國醫大師張志遠治療中風經驗

李 順 劉桂榮

(1 山東中醫藥大學中醫文獻與文化研究院,濟南,250355; 2 山東中醫藥大學中醫學院,濟南,250355)

中風與現代醫學的“腦卒中”類似,是臨床常見的腦血管疾病,主要表現有為半身不遂、肌膚不仁、口舌斜、言語不利,甚則突然昏仆、不省人事[1]。該病是我國成人死亡和致殘的首位病因,具有高發病率、高致殘率、高死亡率、高復發率和高經濟負擔五大特點[2]。隨著社會的不斷發展,中風的發病年齡呈現年輕化趨勢[3]。中風后患者常伴有語言謇澀、半身不遂、失憶等后遺癥,嚴重影響生命質量。因此,探尋治療中風的有效途徑和方法,改善患者的生命質量是亟待解決的重要問題。

國醫大師張志遠教授自幼習醫,在臨床、教學、科研等方面碩果累累,在學術界影響大,對中風的治療經驗豐富,提出玄府不通是病機關鍵,形成了獨到的處方用藥特色。

1 玄府不通是病機關鍵

《黃帝內經》將中風稱為“偏枯”“偏風”“風痱”“薄厥”。“中風”之名最早見于《金匱要略·中風歷節病脈證并治》,該書對中風的病因病機、臨床特征、診斷與治療等方面進行了較為深入的論述,并有“邪在于絡”“邪在于經”“邪入于腑”“邪入于臟”的分類。關于中風的病因,唐宋以前醫家多以“內虛邪中”立論,如《靈樞·刺節真邪》：“虛邪偏客于半身,其入深,內居營衛,營衛稍衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯。”[4]《諸病源候論》：“賊風偏枯,是體偏受風,風客于半身也。”[5]唐宋以后的醫家多從“內風”立論,如劉完素認為中風由“心火暴盛”所致,李杲主張“正氣自虛”,朱震亨則持“痰濕生熱”觀點。

張志遠教授承襲“內風”學說,認為中風的發生主要由“內風”導致,病因有內傷積損、情志所傷、氣虛邪中,病機關鍵在玄府閉塞,氣血不通。“玄府”一詞最早出自《素問·水熱穴論篇》：“所謂玄府者,汗孔也。”即“玄府”最早指“汗孔”。劉完素在《黃帝內經》“玄府”的基礎上,研究了人體氣血津液等精微物質在機體中運行的腠理和門戶,稱之為玄府,并提出“玄府”不僅專指“汗孔”,也不僅獨具于人的觀點,超越了《黃帝內經》所描述的玄府概念。葉桂吸收《黃帝內經》與前人的經驗,在玄府理論的基礎上構建了絡脈絡病理論,發展了絡病學說。玄府理論與絡病學說具有共通之處：從分布上看,二者均是人體中普遍存在的、遍布全身的微小結構;從功能上看,二者都為氣血津液運行的通道,都貴在“通”;在治療上,二者都需要從“通”論治。

張教授遙承河間之說與絡病學說,相較于更為宏觀的絡病學說,老師認為玄府學說更細微,而且玄府具有運轉神機這一絡脈所沒有的獨特功能,認為玄府是人體氣血津液等運行的通道系統,能直接灌注氣血于組織器官[6]。凡津液的輸布、精血的濡養、神機的轉運等各種人體生理活動的正常進行,都有賴于玄府的暢通[7]。因此,無論是臟腑器官,還是經絡、脈管,無處不有玄府。中風病位在腦,若腦之玄府閉塞不通,人體氣、血、津、液、神不可正常升降出入,則氣失宣通,血行瘀阻,脈管不濡,津液不布,神無所用而引發中風。反之,形成的氣滯、瘀血、痰濕等又可直接壅滯腦之玄府,導致玄府開闔通利失司,加重中風[8]。

針對本病,張教授主張根據病程長短進行分型：發病后2周內為急性期,此時表現為突然昏仆、神志不清、半身不遂、肌膚不仁者為邪入臟腑,若伴隨牙關緊閉、口噤不開、兩手握固、大小便閉者為邪入臟腑閉證,若出現口張目合、手撒、二便失禁、汗出不止表現者則為邪入臟腑脫證。發病后2周到6個月內為恢復期,此時又可根據患者臨床表現分為氣虛血瘀、風痰阻絡、痰熱腑實等證型,發病后6個月以上為后遺癥期,此時患者多為氣虛、血瘀證。

