈活加減以增強氣液血行暢達。

5.3末期——安神養玄 末期因痰瘀氣滯膠結,耗傷精氣血津液,玄府失榮而痿閉,故當從虛論治,用藥不宜大劑量攻伐,需能祛邪更兼補益安神。臨床可予以安神定志湯與加味溫膽湯合方加減治療。《三因極一病證方論》中評價溫膽湯:“治心膽虛怯,觸事易驚,或夢寐不祥,或異象惑……或短氣悸乏,或復自汗……心虛煩悶,坐臥不安。”現代研究亦證實溫膽湯對PTSD治療效果與西藥功效相同且不良作用小[29]。《醫學心悟》:“有驚恐不安臥者,其人夢中驚跳怵惕是也,安神定志丸主之。”安神定志湯臨床多用于焦慮、失眠患者[30-31]。兩方合用,補重于攻,寓祛邪于扶正之中,方中人參、當歸、茯苓之品健脾益氣,養血調神,半夏、竹茹、陳皮、枳實降氣除煩,輔以龍齒、石菖蒲補心益膽寧神,茯神、遠志解郁安神、調理心境。諸藥并用,益氣養血,心膽神合,共奏安神養玄之效。若病情頑固,反復發作,可施以走竄之蟲藥,其屬血肉有情之品,祛邪更能補益,較草本藥材更善搜風剔絡,松解痼疾。現代研究指出全蝎提取物具有顯著地鎮靜、抗驚厥效果[27];僵蠶提取物可有效鎮靜催眠、營養保護神經、促進血管微循環[28]。方中加味,更增逐瘀安神之功,以此更能證實其治療PTSD的效果。

6 小 結

綜上所述,玄府理論是古代醫家對于人體微觀結構的探尋,其融匯臟腑、經絡及精氣血學說并發展為一個嶄新的理論,是中醫學在認識人體結構上的一個飛躍。近年來因重大災難性事件頻發,使得PTSD患病人數激增,而臨床仍缺乏最佳的治療藥物,患者對于尋求中醫治療的訴求日益增長,現代中醫學者已在PTSD的病因及治法上展開廣泛研究,如楊敏[32]認為該病總屬“本虛標實”,本虛主要責于先天髓海不足,再遭受病邪傳變五臟由虛致實為標。張先庚等[33]使用溫補腎陽的金匱腎氣丸治療PTSD小鼠具有較好療效,楊紹杰[34]提出心腎共治法防治PTSD,趙中亭等[35]采用疏肝調神針法治療PTSD效果優于鹽酸帕羅西汀。本文從腦微循環角度出發,結合中醫玄府理論,提出基于“腦玄府失調-血腦屏障受損”理論辨治PTSD,發病可分初中末三期,從各分期角度進行了中醫辨證治療的探索,選用扶正補玄、祛邪清玄、安神養玄的方法予以辨證施治,對于中末期病情頑固難愈者,治法兼氣盛力強之風藥,更易條達啟閉;兼扶正祛邪之蟲藥,通絡開竅,又不失補益之功,為條達腦玄府,治療PTSD之要藥,隨方靈活配伍使玄府得通,腦髓得養,神機得暢。對于PTSD的理論研究和臨床治療具有一定的指導意義,為PTSD患者在不同時期的治療提供新的思路與方法,以期改善患者臨床癥狀,提高生活質量。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。