龍江韓氏婦科對“肝腎同源”理論的傳承應用

常 惠 張婉玉 馬呈呈 王 煥 付 新 吳效科 韓延華

(1 黑龍江中醫藥大學,哈爾濱,150040; 2 黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院,哈爾濱,150040)

龍江韓氏婦科流派傳承至今已有180余年,積累了大量臨床經驗,創立了獨特的臨證理論。龍江韓氏婦科在學術上汲取歷代醫家經驗,結合百年臨證體會,歷經數代總結和思考,提出的理論對后世影響頗深?！案文I同源”是五臟理論重要組成部分,肝腎在生理上相互依存,同處下焦,肝屬木,腎屬水,水生木,腎為肝之母,肝為腎之子;肝主藏血,腎主藏精,精血同源,互生互化;腎水滋肝陰,肝陰養腎水,肝腎同寄相火[1]。在病理上相互影響,腎精不足,腎陰虧虛,水不涵木,母病及子,可致肝失所養,肝血虧虛。在“肝腎同源”理論指導下,龍江韓氏婦科奠基人韓百靈教授創新性地提出“肝腎學說”,認為中醫學組方遣藥應當有理論基礎,做到方隨法立,藥依證選,并創立了百靈育陰湯等代表性方劑,臨床療效顯著[2]。其子韓延華教授,在傳承“肝腎學說”理論基礎上,精研中醫婦科理論,結合數十年臨證體會,提出“肝主沖任”的理論,在治療婦科疾病過程中以肝為核心,再辨虛辨瘀,創立補腎活血調沖方等經驗方[3],指導并應用于臨床。龍江韓氏婦科對“肝腎同源”理論進行了新的闡釋和運用。本文論述了“肝腎同源”理論的在龍江韓氏婦科流派的發展和應用,為婦科疾病臨床治療提供借鑒。

1 “肝腎同源”理論形成

“肝腎同源”首見于《易經》,作為醫學概念則源自《黃帝內經》,發展于漢唐宋元時期,至明代時形成較完整的理論體系,清代得到進一步的完善[4]。《素問》曰：“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝?！盵5]腎藏精,精濡養骨髓,乃生肝木;肝藏血,精生血,血可化精,精血相互轉化,即精血同源。

漢、唐、宋、元醫家在前人基礎上,對“肝腎同源”理論進一步闡發與總結。《備急千金藥方》曰：“病先發于肝者,頭目眩,脅痛支滿……三日至腎,少腹腰脊痛,脛酸?！盵6]認識到了“肝病及腎”的疾病傳變規律。金元四大家之一李杲首次提出肝腎同治理論,所著《內外傷辨惑論·卷中》云：“腎主骨,為寒;肝主筋,為風。自古肝腎之病同一治,以其遞相維持也。”[4]

明代李中梓《醫宗必讀·乙癸同源論》曰：“乙癸同源,腎肝同治……蓋火分君相……相火有二,乃腎與肝……愈知乙癸同源之義矣。”闡述了“乙癸同源”和“腎肝同治”理論指導的治則[7]。腎所藏之精會聚為髓,化生為肝所藏之血,精血互相化生,故為“乙癸同源”,“益腎水即所以補肝血”“瀉肝氣即所以驅腎邪”的肝腎同治理論至今仍對臨床實踐具有指導意義。

現代臨床試驗興起,結合現代醫學研究,當代醫家對“肝腎同源”有了更深層次認識,認為“肝、腎與下丘腦-垂體-鈀腺(腎上腺、甲狀腺、性腺)軸”[8-10]“神經-內分泌-免疫網絡軸”[11]聯系密切,甚至有醫家認為“肝腎同源于下丘腦-垂體-肝軸”“肝腎同源于神經-內分泌-免疫網絡”[12]。亦有學者對肝腎同源理論提出新的詮釋,認為“肝腎同源”可能包括“肝腎同源于腦”[13],肝細胞因子可能是“乙癸同源”的物質基礎理論[14],該理論的提出是利用現代分子生物學技術解釋“肝腎同源”科學內涵的典范,豐富了“肝腎同源”學說。

