馬勇教授辨治腰椎間盤突出癥微創術后殘留癥狀經驗擷菁

【摘 要】 文章介紹馬勇教授辨治腰椎間盤突出癥微創術后殘留癥狀經驗，其認為該病本質為術后正氣虛損，邪氣留戀。當前中醫治療方案存在一定局限，馬勇教授主張建立以經方為根基的辨治體系，提出“扶陽”治療理念：益氣扶陽、調補臟腑、宣痹通絡。繼而創制了個人驗方—扶陽宣痹湯用以臨證治療，取得了顯著療效，同時也為臨床治療該病提供了一定參考。

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；殘留癥狀；微創術；扶陽宣痹湯；馬勇

【中圖分類號】R249.2/.7"" 【文獻標志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）09-0085-05

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.09.zgmzmjyyzz202409019

Professor Ma Yong’s Experience on the Treatment of Residual Symptoms After Minimally Invasive Surgery for Lumbar Disc Herniation

SI Yuhao1，2 GUO Yang2 YIN Heng4，5* MA Yong2，3△

1. School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，School of Regimen and Rehabilitation，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；

2. Laboratory for New Techniques of Restoration amp; Reconstruction of Orthopedics and Traumatology，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；

3. College of Basic Medicine，Nanjing University of Chinese Medicine，Nanjing 210023，China；

4. Department of Traumatology amp; Orthopedics，Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Wuxi 214071，China；

5. Jiangsu CM Clinical Innovation Center of Degenerative Bone amp; Joint Disease，Wuxi Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine，Wuxi 214071，China

Abstract：Professor Ma Yong’s experience in treating residual symptoms after minimally invasive surgery for lumbar disc herniation is systematically introduced in this essay. Prof. Ma demonstrates that the essence of this disease is the deficiency of Zheng Qi and the remaining of Xie Qi. Some limitations were discovered in the current Traditional Chinese medicine（TCM） therapy protocol；thus，Prof. Ma insisted on constructing TCM therapy protocol based on the classic decoctions. Additionally，he suggested the therapy concept of “Fu Yang”，which included Yi Qi Fu Yang，Tiao Bu Zang Fu，and Xuan Bi Tong Luo. Therefore，he created individual TCM decoction （Fuyang Xuanbi decoction） to treat residual symptoms and obtain sound effects. Meanwhile，Prof. Ma’s experience also provided other clinicians with references.

Keywords：Lumbar Disc Herniation；Residual Symptoms；Minimally Invasive Surgery；Fuyang Xuanbi Decoction；Ma Yong

腰椎間盤突出癥（lumbar disk herniation，LDH）微創術后殘留癥狀系指通過微創手術解除突出髓核對受壓神經根或硬膜囊的刺激，雖已減輕部分癥狀，改善腰部功能，但仍有部分患者手術后癥狀未完全消失［1］。據衛生部統計，我國患腰椎病者已逾2億人，其中LDH患者約占我國人口的15.0%。約有3%～4%患者最終需接受手術治療［2］。20世紀末，Foley與Smith首次提出了微創手術的理念，近些年顯微內鏡技術與日俱進，腰椎手術趨向于顯微化與微創化，顯微內窺鏡下腰椎間盤摘除術成為微創治療的代表技術［3］。馬勇教授是江蘇省中醫院名中醫，憑借他將近40年的臨證經驗，尤為擅長運用“補腎扶陽”的理念治療LDH微創術后殘留癥狀，每每攫取良效，現將其精髓與諸位同道共享。

1 中醫治療現狀

中醫不論內治法或外治法均在治療LDH殘余癥狀方面具有一定優勢。諸多當代醫家采用內治法治療該病［4-10］，總結各家臨證經驗可知，正虛邪戀為LDH殘余癥狀的內在根本，屬于本虛標實。絕大部分醫者診療思路以扶正祛邪為主，以病證結合和標本兼治為輔，并強調中醫“證”的概念，以求達到異病同治、同證同治的目的。例如，體征和舌脈等辨證表現為氣虛血瘀的可用補陽還五湯或復元活血湯，其中補陽還五湯偏于明顯下肢麻木者，而復元活血湯偏于肌力減弱者。又如對于麻木不仁、肢體疼痛者，應辨析氣虛和血瘀何者更甚，黃芪桂枝五物湯適用于偏于氣虛者，而身痛逐瘀湯則用于血瘀更甚者。

