痰濕體質概述*

景彩,張昌云,張昕,于慧娟,焦鳳麗,譚奇紋

1.山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,山東 濟南 250001; 2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,山東 濟南 250011; 3.山東中醫(yī)藥大學,山東 濟南 250355

痰濕體質是九種體質之一,由于津液運化失司,脾不散精,精微物質運行輸布障礙與轉化失調,痰濕凝聚、互蘊,遷延日久而逐漸形成以黏滯重濁為主的偏頗體質狀態(tài)[1]。痰濕體質的特征決定著病證的傾向性,亦是辨證論治的根本。現根據王琦院士提出的關于體質三個關鍵科學問題:體質可分、體病相關和體質可調,通過梳理痰濕質相關研究及進展,分析痰濕特征集、痰濕質模型構建、痰濕質的體病相關以及痰濕質的辨體施治等,并匯總其中主要研究問題、探討痰濕質研究范式。

1 痰濕質的特征集

1.1 時地因素“人以天地之氣生,四時之法成”《素問·寶命全形論》。出生時間司天之氣為陽明燥金、在泉之氣為太陰濕土是哮喘患兒形成痰濕質的影響因素[2]。痰濕質2型糖尿病患者患糖尿病風險較高年份的運氣分布特點為歲運為少木、太土、太水,主氣為少陰君火,司天-在泉為太陽寒水-太陰濕土,運氣盛衰為不和;痰濕質人群是否罹患糖尿病最大的影響因素是司天-在泉,其次是性別和年齡[3]。歲運為火運、歲運不及、司天之氣為陽明燥金和厥陰風木、客氣為厥陰風木,與痰濕質非酒精性單純性脂肪肝的形成有關[4]。

調查發(fā)現,嶺南兒童群體中,陰虛質、痰濕質、濕熱質數量較多[5]。廣東地區(qū)人群代謝綜合征患者男性痰濕質數量顯著高于女性;氣虛質、痰濕質和濕熱質是廣東地區(qū)代謝綜合征患者的主要體質類型,氣虛合并痰濕等為MS的常見合并體質類型[6]。痰濕質還是昆明某社區(qū)代謝綜合征患者的主要中醫(yī)體質之一[7],成都地區(qū)社區(qū)老年人體質以痰濕質、濕熱質為主[8]。調查結果與痰濕質相關疾病的運氣特征基本是相近的,突出了體質為本;而痰濕質人群以嶺南或環(huán)境易潮濕的地域為主,因此,在臨床中調理痰濕質要注意因時、因地制宜。

1.2 年齡特征研究發(fā)現,痰濕質、氣虛質為單純性肥胖癥兒童(3～9歲)的常見體質[9]。在校女大學生易出現痰濕質,飲食喜涼、油膩是導致其痰濕質的主要因素[10]。痰濕質的青年人群陰多陽少,脾胃較虛弱,兼有濕濁熏蒸、郁而化熱趨向[11]。老年人群中肥胖型脂肪肝及慢性冠脈綜合征患者均以痰濕質為主[12-13]。痰濕質可見于任何年齡階段,且隨著年齡增長,患病傾向愈多,兼夾體質愈多,病情愈復雜。

1.3 形體特征早在《黃帝內經》中就對“痰濕”進行了描述,即“肥人”“脂人”等,而痰濕并用首見于《丹溪治法心要》:“肥白人多痰濕”,描述了痰濕體質的形體特征。痰濕體質者以體形肥胖、腹部肥滿松軟為形體特征,常見表現為面部皮膚油脂較多,多汗且粘,胸悶,痰多,口黏膩或甜,喜食肥甘,苔膩,脈滑[14]。

唐源等[15]運用紅外技術發(fā)現,痰濕質人群上焦多呈異常高溫態(tài),下焦多呈低溫態(tài),脅肋部和胸背部多呈高溫態(tài),四肢末端呈低溫態(tài);健康青年人群中痰濕質的鼻、督脈、任脈、中焦、下焦、大腹及小腹均涼偏離,上焦胸膺熱偏離[16]。面舌圖像特征顯示,痰濕質人群面部與唇部黃色成分均較多;舌質紅色成分更少且藍色成分較少,而舌苔亮度更低、黃色成分更多、紅色成分較少、厚苔比例更大[17]。

1.4 分子生物特征研究發(fā)現,痰濕質人群血壓、血清總膽固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(three acyl glycerin,TG)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、尿酸(uric acid,UA)等指標明顯高于平和質,而高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)指標較低[18-20]。