2 龍江韓氏婦科對“肝腎同源”理論的傳承研究

2.1 “肝腎同源”理論內涵 “肝腎同源”是五臟學說的重要組成部分,兩臟經絡與經氣相通相連,生理病理密切相關[15]。腎者,肝之母;肝者,腎之子。腎肝同病,乙癸同源?！案文I同源”理論具有深厚的理論基礎。1)精血同源：肝血化生有賴于腎精氣之氣化;腎精氣充盛,亦有賴于肝血之滋養。《讀醫隨筆·氣血精神論》曰：“精者,血之精微所成?！盵16]2)經絡相通：肝腎兩臟通過正經直接貫通?！鹅`樞·經脈》曰：“腎足少陰之脈……貫脊屬腎,絡膀胱。其直者,從腎上貫肝、膈。”[17]經氣歸腎則生精,入肝則化血,精與血互化,經脈疏布全身,滋養灌溉臟腑[15]。3)共司相火：《格致余論》“主閉藏者腎也,司疏泄者肝也,二臟皆有相火……”說明肝腎共司相火?！耙娪谔煺叱鲇邶埨?則木之氣……具于人者寄于肝腎二部”?！夺t貫》指出肝腎為相火的發源地,“相火者,寄于肝腎之間,此乃水中之火”[18]。4)藏泄互用：肝疏泄,腎閉藏,藏與泄相互制約,相輔相成,調節女子生殖生理[19]。5)互制互用：肝腎陰陽之間相互滋養、相互制約維系了肝腎之間的協調平衡,肝腎之陰不足,而致肝陽過亢,可表現為易怒、暴躁等[20]。

2.2 “肝腎學說” 基于“肝腎同源”的理論,韓百靈教授在20世紀80年代初期,結合女性生理病理特點首次提出婦人以肝腎為本,以精血為用。韓百靈教授認為腎乃先天,肝為其子,肝腎母子相系、精血互生、經絡相交并同隸屬于奇經,生理相因,病理相連,肝腎在婦女生理、病理方面有著特殊地位和重要作用,創新性提出“肝腎學說”。韓百靈教授結合現代醫學指出腎氣與女性生殖軸存在對應關系,腎不足,則天癸-沖任-胞宮生殖軸失調,與現代醫學下丘腦-垂體-卵巢軸內分泌調節功能紊亂相對應,“天癸”是下丘腦和垂體所分泌的激素類物質,“沖任”作用類似女性卵巢及其所產生的卵細胞和性激素的作用[21]。

在生理上,肝腎精血充盛是維持女性生殖發育功能正常的物質基礎。女子以肝為先天,肝所藏之血,一部分營養全身,其余部分注于血海,故有肝司血海之說,血海充足,女子沖任得以充養,經、帶、胎、產功能才能正常維持[22]。腎精源于先天,稟受于父母,是促進人體生長發育的源泉,正如《素問·上古天真論篇》云：“女子七歲,腎氣盛,齒更發長;二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也?！笨梢娔I氣充盛,天癸蓄極滿而自泌,下注沖任,才能使沖任通盛,經孕胎產方可正常[23]。在功能上,肝之疏泄功能和腎之封藏功能之間存在著相互制約、相互為用的關系,肝氣疏泄有節方可促腎氣開合有度,腎氣封藏有律,亦可又防肝氣疏泄太過。且腎與肝為母子之臟,腎中精氣賴于肝血滋養,若肝血不足,則會影響腎中精氣充養,二者相輔而相成,才能維持女子月經的正常來潮,胎兒的正常發育[24]。