2 病證兼顧定治法

中風治療基本原則為“扶正祛邪,調整陰陽;搜剔經絡之痰,補氣活血化瘀”。

以“開通玄府,暢行氣血”為基本治法,中風發展的每個時期都應充分考慮具體情況。

當處于急性期,治療重點應在開通玄府、暢行氣血。當出現目盲、口開、合眼、撒手、遺尿、昏睡時,應按陽氣虛衰處理,投大劑人參、附子,佐以養陰藥物,能回陽救逆,挽救生命;當出現雙手握拳、牙關緊閉、面紅氣粗、昏睡有鼾聲、痰涎上涌、便秘尿赤、舌紅苔黃、脈弦而滑或如革、牢時,首先要豁痰開竅,用半夏、橘紅各30 g,大黃3 g,分5次鼻飼或口服,等到痰降可進湯藥時,服用安宮牛黃丸或至寶丹,待病情穩定后對癥用藥。

當疾病發展到后遺癥期,此時患者元氣虧損,正氣未復,邪氣存留,血脈不暢,因而多用補益藥物扶正祛邪,配以開通玄府藥物幫助恢復正氣,防止中風復發。

3 創制中風特色方

3.1 師法先賢,推陳出新

3.1.1 三化湯 原方僅大黃、枳殼、厚樸、羌活四味藥物,張教授在此基礎上加入川芎、黃芪,計大黃3～9 g、枳殼9 g、厚樸9 g、羌活9～20 g、川芎15～20 g、黃芪60～150 g,水煎分3次服,每日1劑。該方適用于中風急性期、中風恢復期證屬痰熱腑實的患者以及中風后遺癥期的半身不遂、語言障礙患者。劉完素首創通腑法治中風的先河,強調“瀉其脾胃土之本”,認為大黃等大寒藥物可通過瀉下開通玄府,而三化湯就是開通玄府的代表方。由于目的在于開通玄府而不在于排出燥屎,故張教授運用此方時不拘于大便是否通暢。方中大黃、枳殼、厚樸可組成小承氣湯,可攻下通腑、降泄痰濁、調暢氣機,羌活、川芎為風藥,可達升舉清氣,疏通經脈,開竅散邪,配以小承氣湯,則升降相因,氣機暢達。黃芪補氣以補中,防止瀉下過度耗傷正氣。三化湯中大黃、厚樸化滯,枳殼化痰,羌活化風,三化合于一方,通腑開玄,適用于中風的各階段。

3.1.2 救瘓湯 針對中風恢復期的氣虛血瘀證患者,張教授創制了救瘓湯。該方利用活血化瘀、通利絡脈之法,實現中風后恢復正常生活的目標。救瘓湯由補陽還五湯化裁而來,補陽還五湯出自王清任《醫林改錯》,原方為生黃芪120 g、歸尾6 g、赤芍5 g、地龍3 g、川芎3 g、桃仁3 g、紅花3 g[9]。醫半身不遂,口眼斜,語言謇澀,口角流涎,大便干燥,小便頻數,遺尿不盡,具有補氣活血,祛瘀通絡的作用。在此方基礎上,張教授仿其方義,配伍以下藥物：當歸10 g、川芎10 g、紅花10 g、桃仁10 g、蘇木10 g、牛膝10 g、香附10 g、赤芍10 g、澤蘭10 g、丹參10 g、牡丹皮10 g,每日1劑,水煎分2次服,專醫腦血管意外發生的半身不遂。該方以開通玄府為目的,能夠疏通血行、濡養髓海,改善腦部供血。當偏癱現象得到糾正,所有癥狀便會消除,逐步恢復健康。本方特色是以活血祛瘀為主,去掉了補陽還五湯中的大量黃芪,重點保留了風藥川芎用以開通玄府,加入蘇木、牡丹皮等活血藥,糾正了以往醫家治療中風僅從補氣入手的觀點,拓展治療思路,將補氣演變為治血。該方在張教授的臨床診療中收效顯著,此經驗表明,黃芪降血壓、開玄府效果良好,但活血作用較弱,因而療效欠缺,建議治療時拓寬思路,黃芪并非唯一選擇。