“臟腑經絡學說”為中醫外治法經久不衰的理論基礎，其能夠對特定穴位產生刺激，促進藥物有效成分在體表的吸收，以達溫經活血、濡養臟腑、舒筋通絡、強筋壯骨、治愈疾病的作用。也有一部分醫家主張使用外治法［11-16］。歸納眾家之言，針灸在外治法中治療疼痛療效是最為突出的，而在功能康復、中遠期療效以及復發率方面不如針刀，尤其是超微針刀和小針刀可配合局部封閉發揮更好的效果。中藥熏洗外敷和推拿手法常作為輔助配合其他手段提高療效。

然而現有研究仍存在一些局限性。各醫家辨證和施治方法存在較大異質性，對中醫藥在LDH術后殘余癥狀的深入運用造成阻礙。一部分臨床試驗未將LDH術后殘余癥狀進行具體分型，也未選取對應證型的研究對象。此外，絕大部分研究既未明確限定殘余癥狀發生和持續的時間，也無開始干預的時間點。上述問題導致試驗結果說服力不足。因此，將來需要建立相應的標準對觀測時間點進行研究。例如，根據治療方式來明確合適的術后干預時間，以及具體分析不同患者的情況以明確適合的病程階段，做到分期論治或個性化治療。馬勇教授認為經方、針灸和中藥熏洗等均為祖國醫學珍貴的寶藏，尤以經方中蘊含的現代病癥診療思想最為出眾，主張深入挖掘經方內涵，并建立以經方為根基的LDH殘留癥狀的治療方案。

2 審證求因

馬勇教授認為在微創術前應遵循異病同治的原則，積極治療LDH的原發病，完善術前準備以減少術后殘留癥狀的發生率。在用微創術治療的過程中，應采取簡單化治療的手段，體現精準治療的理念。若在術后出現了殘留癥狀，則應采取復雜化治療、同病異治和辨證施治的手段，強調個性化治療。

導致LDH微創術后殘留癥狀發生的原因主要有醫源性因素和非醫源性因素［17］。醫源性因素是指微創定位失誤、誤診誤治和術中病位遺漏等；非醫源性因素是指因椎管狹窄、椎間盤炎、神經根粘連、假關節形成、椎管內血腫、腰椎不穩以及社會心理因素等造成術后殘留癥狀的發生。基于上述原因，馬勇教授認為可以從三個角度來防治LDH術后殘留癥狀：①尋找最佳術式：目前常用的微創術有激光汽化減壓術、臭氧消融術、椎間孔鏡術、椎間盤鏡術和椎間植骨融合內固定術等，骨科醫師應基于高質量循證醫學證據選擇術后LDH殘留癥狀發生概率最小的術式；②減少醫源性因素：在治療過程中，醫生應盡可能減少定位失誤、診斷失誤和多節段突出術中遺漏等問題的發生；③尋找術后治療方式：除了常規鎮痛、營養神經的西藥外，還應積極探索包括中藥復方、針灸、手法和針刀等在內的中醫治療措施。

3 辨治理念與驗方

馬勇教授是石氏傷科第五代傳人，他的臨證思維源于石氏傷科“以氣為主、以血為先、筋骨并重、內合肝腎”的思想內核，深諳微創術后痹證病機，他認為該病治療思想包含標本兼顧、注重調理肝脾腎、活血化瘀和理氣止痛四個方面。因此，馬勇教授提出“扶陽”治療理念，包含益氣扶陽、調補臟腑與宣痹通絡。

3.1 益氣扶陽 《素問·制法論》中載“正氣內存，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，又載“陽因而上，衛外者也”，“陽氣者，精則養神，柔則養筋”［18］183。上述觀點強調了人之陽氣猶如自然界太陽一般，源源不斷地運轉和向上布散，從而達到濡養氣血、護衛腠理和抵御外邪的作用。腰椎手術對人體是一種損傷，易耗氣動血損傷督脈，督脈乃陽脈之海，督脈傷則陽氣損。因殘余癥狀本質為邪氣滯留病處，人體正氣與邪氣交爭之勢亦是取決于人體陽氣旺盛與否，陽氣虧虛易致邪氣難盡，踞而不去，久之成痹，疼痛遷延不愈，進而出現殘余癥狀。因此，馬勇教授將益氣扶陽作為治療LDH微創術后殘留癥狀的基本治則。

3.2 調補臟腑 《金匱要略·中風歷節病脈證并治》云：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。”［19］《中藏經》記載：“脾者，肉之本，脾氣已失，則肉不榮，肉不榮則肌膚不滑澤，肌肉不滑澤則腠理疏，則風寒暑濕之邪易為入。”［20］79表明皮肉痿軟無力主因在肝腎，臟腑氣血不足，則無力抵擋外邪，故而術后邪氣壅滯病所，留而為患。對LDH患者而言，雖經手術切除突出髓核后能夠解除神經壓迫，但痹證遷延日久致肝脾腎三臟受盛氣血津液之能受損，化源不足，以致人體氣血虧虛、衛陽不足，外邪易侵襲筋肉、骨節，故致腰背部疼痛及下肢痿痹麻木不適。因此，馬勇教授治療LDH術后殘留癥狀時特別注重臟腑功能的調理，達到行氣疏肝、益氣健脾、溫陽益腎的功效。