百靈調肝湯是“肝腎學說”理論指導的代表方。韓百靈教授認為,女性經、孕、產、乳正常運行,有賴于肝腎疏泄封藏有度[23]。如肝腎精血虧虛,胞脈失養,沖任失調,則產生各種婦科疾病,基于此創立百靈育陰湯。方中熟地黃主入腎經,山茱萸主入肝經,山藥入肝脾腎經,三藥合用重在滋肝腎、補氣血;續斷、桑寄生、杜仲、懷牛膝補肝腎、強筋骨;阿膠、龜甲、牡蠣、海螵蛸血肉有情之品,具有滋補肝腎、填精益血功效;白芍養血柔肝[25]。現代藥理研究表明,熟地黃具有防止骨丟失、免疫調節等作用[26-27],山茱萸提取物及其活性成分具有抗氧化、抗凋亡、抗炎、抗糖尿病、抗骨質疏松、免疫調節、神經保護和心血管保護等多種藥理作用[28],杜仲提取物的主要活性成分槲皮素具有促成骨分化、改善骨質疏松作用[29]。百靈育陰湯充分體現了韓百靈教授“肝腎學說”的學術思想,注重肝腎精血在女子生理病理中的作用。該方治療肝腎不足,沖任失調引起的各種婦科疾病具有顯著療效。韓延華教授基于該理論,認為早發性卵巢功能不全主要在于肝腎失調,精血匱乏,利用滋水涵木法治療,以滋補肝腎、調理沖任為主,臨床療效確切[30]。

2.3 “肝主沖任” 韓延華教授以“沖任學說”為理論基礎,認為婦科雜病多發生于月經來潮后至絕經前,但凡婦科為病,皆必損傷沖任,加之這一時期女性特殊生理及性格特點,必與肝藏血和疏泄功能密切相關。發病以肝為核心,兼見或虛、或瘀的特點,治療以疏肝為主,輔以解郁、益腎、活血、健脾四法,臨床療效顯著?；诖?龍江韓氏婦科代表性傳承人韓延華教授首次提出“肝主沖任”學說。沖任學說是中醫學基礎理論之一,早在《黃帝內經》中就有沖任二脈與肝經循行的論述。足厥陰肝經巡陰器而行,與沖任二脈交匯于腹部,經脈相通,沖為血海,肝為血之所附,隸于陽明[31];肝經巡行下腹恥骨聯合上方,為陰器所在部位,在此處與任脈交匯。《醫經精義》指出：“沖任本屬肝經,其標至胃,其根在腎也?！盵32]巢元方認為婦人經血、帶下、受孕、分娩、哺乳等生理功能,均歸“沖任所統”;張介賓提出“月經之本,所重在沖任”。在病理上,《黃帝內經》云：“任脈為病,女子帶下瘕聚;沖脈為病,逆氣里急?！盵33]《婦人大全良方》言：“婦人病有三十六種,皆由沖任勞損而致”。[34]通過古代醫家對沖任二脈的認識可知,沖任失調是導致各種婦科疾病的核心基礎。

肝主藏血,血運行有賴于沖任帶三脈之所載。血海胞中是血之轉輸、歸宿之所。肝司血海,沖、任、帶三脈又歸屬于肝,故補血以補肝為先[35]。《血證論》曰：“血……內藏于肝,寄居血海,由沖任帶三脈,行達周身,以溫養肢體。”[36]肝主疏泄,調暢氣機,維持全身氣血正常運行。婦女一生以血為重,是因行經耗血,經后養血,妊娠血聚養胎,分娩后出血等,諸多生理活動無一不涉及血?！皼_為血海”,人體一部分血液蓄積于沖脈,以保證十二經氣血正常運行,與女性生理功能休戚相關。肝主疏泄可調節沖任二脈的生理活動,肝的疏泄功能正常,足厥陰肝經之氣調暢,沖任二脈得其所助,則任脈通利,太沖脈盛,月經應時而下,帶下分泌正常,妊娠孕育,分娩順利。若肝失疏泄而致沖任失調,氣血不和,則導致各種婦科雜病。