3.2 融會新知,自創效方 黃芪愈風湯。中風后易出現口眼斜,雖同屬于面部神經疾病,但張教授認為這和外感風寒導致的口眼斜病因不同,故反對使用牽正散,主張使用新方黃芪愈風湯,基本藥物有黃芪60 g、防風30 g、川芎20 g,水煎分2次服。針對中風恢復期證屬風痰阻絡的患者,張教授在原方基礎上再加橘紅50 g,竹瀝10 mL。張教授經驗提示此方配合外治效果更佳：取薄荷100 g,以水煮之,將毛巾泡入,擰干,趁熱敷在患側臉上,冷后再放藥中繼用不停,七日即可收效。此方兼顧補氣活血、熄風祛痰二效。重用黃芪為君藥,強調養胃固表,溫補脾肺;橘紅為利氣祛痰要藥,《藥品化義》：“橘紅,辛能橫行散結,苦能直行下降,為利氣要藥。蓋治痰須理氣,氣利痰自愈,故用入肺脾,主一切痰病,功居諸痰藥之上。”[10]本方中橘紅配以竹瀝祛痰之力倍增,竹瀝可通達上下孔竅而祛痰,二者共同為臣藥;防風為佐藥,其為風藥可行經絡,通關節,舒筋脈,通利五臟六腑,李杲曾言“黃芪得防風其功愈大”,故可在補益中兼顧通絡,補益之力更強;川芎為使,辛溫升散,與防風同為風藥可行氣止痛,引藥物至巔頂發揮作用,外用薄荷,清利頭目,內透筋骨,外達肌膚[11],其中所含的薄荷醇能刺激皮膚產生涼感,透皮直達病所[12],助益血行暢通,具有開通玄府的作用。全方配伍將治療重點放在益氣活血與祛痰,扶正與逐邪兼顧,配以外治法,驅散外邪,豁痰通經,可收良效。

4 用藥特點及常用藥對

4.1 用藥特點

4.1.1 以風藥治風活血 風藥大多味辛而性輕揚,具有載藥上行的作用。張教授認為“高巔之上,唯風可到”,故以風藥作為中風后的基本藥物,開通腦部玄府,從而達到宣發郁結、調暢氣機的效果。風藥味辛,其性能散能行、能動能發。走竄之力是藥效發揮的基礎,這與玄府系統貴通善動、灌注氣血的功能相適應。根據張教授的經驗,無論虛實,風藥皆可用于玄府閉塞所致各種疾病的臨床治療。另外,風藥有助于推動血液循行,在平息內風方面起著不可忽視的作用。因此,在治療各類中風及后遺癥時,運用防風、羌活、川芎等風藥,能收到“血行風自滅”的特殊功效。

4.1.2 以蟲藥祛瘀通絡 唐宗海在《本草問答》中說：“動物之攻尤甚于植物,以其動之性本能行,而又具攻性,則較之植物本不能行者,其攻更有力也。”[13]蟲類藥物為“血肉有情之品”,在通絡、化瘀、鎮痙、止痛等方面效果甚佳。此外,蟲藥具有搜風剔絡之性,因而蟲藥亦屬風藥。相對于草木之品,蟲類藥物開通玄府、益氣養血、填精充髓、補養肌肉之力更強。吳塘《溫病條辨》：“以食血之蟲,飛者走絡中氣分,走者走絡中血分,可謂無微不入,無堅不破。”[14]可見蟲類藥物善走竄來開通玄府、通行氣血,因而在治療中風導致的半身不遂時,張老師主張多用蟲類藥物,重視蟲類藥物的通利經絡作用,攻堅破積,瘀去而正不傷。其中地龍、蟲、水蛭效果較好。《日華子本草》言地龍可以“治中風并癇疾”[15],《滇南本草》言地龍可“祛風”[16],發揮平肝熄風之效,且地龍性寒,取地龍走竄之性而不燥熱,防止因火熱再度生風動血傷及腦髓;土鱉蟲活血散瘀力強,可達祛瘀生新之效;《醫學衷中參西錄》中記載水蛭“破瘀血而不傷新血”“凡破血之藥,多傷氣分,惟水蛭味咸專入血分,于氣分絲毫無損,而瘀血默消于無形”[17],因此水蛭既能增強破血除瘀之力,又能防止耗傷正氣[18]。

4.2 常用藥對

4.2.1 黃芪—山楂 《景岳全書·本草正》記載黃芪“可補元陽,充腠理,治勞傷,長肌肉”[19];《醫學衷中參西錄》中言“黃芪之性,善治肢體痿廢”[17]。黃芪最善補氣升陽,可行氣散滯,補而不澀。根據張教授的臨床經驗,黃芪用量在120 g以上時可充分發揮其行氣活血之功,為治療中風后半身不遂之良藥,對改善腦供血不足能夠發揮理想的治療效果。山楂性味辛酸溫。《本草蒙筌》：“山楂,味甘辛,行結氣。”[20]《本草綱目》云：“山楂可消滯血痛脹,化血塊氣塊,活血。”[21]《醫學衷中參西錄》中載：“山楂,化瘀血而不傷新血,開郁氣而不傷正氣,其性尤和平也。”[17]現代藥理研究表明,山楂較強的抗凝血功能是山楂發揮活血化瘀作用的基礎[22],其所含的原花青素可舒張外周血管以降低血壓[23],所含的黃酮類、三萜類物質可以降低膽固醇、調節血脂[24]。因而張教授常用山楂調理中風、動脈硬化等心腦血管疾患。若正氣虛衰,氣化無力,必然導致玄府因虛而閉,此時應給予補益藥物,并佐以辛溫之品,以助玄府開通。黃芪補虛、山楂辛溫發散,二藥相伍,用補虛開玄之法,達宣發玄府、活血通絡、逐瘀開塞、降壓降脂之效。此外,黃芪歸脾經,大劑量黃芪可大補脾氣。針對中風恢復期證屬風痰阻絡、痰熱腑實證型患者,張教授臨床使用120 g以上黃芪,大補脾氣,幫助加強脾運化痰濕,促進水谷精微滋養臟腑;山楂健胃消食,幫助消除胃中積滯食物,二者相配,補瀉兼施,促進陰陽平衡,幫助恢復健康。

