中醫藥治療血液透析伴焦慮或抑郁障礙研究進展*

唐好知,劉洋,李婉雯,渠雅君,郝娜

1.天津中醫藥大學第一附屬醫院,天津 300381; 2.國家中醫針灸臨床醫學研究中心,天津 300381

尿毒癥是一種以機體腎功能減退為表現的終末期腎病,因體內代謝物、水分及各類毒素等不能及時排出體外,患者極易出現水、電解質及酸堿平衡失調,損傷全身臟器[1]。據中國腎臟疾病網絡數據報告顯示,我國接受腎臟替代治療的患者尿毒癥發病率為122.19/106,患病率已達到422.13/106[2]。維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是終末期尿毒癥患者常用的腎臟替代療法之一,通過半透膜交換的方式清除體內代謝產物和多余水分,糾正水、電解質和酸堿平衡失調,有助于減輕腎臟損傷[3]。近年來,國內血液凈化技術水平提升,透析質量也相應提高,有效延長了終末期腎病患者的生存期限[4]。

MHD是一個漫長的過程,患者除面臨自身疾病和治療所致的痛苦外,還受到生活方式改變、活動受限以及沉重的經濟負擔等困擾。因此,焦慮或抑郁成為MHD患者較為常見的兩種異常情緒,表現為情緒低落、煩躁易怒、失眠多夢以及對治療方案產生消極抵抗態度等[5-6]。長期的不良情緒會加重患者的生理、心理應激反應,引發低血壓、心力衰竭等并發癥,從而嚴重降低其生活質量[7]。研究表明,27.9%～40.2%的患者在MHD過程中會并發焦慮或抑郁,而不良情緒狀態往往會導致睡眠障礙[8-9]。特別是早期接受血液透析(hemodialysis,HD)的尿毒癥患者,更容易出現焦慮情緒。隨著透析時間延長,焦慮的發生率逐漸下降,但睡眠障礙隨之而來;高齡患者出現焦慮合并睡眠障礙的概率更大,整體心理狀況令人擔憂[10]?，F代醫學對于血液透析伴隨睡眠障礙的成因尚未形成統一認識。何計南等[11]認為,這可能與尿毒癥相關的毒素積累、貧血和炎癥介質有關。王環等[12]認為,年齡、透析時長、不安腿綜合征、鈣磷代謝紊亂等因素都可能影響患者的睡眠質量。謝立寒等[13]提出,尿素清除指數值降低、血紅蛋白水平下降以及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)水平升高均與睡眠障礙存在密切關聯。研究表明,尿毒癥患者存在腸道菌群失調[14],而血液透析本身也可能改變腸道菌群結構[15]。腸道菌群失調可通過炎癥反應、下丘腦-垂體-腎上腺(hypothalamic-pituitary-adrenal,HPA)軸功能異常以及神經遞質信號傳遞改變等機制導致抑郁癥的發生[16-17]。現代醫學通常采用鎮靜催眠藥、抗焦慮藥等西藥治療,但可能產生藥物依賴性、耐藥性等不良反應。近年來,隨著中醫藥治療MHD患者抑郁或焦慮癥的臨床試驗增多,已經證實了中醫藥的有效性。本文通過總結中醫藥治療MHD/HD伴隨焦慮或抑郁障礙的臨床研究現狀,從病因病機、中醫內治法、中醫外治法等方面進行論述,以期更好地服務于臨床。

1 病因病機

MHD伴焦慮或抑郁障礙歸屬于中醫學“郁證”范疇,郁證的發生多與情志因素密切相關,正如《素問·舉痛論》所記載:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結矣?！?《靈樞·本神》亦言:“愁憂者,氣閉塞而不行?！?中醫學認為,焦慮或抑郁情緒與肝臟功能失調密切相關。肝者,將軍之官,喜條達而惡抑郁,主情志而疏氣機。肝主疏泄對于維持全身氣機的正常運行、調節情志具有重要作用。若肝氣疏泄失調,氣機郁滯,就容易導致精神抑郁。