補腎活血湯是“肝主沖任”學說理論的代表方,又名補腎活血調沖湯,治療以疏肝為主,結合辨證,或補腎,或健脾。以熟地黃、菟絲子、巴戟天共為君藥,重用菟絲子補腎益精;熟地黃補血滋陰,填精益髓;巴戟天溫補腎陽,強筋骨。當歸補血調經,活血止痛;益母草、丹參、赤芍活血散瘀,調經止痛;山藥、枸杞子補肝腎;鱉甲滋陰潛陽,填精益髓;以上7藥共為臣藥。川芎活血行氣止痛;懷牛膝活血調經、補肝腎強筋骨、引血下行;甘草調和諸藥[25]?，F代藥理研究表明,菟絲子具有抗骨質疏、保護神經、保肝等藥理作用。補腎活血調沖湯是“肝主沖任”理論的一次臨床實踐,該方在治療腎虛肝郁,沖任失調所致的婦科疾病療效顯著。

3 “肝腎同源”理論的臨床舉證

3.1 補腎疏肝法治療不孕癥 病案舉例：某,女,34歲,已婚。1981年10月4日初診,主訴婚后10年未曾受孕,有正常同房?；颊咂剿卦陆浕蛱崆?或錯后,經量少,色暗紅,偶夾有血塊,每逢行經前胸脅脹滿,偶有乳房脹痛,平素情緒易激動,倦怠乏力,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,舌質暗淡,邊有瘀斑,脈沉弦細。中醫診斷為不孕癥,西醫診斷為排卵功能障礙。辨證屬腎虛肝郁,阻礙沖任,以補腎疏肝,調理沖任,促排卵為治療原則。方藥予山茱萸15 g、肉蓯蓉20 g、菟絲子15 g、熟地黃25 g、龜甲20 g、山藥15 g、川芎15 g、白芍15 g、桑寄生15 g、懷牛膝15 g、丹參25 g、牡蠣15 g、香附20 g、王不留行15 g、川續斷12 g,7劑,水煎,每日1劑,分2次溫服。

1981年11月11日二診：自述腰膝酸軟、頭暈耳鳴緩解,情緒平穩,查體患者舌質微暗,苔薄白,脈弦滑。囑自我調節情緒,守原方再開14劑。

1981年11月26日三診：正值月經第2天,經量增多,血塊減少,經前乳房脹痛緩解,腰膝酸軟消失,查體見舌質淡紅、苔薄白,脈緩。原方進行加減,去丹參、王不留行,加巴戟天20 g,再服14劑。

1981年12月15日四診：患者就診時心情愉悅,自訴倦怠乏力,頭暈耳鳴等癥狀緩解,腰膝酸軟等消失,舌淡苔薄白,脈有力,香附改為15 g,再服14劑。

患者家屬1年后該來訪,告知順利產下一男嬰。

按語：韓百靈教授認為女性不孕的常責之于肝腎,主要為腎虛肝郁。腎主生殖,為先天之本,元氣之根;肝主疏泄,司血海,輸布全身氣血津精。封藏固秘,疏泄有時,胞宮蓄溢如期,經水有節,方能攝精成孕。腎陰虧虛,水不涵木,肝氣郁結,肝腎同病?；颊叨嗄瓴辉?情志日久不遂,肝郁化火,亦暗耗陰血,氣血不足,又不能榮腎填精滋潤沖任,下養胞宮。精血同源,肝血虧虛,天癸匱源,沖脈精血竭,任脈之氣衰,胞宮胞脈失養,經血無主,血?？仗?漸致月經量少、不孕。治療原則為補腎為主,佐以疏肝,腎精充盈,肝疏布有律,排卵如常,故受孕有期。