4.2.2 丹參—牡丹皮 丹參苦寒,最早見于《神農本草經》。臨床常借其活血通絡之力,達祛瘀生新、宣發玄府之效。牡丹皮味辛,氣清芳香,既能入血分化瘀滯,又可清透陰分伏火[25]。二者皆可活血、通絡、散瘀,習稱雙丹。二藥在中風治療中可發揮主導作用,取涼血開玄之法,以寒藥清血熱,以辛藥散其結。在張教授的臨床處方中,一般是丹參20～40 g、牡丹皮10～20 g,可清熱通絡,促進血液運行,防治瘀血效果較好。如此可開通玄府、暢通氣血,避免血液停聚成瘀,防止中風再發。

4.2.3 半夏—橘紅 半夏、橘紅,一降逆,一利氣,抑制逆氣上沖,開上啟下。與常見的半夏橘皮配伍相比,橘紅溫燥之力更甚,長于化痰、止嘔;且《藥品化義》記載“橘紅,辛能橫行散結,苦能直行下降,為利氣要藥”[10]。半夏燥濕化痰,降逆止嘔,且《藥品化義》亦言“嘔家必用半夏”[10]。二味相配,宗祛痰開玄之意,防止痰濁阻塞玄府。半夏祛痰,配以橘紅辛溫疏散,可使玄府氣液流通,燥脾醒胃,理氣祛痰。張教授臨證經驗提示,凡遇中風后急性嘔吐,胃內逆氣上沖,藥物難下時,用姜半夏15 g、橘紅30 g、大黃2 g,水煎,一匙一匙滴服,至不嘔吐為止,十分有效。

5 醫案舉隅

某,男,55歲,2007年6月初診。主訴：頭腦不清3周余。患者3周前無明顯誘因驟然昏仆于當地醫院就診,經頭顱CT診斷為腦梗死,治療后病情緩解出院。刻下癥見頭腦不清,說話遲鈍、眼呆,牙關緊閉,大小便閉,左側手足活動失靈,尚未偏癱。氣短,乏力,納差。舌暗苔薄,有瘀斑瘀點。既往史：高血壓、高血脂、血黏度高。西醫診斷：腦梗死、半身不遂,中醫診斷：中風(氣虛血瘀證)。治宜宣通玄府,益氣活血。張教授給予黃芪60 g、當歸12 g、川芎12 g、赤芍10 g、地龍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、山楂60 g、大黃2 g,每日1劑,水煎分4次服。

2007年7月二診,患者病況好轉,飲食增加,語言、肢體活動、精神狀態逐漸恢復。藥量減半,繼續服藥。

翌年三診,患者生活能夠自理,血壓、血脂降至正常范圍,基本恢復健康。

按：本案患者屬中風恢復期邪入臟腑閉證。張教授方中黃芪、山楂用量最重為60 g。黃芪可補患者陽氣之不足,山楂酸甘化陰,既行氣散瘀,又化濁降脂,二者相伍,突出其補氣、活血、化瘀之效。川芎可行氣通絡、通竅開閉,祛風散寒,《神農本草經》云川芎“主中風入腦頭痛,寒痹,筋攣緩急”[26],故川芎可通達人之上下,善行于細微之間,因而可以開通玄府[27]。地龍為蟲藥,性寒善下行,既可清熱平肝,又可祛瘀生新,使氣血流暢。桃仁、紅花二藥相須為用,一散一收,活血祛瘀功力大增。全方配伍,氣旺血活,全身氣血得到濡養,病情得以緩解。

6 結語

中風往往病情危重,預后不良,急需有效治療方法。張志遠教授對中風的臨床診治從開通玄府入手,將開通玄府、暢行氣血的治療大法貫穿遣方用藥的全程,主張分期、分證型論治,常用三化湯、救瘓湯、黃芪愈風湯,重視黃芪、山楂,丹參、牡丹皮以及半夏、橘紅的配伍使用,為中風的臨床治療開創了一條新道路、提供了新的立足點。

利益沖突聲明：無。