李玲孺等[21]通過差異基因分析發(fā)現,痰濕體質個體缺乏調節(jié)蛋白激酶A(protein kinase A,PKA)的代償能力,而簇集蛋白過表達及ABCG1基因下調則可能存在糖脂代謝紊亂、動脈粥樣硬化高風險。研究顯示,痰濕質具有DNA甲基化特征,其中SQSTM1、DLGAP2和DAB1表示糖尿病;HOXC4和SMPD3表示肥胖;GRWD1和ATP10A表示胰島素抵抗[22]。單細胞測序技術結果顯示,一些受差異表達lncRNA調控的mRNA主要富集在脂質代謝和免疫炎癥相關通路,表明痰濕質代謝紊亂的臨床特征可能受lncRNAs調控[23]。

有研究采用蛋白質指紋圖譜技術及高效液相色譜-飛行時間質譜聯(lián)用技術,經蛋白質組學對比分析發(fā)現,痰濕質肥胖組與平和質正常組相比存在3種血清差異蛋白質:DNA依賴性蛋白激酶催化亞單位、FBW1A、LARG;經代謝組學對比分析,各組之間存在血清代謝物差異表達,提示痰濕質肥胖癥患者存在能量、脂肪酸等代謝異常[24]。有研究運用抗體微陣列分析了兩種不同體質的血清學蛋白譜,濕體質(痰濕質和濕熱質)較平和質有19個差異表達蛋白,生物學功能主要涉及免疫和炎癥[25]。

痰濕質人群腸道菌群的擬桿菌門相對豐度降低及厚壁菌門相對豐度升高(擬桿菌門/厚壁菌門的比值降低),羅氏菌屬相對豐度下降是痰濕質腸道菌群的特征,提示痰濕質存在腸道菌群失調狀況[26-27]。

以上研究結果均提示,痰濕質存在代謝紊亂的總體特征。

2 體質可分——痰濕質的建模

2.1 臨床模型梁雪[28]采用Logistic逐步回歸分析、Bayes判別分析、支持向量機三種數學建模方法,建立了痰濕質人群的代謝指標診斷模型,其中納入了空腹血糖、三酰甘油、血壓等指標,接受者操作特性曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)下面積為0.866。黃燕春等[29]建立了代謝指標和炎癥因子的診斷模型(葡萄糖、動脈粥樣硬化指數、LDL-C等),ROC下面積為0.911,為痰濕質及其易患疾病的早期診斷提供了客觀科學依據。周浩等[30]基于深度學習理論,針對痰濕質、氣虛質和濕熱質3種體質,運用特征融合網絡模型(基于深度網絡特征層融合的體質類型分類方法)進行研究,準確率由54.3%提高到77.0%。為探究分子水平的紊亂與痰濕偏頗程度的相關性,有研究采用抗體微陣列技術篩選并驗證平和質和濕體質(痰濕質和濕熱質)血清蛋白水平的差異:使用由7個蛋白標記(TACI、Siglec-7、Dectin-2、AIF、TROP-2、MMP-2、Legumain)生成的支持向量機模型,敏感性和特異性為78%～89%[25]。

2.2 動物模型王濟等[31]針對痰濕體質的特點建立動物模型,其主要評價指標包括體型肥胖、體重增加,運動遲緩,嗜臥懶動,肝臟重量增加等,肝組織病理切片可見肝細胞腫脹、胞質中脂滴空泡增多,TC、TG、LDL-C等指標升高。有研究采用高脂飼料喂養(yǎng)大鼠,在75%～85%濕度下生活6周,建立痰濕質動物模型,然后篩選痰濕質大鼠,以不同運動強度干預8周,采集體重、體質評分、血液及肝組織,檢測TC、TG、LDL-C、HDL-C、血清同型半胱氨酸(homocysteinemia,Hcy)、血糖、丙氨酸轉氨酶濃度及肝組織脂滴面積百分比等指標,對比不同運動強度和運動量對痰濕質大鼠的影響[32]。

3 體病相關——以臟腑辨證為要

痰濕質的體病相關,以臟腑辨證為綱,不僅能發(fā)現體病的相關性,更有利于探究體病相關的因果性,為異病同治提供證據支持。

3.1 肺系疾病痰濕質是支氣管哮喘合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的主要中醫(yī)體質之一[33]。痰濕質哮喘患者主要表現為高C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)型臨床特點[34],與炎癥因子白細胞介素(interleukin,IL)-4、IL-5水平關系密切[35]。新型冠狀病毒感染患者的主要易感體質類型為痰濕質、氣虛質[36-38];痰濕質是加重病情的主要危險因素,且痰濕質患者新冠病毒核酸轉陰時間明顯延長[38]。