MHD伴焦慮或抑郁障礙與腎陽虛弱亦有關聯。腎陽可以溫煦并推動人體氣血津液的正常運行,為人體提供必要的物質基礎,以維持正常的生理功能。若腎陽不足,全身陽氣鼓動無力,氣血津液無法充分濡養機體,則容易出現精神萎靡、情緒低落等郁證表現,正如《素問·生氣通天論》所云:“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！蹦蚨景Y屬于本虛標實之證,本虛以脾腎虧虛為主,標實以濕濁、毒瘀互結為主[18]。腎為肝之母臟,腎陽虛無力鼓動肝氣,就會加重肝氣郁結[19]。同時,病理產物的聚集進一步損傷正氣,傷及脾腎陽氣,從而加重抑郁或焦慮癥狀。

此外,MHD伴焦慮或抑郁障礙與心密切相關[20]。中醫學認為,心者神明之府,心藏神,若心氣不足,無力推動氣血運行則心神失養,導致精神倦怠、焦慮悲傷等不良情緒。正如《靈樞·本神》所云:“心藏脈,脈舍神,心氣虛則悲,實則笑不休。” 明代醫家張介賓在《類經·疾病類·情志九氣》中亦指出:“情志之傷,雖五臟各有所屬,然求其所由,則無不從心而發?！?由此可見,情志異常與心功能失調密切相關。

綜上所述,MHD伴焦慮或抑郁障礙與肝、腎、心等臟腑功能失調密切相關。此外,病理產物如痰濕、瘀血、濁毒等也是加速疾病進展的重要因素。臨床治療中,應尤其重視泄濁解毒和平肝熄風法的應用。同時,應當注意評估血液透析的治療效果,并合理制定透析頻次[21]。

2 中醫內治法

2.1 經方療法經方是指東漢張仲景所著《傷寒雜病論》中記載的方劑,其治療原則以六經辨證為主,組方精簡,配伍嚴謹,效如桴鼓而久用不衰,故被后世醫家所推崇[22]。酸棗仁湯是經方的典型代表之一,全方由酸棗仁、川芎、知母、茯苓、甘草組成,具有養血安神、清熱除煩的功效。該方治療心肝血虛、虛熱內擾所致的虛煩不得眠、心悸怔忡、焦慮煩躁等癥療效顯著。藥理學研究顯示,酸棗仁湯具有鎮靜催眠、抗焦慮、抗抑郁、降血脂、抗驚厥、改善記憶、保護心腦血管和肝臟等多種藥理作用[23]。

王琴[24]選取68例MHD伴抑郁癥患者,將其隨機平均分為對照組與治療組,前者給予鹽酸馬普替林片與艾司唑侖片,后者給予酸棗仁湯加減治療,結果表明,酸棗仁湯可以顯著降低中醫證候積分,改善患者的情緒低落、精神抑郁狀態,同時降低匹茲堡睡眠質量量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)評分和漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale,HAMA)評分,且上述指標改善程度均優于對照組。段葦[25]納入120例MHD伴睡眠障礙患者,將其隨機平均分為對照組和治療組,前者給予艾司唑侖片,后者給予酸棗仁湯加減治療4周,結果顯示,酸棗仁湯能夠有效改善患者的抑郁和失眠癥狀,顯著改善PSQI評分和醫院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale,HAD)評分。

2.2 時方療法時方是指唐宋時期醫家所用的方劑,其特點是以臟腑辨證為主。時方是后世醫家在構建中醫藥學理論體系的過程中,對經方的繼承與發展[26]。柴胡疏肝散是時方的代表之一,作為理氣劑的典型方劑在臨床上廣泛應用,具有疏肝理氣、活血止痛之功。藥理學研究表明,柴胡疏肝散能夠在細胞因子、神經遞質、神經細胞損傷信號通路、內分泌系統、抗氧化應激反應等多個層面發揮調節作用,從而改善抑郁癥狀[27]。丹梔逍遙散具有疏肝健脾、清熱活血的功效。研究發現,丹梔逍遙散加味可通過調節抑郁大鼠海馬鹽皮質激素受體和糖皮質激素受體含量發揮抗抑郁作用[28]。

方鎮福等[29]研究發現,柴胡疏肝散聯合黛力新能夠改善尿毒癥HD患者的抑郁和焦慮狀態。與單獨使用黛力新相比,柴胡疏肝散聯合黛力新在降低抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分、焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)評分以及PSQI評分方面均具有顯著優勢。鄭妮軍等[30]納入50例MHD伴焦慮患者,隨機平均分為對照組和干預組,前者給予黛力新治療,后者給予丹梔逍遙散治療,4周后,根據HAMA量表評定臨床療效。研究發現,丹梔逍遙散組有效率高于黛力新組,且應用丹梔逍遙散治療后未發現明顯不良反應。