3.3 宣痹通絡 《中藏經》言：“痹者，閉也。五臟六腑感于邪氣，亂于真氣，閉而不仁，故曰痹病。”［20］75內在臟腑受損，則邪氣易壅閉于內，日久發為痹病。《素問·痹論》云：“榮衛之行澀，經絡時疏，故不通，皮膚不營，故為不仁。”［18］86氣血不足，無以榮和肌表，因而麻木不仁。風寒濕三邪是LDH微創術后產生痹證的主要外因，風邪易襲陽位，寒濕二邪為陰邪，易損傷陽氣而致寒性凝滯、氣機阻滯。此外，微創術會創傷筋絡以致血脈瘀阻，不通則痛。馬勇教授長于運用益氣之品和祛瘀通絡藥，氣旺血行固其本，活血通痹治其標，求得標本兼顧之目的。同時補氣而不壅塞，活血亦不傷正，以促成溫化余痹、化瘀通經之效。

3.4 扶陽宣痹湯 基于上述辨治理念，馬勇教授創制了個人驗方——扶陽宣痹湯（專利號：CN107715100B）。該方采用內溫腎陽和外除痹痛的組方理念，具有益氣扶陽、調補臟腑、宣痹通絡的功效，且價格適中，療效已被多次臨床試驗證實，適用于LDH（寒濕型）或LDH微創術后殘留癥狀（寒濕偏重者）［21-25］。基本組成為黃芪、桂枝、白芍、附子、干姜、川芎、桃仁、僵蠶、甘草等。方中黃芪為君，《日華子本草》言黃芪可“助氣、長筋骨，長肉補血”［26］。黃芪甘溫益氣，溫陽通滯，助體表之衛氣，故而以之為君。白芍和桂枝為臣。白芍屬肝、脾經，合桂枝、大棗，益氣調營，養血固衛。白芍與甘草共奏緩急止痛、平肝抑陽的作用。桂枝味辛、甘，性溫，解表散寒以溫經除痹，與黃芪聯用，以助扶陽益氣，養血通脈之功，亦可振起衛陽，御邪于外。制附子、干姜、雞血藤、川芎、桃仁、地龍和牛膝共為佐藥。制附子辛甘溫煦，《本草匯言》評價其是 “通關節之猛藥”“命門主藥”［27］，常配伍干姜，更益溫陽散寒，宣痹止痛之效。雞血藤歸肝、腎經，活血養血以榮筋，舒筋活絡而通痹。川芎、桃仁乃活血行氣要藥，合地龍通絡止痛，頗合“補陽還五湯”補氣、活血之意。牛膝補肝腎，強筋骨，善引藥下至病所。甘草性緩為使，和合諸藥，與桂相配，辛甘化陽，行太陽之表通經脈氣血，與芍相伍，酸甘化陰，調營止痛。馬勇教授臨證時亦依具體病情隨證加減：術后患者氣虛血虧嚴重加大黃芪用量，同時加大當歸用量；久病素體陽虛者加大黃芪、附子與干姜用量；痰濕重者加生薏苡仁；腰背部疼痛甚者加細辛；下肢麻木明顯者加全蝎。

4 驗案舉隅

患者邢某，女，67歲，退休干部。初診（2019年6月11日）主訴：平素怕冷，左腳面麻木酸脹，足趾抽動2月。現病史：患者LDH 4年，平素左臀部及左下肢麻木疼痛，行走困難，兩月前在外院接受椎間孔鏡下髓核摘除術（L4/5），術后殘留癥狀左臀部及左下肢疼痛好轉，左腳面麻木酸脹不適較術前加重，足趾抽動明顯，有礙行走，舌質暗沉苔白膩，脈弦澀。查體示：L4/5、L5/S1棘間及棘旁雙側壓痛（+）、叩擊痛（+），左足背外側皮膚觸痛覺減退，左側直腿抬高試驗60°（+）。西醫診斷：LDH術后；中醫診斷：痹證（寒濕血瘀證）。貫以扶陽宣痹湯主之。處方：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍15 g，制附子10 g（先煎），大棗5 g，干姜6 g，雞血藤15 g，牛膝9 g，酒地龍9 g，炒白術9 g，細辛3 g，炒僵蠶9 g，生薏苡仁9 g，酒炒當歸12 g，川芎10 g，桃仁12 g，甘草10 g。一日1劑，早晚分服，共14劑。