研究顯示,大腸癌患者以痰濕質最多,痰濕質可能為化療反應敏感型體質,且化療毒性分級與中醫(yī)體質分布情況關系密切[39],痰濕質與腸癌轉移密切相關[40-41]。

3.2 脾系疾病痰濕質肥胖患者體內均存在明顯的Th1/Th2細胞比率失衡,且與腹部脂肪堆積及腹型肥胖程度明顯相關,這可能是痰濕質人群具有更高的腹型肥胖患病率的原因之一[42]。痰濕質是糖調節(jié)受損的主要體質類型,與其有共同的致病基礎[43]。痰濕質、濕熱質和瘀血質是2型糖尿病患者認知功能損害的危險因素,這三種體質可能通過攜帶MTHFR基因C-677T位點更多的T等位基因以升高Hcy水平,從而導致認知功能損害[44]。

3.3 心系疾病痰濕質人群心血管病危險因素較多,是心血管疾病高危體質[20]。痰濕質是高血壓病患者最常見的體質類型之一[45-46],尤其是H型高血壓(血清同型半胱氨酸偏高)的主要體質類型[47],且與血尿酸水平升高密切相關[46]。高血漿氧化三甲胺水平是痰濕質冠心病患者的危險因素[48]。

痰濕質、血瘀質不僅是影響頸動脈粥樣硬化患者斑塊形成的主要體質類型[49],也是導致缺血性腦卒中發(fā)病的危險因素,而痰濕質與缺血性腦卒中的關系最為密切[50]。痰濕質易患中風可能與攜帶APOE-4等位基因、APOE-3/-4基因型有關,痰濕體質者血脂濃度較高可能受ApoE基因多態(tài)性調控[51]。

3.4 肝系疾病痰濕質是非酒精性脂肪肝患者的主要體質類型[52],非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的主要病機是土壅木郁、痰濕內蘊[53]。合并NAFLD的慢性乙型病毒性肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者以痰濕質、濕熱質為主,且痰濕質在肝細胞脂肪變水平上較其他體質高[54]。痰濕質NAFLD和IL-17、IL-6和TGF-β1等水平有明顯相關性,痰濕質可能和TH-17細胞亞群及調節(jié)免疫有關[55]。研究發(fā)現,脂聯(lián)素和瘦素受體與NAFLD患者痰濕質相關,即脂聯(lián)素 rs182052 A基因是痰濕質患者的保護基因,而瘦素受體 rs11208659 T基因是危險因素,脂聯(lián)素rs182052位點基因多態(tài)性可能是NAFLD痰濕質的分子遺傳學基礎之一[56]。痰濕質NAFLD患者舌苔菌群與腸道優(yōu)勢菌群具有一致性,痰濕質患者存在與炎癥因子釋放及糖脂代謝紊亂的特征相關性菌群[57]。

3.5 腎系疾病痰濕質既是青春期痛經女生的常見偏頗體質[58],還是多囊卵巢綜合征的主要偏頗體質[59]。痰濕質肥胖型多囊卵巢綜合征患者初潮年齡較晚,收縮壓較低,多有糖尿病、高血壓、男性早禿家族史,且性激素結合球蛋白水平顯著升高[60]。

痰濕質是高尿酸血癥合并超重/肥胖的高危體質類型,二者共存可能加重疾病的進展,與正常人群相比更容易出現血壓高、血脂紊亂、腎功能下降等風險,臨床還應特別關注腎結石、脂肪肝等疾病的發(fā)生[61]。此外,痰濕質為≤70歲的前列腺癌患者主要的中醫(yī)體質類型[62]。

4 體質可調——辨體施治

4.1 中藥辨證論治痰濕體質調理方通過增加外周組織對胰島素的敏感性,降低血糖水平、體重指數,改善老年2型糖尿病患者痰濕體質偏頗狀態(tài)和血糖代謝狀況[63]。理氣健脾化痰中藥代茶飲可以降低 HHcy、高尿酸血癥痰濕體質患者的Hcy等水平[64]。健脾祛濕膏可改善痰濕質代謝綜合征患者的代謝性指標及胰島素抵抗水平,其機理可能與調節(jié)炎癥標志物-血漿脂蛋白磷脂酶A2的水平有關[65]。化痰祛濕湯可改善痰濕質血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、HDL-C等水平,并可能影響其下游的PI3K/AKT通路[66]。

4.2 針灸療法王芹等[67]運用穴位埋線法治療痰濕質單純性肥胖合并NAFLD,治療后,痰濕組患者的TG水平及肝臟彩超療效明顯優(yōu)于對照組。針灸治療痰濕質頸動脈粥樣硬化能明顯減少痰濕質患者頸動脈內膜厚度和Crouse 積分(斑塊厚度),降低LDL-C水平[68]。溫針灸結合電針治療痰濕質腹型肥胖不僅可改善脂肪組織的炎癥狀態(tài),還能降低血清瘦素[69]。