2.3 自擬方劑自擬方是根據中醫病因病機及證候變化規律,由現代醫家在靈活辨證論治的基礎上總結出來的經驗治法及組方,結合現代醫學治療手段,臨床療效顯著。胡彩平等[31]采用自擬補腎疏肝方治療MHD伴焦慮和抑郁障礙的腎虛肝郁型患者,對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片,干預組加用補腎疏肝方治療,結果顯示,干預組在降低中醫證候評分、HAMA評分和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale,HAMD)評分等方面效果均優于對照組。俞琦[32]將150例MHD伴抑郁癥的肝郁脾腎氣虛型患者隨機平均分為治療組和對照組,兩組均口服鹽酸帕羅西汀片,治療組加用調血舒肝湯,結果表明,治療組患者的抑郁癥狀明顯改善,且在降低HAMD評分和肝郁脾腎氣虛證評分方面效果均優于對照組。趙萬增等[33]研究發現,玫瑰解郁湯聯合帕羅西汀治療MHD患者抑郁癥的臨床療效顯著,且HAMD評分、斯堪的那維亞卒中量表(Scandinavian stroke scale,SSS)評分、Barthel評分等均優于單純帕羅西汀治療。

2.4 中成藥中成藥是在中醫藥理論指導下,以中藥為原材料,將規定的處方加工而成的各種中藥制劑,因其具有服用方便、節省時間等特點而廣受歡迎。任大印[34]將80例尿毒癥患者隨機平均分為觀察組(消風止癢顆粒聯合HD)和對照組(常規西藥聯合HD),連續治療4周后發現,觀察組的臨床有效率、腎臟透析相關生存質量量表(kidney disease targeted areas scale,KDTA)評分高于對照組,SAS評分、SDS評分低于對照組。柳文晶等[35]將57例HD合并慢性心力衰竭伴焦慮或抑郁障礙的患者隨機分為對照組29例(常規治療)和干預組28例(常規治療聯合振源膠囊),治療6個月后發現,干預組在降低SAS評分、SDS評分等方面效果均優于對照組,提示振源膠囊聯合常規治療可有效改善HD患者的心力衰竭及焦慮、抑郁障礙。

3 中醫外治法

中醫外治法有廣義與狹義之分,廣義的外治法指除了內服中藥之外的所有外治方法,包括外洗、熏蒸、針灸、推拿、氣功、音樂療法等[36];狹義的外治法則特指將藥物作用于特定的皮膚、腧穴、經絡以治療疾病的方法[37]。與中藥內服相比,外治法因操作簡便、價格低廉且不增加腎臟排泄負擔,因而在尿毒癥患者的治療中具有明顯優勢。

3.1 穴位療法于艷英等[38]將150例HD患者隨機平均分為對照組和觀察組,對照組接受足底按摩治療,觀察組接受中藥穴位貼敷治療,治療1個月后發現,觀察組在降低PSQI評分、SAS評分和SDS評分方面均效果優于對照組。齊亮等[39]治療MHD伴焦慮抑郁狀態患者發現,HD聯合氟哌噻噸美利曲辛片和自擬安神貼能夠改善患者焦慮、抑郁情緒,降低SAS評分和SDS評分,還能有效降低白細胞介素-6(interleukin- 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)等炎癥因子水平。楊靖[40]治療HD伴抑郁癥患者時發現,相比于對照組(鹽酸馬普替林和艾司唑侖),干預組(加用中藥香薰精油穴位按摩)在降低中醫癥狀積分、HAMD評分、PSQI評分等方面的作用更為顯著。何志蘭等[41]治療HD伴輕度焦慮患者,對照組給予常規護理措施,干預組加用“開天門”穴位按摩,結果顯示,干預組在降低SAS評分、生活質量量表(medical outcomes study 36-item short form health survey,MOS SF-36)評分方面的作用優于對照組。