3.2 滋水涵木法治療閉經 病案舉例：某,女,23歲,未婚。2011年11月28日初診,主訴月經后期,7個月一行。16歲初潮,周期40～45 d,經期5～6 d。自高中起因學習壓力過大,出現月經失調,2～3個月一行,甚至半年不行。末次月經時間：2011年3月21日。平素乏力倦怠,頭暈,腰痛,心煩易怒,面部背部痤瘡,頸部黑棘皮癥較重,體型肥胖,身高158 cm,體質量85 kg。查體：舌體略大,舌質黯淡苔白,脈弦細。輔助檢查,超聲檢查：子宮稍小,27 mm×23 mm×30 mm,雙卵巢內可見直徑<9 mm的卵泡12個以上,呈項鏈狀分布,提示多囊卵巢?？崭寡牵?.1 mmol/L。180 min血糖：7.2 mmol/L。180 min胰島素：26 μIU/mL。甲狀腺功能未發現異常。2011年11月7日性激素六項檢查提示,促卵泡生成素：3.86 mIU/mL。促黃體生成素：20.02 mIU/mL。催乳素：0.29 ng/mL。雌二醇：46.06 pg/mL。孕酮：0.51 ng/mL。脫氫表雄酮：180.00 μg/dL。

中醫診斷為閉經,西醫診斷為多囊卵巢綜合征。辨證屬腎虛肝郁,沖任失調,以益腎調肝,活血調經為治療原則。處方：補腎活血調沖湯加減。藥物組成為生地黃20 g、山茱萸15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、巴戟天15 g、香附15 g、柴胡10 g、丹參20 g、當歸15 g、赤芍15 g、龜甲10 g、懷牛膝15 g、山藥15 g、甘草5 g,10劑,水煎服。并囑增加運動減重。

2011年12月10日二診：自述服藥后大便略稀,2次/d,乏力倦怠,腰痛減輕,現正值經期第3天,色黯,質黏,少許血塊。守原方去丹參、當歸、加白術。服法同前。

2012年1月5日三診：頭暈消失,其他癥狀明顯減輕,體質量減輕3 kg,舌質淡紅,苔薄白,脈略滑。考慮經期將近,守原方加益母草15 g,水煎服,囑經期量多時停服。

2012年2月20日四診：現月經干凈3 d,自覺腰酸,黑棘皮癥明顯改善,舌苔薄,脈和緩。以百靈育陰湯加減。方藥熟地黃20 g、山茱萸15、山藥15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、巴戟天15 g、香附15 g、丹參20 g、白芍15 g、鱉甲20 g、懷牛膝15 g、蒼術15 g、狗脊15 g,服法同前。

2012年5月27日五診：近2個月經水基本如期而至,諸癥明顯改善,體質量降至75.5 kg。按前方加減化裁,再服10劑。末次月經時間：2012年6月8日。次日復查性激素六項：黃體生成激素/促卵泡激素>2.43,空腹血糖：6.0 mmol/L。180 min血糖：6.2 mmol/L。180 min胰島素：15.7 μIU/mL。

告知患者停服湯劑,給予胎寶膠囊和育陰丸調治,用陳皮泡水送服,并堅持運動減肥,避免精神過度緊張。遵此法治療近10個月,患者月經恢復正常。

按語：患者為青春期女性,先天發育不足,精血不充,血海不能按時滿溢,故月經稀發。平素腰痛,倦怠乏力,頭暈,子宮發育稍小,均為腎虛所致。韓延華教授認為,該患者由于先天不足,精血匱乏,水不涵木,至肝失疏泄,氣郁而不暢,其腎虛為本,累及于肝而致母子同病。故采用滋水涵木法,益腎調肝、活血調經,然腎精充足,肝血得養,氣機調暢,沖任功能恢復,血海蓄溢有常。