二診（2019年6月25日）：患者訴近日怕冷加重，左臀部及左下肢疼痛減輕，左腳面麻木酸脹不適減輕，足趾抽動稍改善，舌淡苔白膩，脈澀。微調處方：黃芪50 g，桂枝20 g，白芍30 g，制附子5 g（先煎），大棗15 g，干姜3 g，雞血藤20 g，牛膝5 g，地龍9 g，炒白術9 g，伸筋草15 g，全蝎3 g，生薏苡仁9 g，酒炒當歸15 g，川芎12 g，桃仁12 g，甘草10 g。一日1劑，早晚分服，共14劑。囑患者平時注意保暖，每日以熱毛巾烘熱患處20 min。

三診（2019年7月9日）：患者訴怕冷感明顯減輕，左腳面麻木感基本消失，酸脹不適感仍存在，足趾抽動基本消失，舌淡苔薄白，脈微澀。

上方既效，仍以原方加減。處方：黃芪30 g，桂枝20 g，白芍20 g，制附子9 g（先煎），大棗10 g，干姜3 g，炒白術9 g，雞血藤20 g，牛膝5 g，伸筋草15 g，酒炒當歸15 g，川芎10 g，桃仁10 g，甘草12 g。一日1劑，早晚分服，共14劑。囑患者平時注意保暖，每日以熱毛巾烘熱患處20 min。

四診（2019年7月23日）：患者訴怕冷感基本消失，頸背部疼痛不適，左腳面麻木感基本消失，偶有酸脹不適，足趾抽動基本消失，左足活動基本正常，舌淡苔薄白，脈微澀。

處方：黃芪30 g，桂枝20 g，白芍20 g，制附子9 g（先煎），大棗12 g，干姜5 g，雞血藤20 g，酒地龍9 g，葛根30 g，伸筋草15 g，酒炒當歸12 g，川芎10 g，桃仁10 g，甘草15 g。一日1劑，早晚分服，共14劑。囑患者平時注意保暖，每日以熱毛巾烘熱患處20 min。隨訪三月病人未訴不適。

按：首診馬勇教授認為患者存在明確接受LDH微創術現病史，術后原發癥狀除之不盡，邪氣留戀，與寒邪相結，殘余疼痛麻木，久而不愈。且患者素來畏寒怕冷，皮膚感麻木酸脹，此乃寒濕所致氣血凝滯肌表，因此當治以益氣扶陽，調補肝脾腎，宣痹通絡。二診時患者訴怕冷加重，為加強益氣溫經之效，黃芪、桂枝、白芍加量。為防止溫陽太過且患者下肢疼痛減輕，故附子、干姜減量，去細辛、僵蠶，加伸筋草、全蝎加強祛風除濕舒筋之效。三診患者怕冷明顯改善，黃芪、桂枝、白芍恢復常量。舌苔薄白，去生薏苡仁。足面麻木酸脹感及足趾抽動改善，去全蝎、地龍。四診患者術后殘留癥狀基本消失，新出現頸背部疼痛不適，可能是新感風寒引起，為加強補氣溫陽之效故處方中黃芪加量，加入葛根既能辛散發表，又可緩解外邪遏阻、經氣不利、筋脈失養引起的頸背強痛。加入地龍祛風寒濕邪，活血通絡止痛。

5 結語

LDH術后人體元氣受損，局部氣血虧虛，肝脾腎不足，營衛失調，瘀邪內阻。馬勇教授治療LDH微創術后殘留癥狀以內服扶陽宣痹湯為常用治療手段，溫扶腎陽，宣痹通絡，調補臟腑。以標本兼治、重在治本為基本準則，并將中醫辨證施治的思想貫穿診療始終，對指導臨床治療LDH微創術后殘留癥狀頗有意義。

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（收稿日期：2024-01-02 編輯：杜玲玉珊）

基金項目：江蘇省中醫退行性骨關節病臨床醫學創新中心資助項目；無錫市“雙百”中青年醫療衛生拔尖人才項目（BJ2020063）。

作者簡介：司譽豪（1990—），男，漢族，博士，講師，研究方向為中西醫結合治療骨代謝疾病的基礎和臨床研究。E-mail：siyuhaosiyuhao@163.com

通信作者：尹恒（1983—），男，漢族，主任醫師、博士研究生導師，研究方向為中西醫結合治療骨代謝疾病的基礎和臨床研究。E-mail：zhongyiyinheng@126.com

指導老師：馬勇（1963—），男，漢族，博士，教授、主任中醫師，研究方向為中西醫結合治療骨代謝疾病的基礎和臨床研究。E-mail：zhongyi-my@263.net