3.2 耳穴療法唐欽妹等[42]將120例肝腎陰虛型慢性腎衰竭患者隨機平均分為對照組和觀察組,對照組接受HD治療,觀察組在此基礎上加用耳穴貼壓(身心、快活、神門、交感、神經系統皮質下為主穴,肝、心為配穴)治療,結果顯示,觀察組患者 HAMA 評分、PSQI評分較對照組降低(P<0.05)。顏小香等[43]治療慢性腎功能衰竭伴睡眠障礙患者發現,在MHD基礎上聯合耳穴壓豆(心、肝、腎、垂前、雙側皮質下、神門、耳背心等穴)及穴位按摩(太陽穴、安眠、印堂、四神聰、神門、申脈、照海)可有效改善患者的焦慮、抑郁狀況,且在降低PSQI總分和各維度評分等方面效果優于單純MHD治療。

3.3 中藥足浴和熏香療法楊紅榮等[44]納入86例MHD尿毒癥患者,隨機平均分為對照組(常規治療)和觀察組(中藥足浴聯合漸進性肌肉放松訓練),連續治療4周后發現,觀察組的SAS評分、SDS評分、PSQI總分低于對照組,且觀察組的睡眠質量優于對照組。陳明霞等[45]觀察中藥熏香療法對終末期腎功能衰竭患者精神狀態和生活質量的影響,將78例MHD患者隨機分為觀察組40例、對照組38例,對照組在透析期間給予常規干預,觀察組在此基礎上給予中藥熏香療法,治療1個月后發現,干預組在降低SDS評分、SAS評分方面效果均優于對照組,提示中藥熏香療法能顯著改善MHD患者的精神狀況。

3.4 五行音樂療法吳瑞琪等[46]納入100例終末期腎病MHD患者,隨機分為對照組和觀察組各50例,對照組給予MHD和常規治療,觀察組加用中醫五行音樂療法,治療8周后發現,觀察組HAMA評分和HAMD評分低于對照組,提示MHD患者應用中醫五行音樂療法能夠緩解焦慮、抑郁等負面情緒。王國慶等[47]研究發現,在常規MHD護理基礎上聯合五行音樂療法可改善SAS評分、SDS評分和PSQI總分等,效果優于單純西醫常規治療。周珍俐等[48]觀察中醫五音療法治療MHD患者的臨床療效,結果表明,在西醫常規治療基礎上加用中醫五音療法可以降低HAMA評分和HAMD評分。唐欽妹等[49]納入108例MHD初期患者,所有患者給予常規治療,實驗組采用中醫五行音樂療法,對照組采用普通音樂療法,結果顯示,在接受2周和3周治療后,實驗組SAS評分均低于對照組,說明五行音樂療法對MHD初期患者焦慮狀況有良好的干預效果。

3.5 運動療法范汝艷等[50]納入80例MHD伴焦慮抑郁障礙患者,干預組(40例)進行太極拳運動,對照組(40例)進行日?；顒?研究發現,干預組SAS評分和SDS評分均低于對照組。丁忠瑞[51]研究發現,鹽酸氟西汀膠囊聯合八段錦在降低MHD患者HAMD評分方面效果優于單純西醫治療,且能升高血清5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine,5-HT)、去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)水平。高鷹[52]研究發現,常規HD聯合太極拳運動能顯著促進血液透析患者從消極態度向積極態度轉變,提示太極拳運動能夠提升患者的生活信心,有益身心健康。

3.6 中醫情志療法姜建女等[53]選取98例血液透析患者并隨機分為對照組(49例)和觀察組(49例),前者給予常規護理,后者給予中醫情志護理(中醫情志理論訓練、思慮、易怒、悲傷以及焦慮等干預),治療3個月后發現,觀察組SDS評分和SAS評分低于對照組。栗帥[54]將68例早期血液透析患者隨機分為研究組與對照組,對照組34例給予常規護理,研究組34例加用中醫情志護理(情志導引、音樂移情、疏導解郁、安神靜志以及穴位按摩等),結果顯示,研究組在降低SDS評分、SAS評分方面效果優于對照組。童婷艷等[55]選取100例慢性腎臟病HD患者并隨機分為觀察組和對照組,對照組50例給予常規護理,觀察組50例實施積極反芻思維訓練,治療3個月后發現,觀察組在降低SAS評分和SDS評分方面效果優于對照組,且觀察組患者的睡眠質量優于對照組。