3.3 疏肝調沖任法治療月經先后不定期 病案舉例：某,34歲,已婚,職員。2018年9月21日初診,主訴經期提前或錯后不定2年。既往月經規律,末次月經時間：2018年8月15日。近2年出現月經紊亂,或提前或錯后,周期20～45 d,經期4～5 d,經量時多時少,經血色暗紅,伴有血塊,經行不暢,輕度痛經,月經干凈后緩解。常伴有胸脅、乳房、少腹脹痛,胸悶不舒,善太息,經前加重。1年前曾于當地醫院就診,診斷為月經先后不定期,口服中藥湯劑治療(具體藥物不詳),效果不佳。平素性情急躁,心煩易怒,噯氣食少,大便稀溏,小便正常,睡眠不寧。查體：體型中等,面色無華,身高165 cm,體質量61 kg。體質量指數：22.4,舌質紅,苔微黃,脈弦澀而有力。婦科檢查：外陰發育正常,陰道暢,分泌物量中等,色、質正常,宮頸肥大,子宮正常大小,雙側附件區未觸及異常。輔助檢查：超聲檢查,子宮大小約30 mm×23 mm×29 mm,內膜厚度約10.5 mm,雙側卵巢未見異常。尿妊娠試驗：陰性。

中醫診斷為月經先后不定期,西醫診斷為功能障礙性異常子宮出血。辨證屬肝郁氣結,沖任失司,以疏肝理氣,和血調經為治療原則。處方：百靈調肝湯加減。藥物組成為當歸15 g、白芍20 g、柴胡15 g、茯苓15 g、枳殼15 g、川楝子15 g、王不留行15 g、木通10 g、牡丹皮15 g、皂角刺10 g、甘草10 g。7劑,水煎,早晚分服。并囑其放松心情。

2018年9月28日二診：胸脅、乳房及少腹脹痛減輕,服藥第6日,月經來潮,經血量中色紅,舌質紅,苔微黃,脈弦澀有力。守原方加紅花,去王不留行。服法同前。

2018年10月7日三診：胸脅、乳房及少腹脹痛消失,月經干凈3 d,經血量中色紅,血塊消失,舌質紅,苔白,脈弦澀,大便次數減少,1次/d,質稀不成形。守原方進行加減,加淫羊藿、白術、陳皮。服法同前。

2018年10月17日四診：諸癥狀緩解,舌質紅,苔白,脈略弦。守原方加牛膝、王不留行、鱉甲。服法同前。

2018年10月27日五診：患者自訴乳房略脹,其余癥狀消失,舌質淡紅,苔白,脈略弦。月經周期基本恢復正常,諸癥狀消失,守百靈調肝湯原方,制成丸劑,繼續口服1個月。育陰丸：每次1丸,3次/d,服用1個月,早晚飯后溫服。

按語：該患者為中年女子,情緒焦慮,肝郁氣結,沖任失司,血海蓄溢失常,而致月經或前或后,經量或多或少,痛經,胸脅、乳房、少腹脹痛,善太息,睡眠不寧,均為肝郁氣滯所致。韓延華教授認為,該患由于工作壓力大,加之平素性情急躁且善太息,而致肝氣郁滯,氣機逆亂,氣滯血瘀,沖任失司,故采用疏肝解郁,活血調經之法,疏肝理氣,通行血運,補血活血,調經止痛,使氣機調暢,沖任功能正常,月經周期恢復正常。

4 小結

龍江韓氏婦科通過對肝腎同源理論的總結與創新,強調肝腎二臟對女性生理功能的主導作用。韓百靈教授創立“肝腎學說”理論,韓延華教授進一步提出的“肝主沖任”的理論,均具有發展理論和指導臨床的雙重意義。韓氏流派在該學術思想的指導下,發展應用“補腎疏肝”“滋水涵木”和“疏肝調沖任”的中醫治則,創立了“百靈育陰湯”“補腎活血調沖湯”“百靈調肝湯”等良方,在治療不孕癥、閉經和月經先后不定期等婦科常見疾病上取得了良好的臨床療效,對中醫婦科同仁臨床診治具有指導意義。

利益沖突聲明：無。