督灸可通過調節(jié)血脂和TNF-α水平來糾正痰濕質肥胖者體質偏頗狀態(tài)[70]。研究發(fā)現,臍灸可通過上調霍氏真桿菌屬等有益菌豐度調理痰濕質[71],且臍灸組腸道微生物的主要功能以碳水化合物的轉運代謝和氨基酸的轉運代謝為主,主要通路為糖酵解/糖原異生途徑[72]。

4.3 綜合療法祛痰化瘀湯聯(lián)合火針療法可治療痰濕體質青春期后痤瘡,結果顯示,治療效果明顯優(yōu)于只應用祛痰化瘀湯[73]。腹部穴位藥透聯(lián)合生活方式治療對老年單純性肥胖痰濕質患者干預4周后,藥透組中醫(yī)體質評分、腰圍及TG、HDL-C、IL-6、胰島素抵抗指數情況均明顯改善[74]。

5 結語

痰濕體質的特征由外而內,由表及里,由標及本,可同時并存,也可僅突出表現在某幾個方面,以上痰濕體質的特征集涵蓋了基礎指標、生化指標、分子生物等微觀與宏觀層面的特征。基于體質可分,痰濕質臨床模型較豐富,動物模型應用較少;基于體病相關,目前心腦血管疾病、糖尿病、脂肪肝為痰濕質研究較多的領域;基于體質可調,針對痰濕質的中藥選方多以二陳湯為主加減,針灸選穴多以脾俞、陰陵泉、足三里、豐隆等脾經、胃經穴為主加減,或聯(lián)合運用,而其內在治則為健脾祛濕化痰,其中,方劑的作用機制可能與PI3K-Akt信號途徑相關,針灸的作用機制可能與糖酵解/糖原異生途徑有關。

研究方法是導致結果差異的重要因素。痰濕質分子生物特征研究主要包括基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學、單細胞測序、16s測序等;痰濕質臨床模型多為病例對照研究,診斷模型的算法不斷優(yōu)化,由相關性研究向因果性研究遞進;體病相關的大部分研究方式以橫斷面研究或回顧性研究為主,缺少前瞻性隊列研究;痰濕質治療組的干預措施多是在對照組(常規(guī)治療)基礎上增加所研究的中醫(yī)治療方法,雖然大部分研究分組是隨機的,但并不是隨機對照研究,尤其針灸試驗盲法目前很難做到。

目前,研究存在的問題有:(1)有的研究沒有說明體質的疾病情況,有的研究甚至沒有痰濕質重要的基線資料如腰圍、體重、BMI等,這樣會影響后期的系統(tǒng)評價等研究質量;(2)部分研究混淆了痰濕質和痰濕證,甚至混淆了痰濕質積分和痰濕證候積分。痰濕質,是在人體生命過程中,由遺傳性或獲得性因素所決定的表現在形態(tài)結構、生理機能和心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的偏頗特性,未病或已病均能存在。痰濕證可反映疾病某一階段或某一類型的病變本質,一般寓于疾病過程中,證候的時相性較短;(3)目前只有較少的臨床研究有倫理和臨床注冊,不同研究樣本量差距較大,在觀察性研究中,混雜因素較多,多為相關性分析;部分試驗研究缺乏系統(tǒng)設計,非隨機的對照研究較多,干預后缺乏隨訪。

與觀察性分析相比,孟德爾隨機化(Mendelian randomization,MR)分析更不容易受到混雜因素和反向因果關系效應的影響。有研究通過雙向MR分析發(fā)現,不同疾病具有相似的腸道菌群特征,提示不同疾病之間可能在病因機制上存在關聯(lián)[75]。隨著統(tǒng)計學方法、全基因組關聯(lián)分析、表觀遺傳學等技術的不斷發(fā)展,MR在探討復雜暴露因素與疾病結局之間的因果關聯(lián)中得到日益廣泛的應用[76]。未來,雙向MR或可應用到痰濕質相關研究中。

今后,還應漸進式深入研究痰濕體質,在臨床中辨體與辨病相結合,在研究方法中定性與定量相融合;也需合理計算或適當增加樣本量,同時構建痰濕體質動態(tài)生物數據庫,多領域交叉融合分析,開展前瞻性隊列研究;運用多維組學,構建深度學習的多維動態(tài)模型,觀察痰濕質的指標和靶標與相關疾病嚴重程度的關系;綜合比較中藥或適宜技術各方面優(yōu)勢,為痰濕質的防病調體提供更廣闊的思路。