3.7 針刺療法蔡朕等[56]選取60例HD合并肝郁脾虛型抑郁患者,隨機分為治療組(30例)和對照組(30例)。治療組采用開四關加足三里、三陰交,即合谷(雙側)、太沖(雙側)施加瀉法,足三里(雙側)、三陰交(雙側)施加補法;對照組采用淺刺法針刺4組非穴;如穴位涉及動靜脈內瘺,僅針刺健側。結果顯示,治療組第8周、第16周的有效率高于對照組,漢密爾頓-17抑郁量表(Hamilton depression scale-17,HAMD-17)評分、中醫證候積分低于對照組,說明針刺治療HD伴抑郁患者的效果確切。

4 復合療法

李巖等[57]納入74例MHD伴失眠、焦慮患者,并隨機分為對照組和治療組(各37例),對照組給予艾司唑侖口服,治療組給予酸棗仁湯聯合針刺干預,結果顯示,治療組患者PSQI評分、HAMA評分低于對照組。李芳等[58]選取86例HD患者并隨機分為觀察組和對照組(各43例),對照組給予常規護理,觀察組加用中醫五音放松療法聯合安神熱奄包足浴進行治療,研究發現,觀察組患者SAS評分、SDS評分均低于對照組,且觀察組的護理滿意度高于對照組。何波等[59]探討耳穴壓豆聯合五行音樂療法對MHD患者的治療效果,研究表明,使用該療法的患者SAS評分、SDS評分、改良多維疲勞量表評分均低于單純常規治療者。黃麗好等[60]納入60例HD患者,對照組采取常規護理方法,研究組加用安神熱奄包足浴結合耳穴壓豆干預,結果顯示,研究組患者的焦慮、抑郁、睡眠質量評分均低于對照組(P<0.05)。郝玉杰等[61]觀察60例MHD合并抑郁狀態患者,對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片口服,治療組給予百憂湯聯合針刺療法干預8周,結果顯示,治療組臨床有效率高于對照組,HAMD評分、SDS評分低于對照組。

5 討論

血液透析是終末期尿毒癥患者常用的腎臟替代療法之一,對于延長慢性腎臟病患者的生命、提升其生活質量具有重要意義。然而,伴隨著血液透析治療,其并發癥亦日漸顯著。常見的并發癥包括抑郁及焦慮障礙、腎性高血壓、腎性貧血、鈣磷代謝異常、營養不良、皮膚瘙癢以及血管通路相關并發癥(如栓塞、腫脹手等)。因此,如何在最大程度上避免HD相關并發癥,是應當努力解決的問題。

焦慮或抑郁障礙是MHD/HD患者常見的并發癥之一,常常由高昂的治療費用、生活質量下降以及家庭地位變動等因素引發[62]。醫務工作者應從多維度向患者普及HD相關知識,提高患者的認知水平,以減輕患者的抑郁情緒并預防自殺念頭的產生[63]。不良情緒可能會加劇疾病進展,因此,如何調整患者的心態成為亟待解決的問題。通過分析中醫藥治療MHD/HD伴隨焦慮或抑郁障礙的臨床研究發現,該病與肝、心、腎、腸道功能失調密切相關。在MHD/HD、常規西藥(如黛力新、鹽酸帕羅西汀片)以及常規護理治療的基礎上,聯合中醫藥的內服或外治療法能夠顯著降低抑郁或焦慮患者的PSQI、HAMA、HAD、SDS、SAS、HAMD等評分,改善其焦慮抑郁癥狀和睡眠質量,提升生活信心,從而證實了中西醫結合療法的顯著優勢。同時,不同研究采用了不同的抑郁或焦慮評分量表,共同證實了中醫藥的療效,為臨床治療MHD/HD伴隨焦慮或抑郁提供了新思路。

盡管當前中醫藥治療已取得一定成效,但仍存在一些不足。首先,僅少數研究表明MHD/HD伴焦慮或抑郁患者的中醫證候主要集中于“風動”與“濁毒”范疇,而多數研究未明確具體的辨證分型,因此未能充分展現中醫藥辨證論治的優勢。其次,焦慮和抑郁歸屬于中醫學“郁證”范疇,但在治療時不應僅依據“郁證”進行辨證施治,而應結合終末期腎病的臨床癥狀進行綜合辨證論治,以體現中醫學“治病必求于本”的特色。中醫藥治療MHD/HD伴焦慮或抑郁障礙的臨床療效已基本得到證實,但其作用機制尚不明確,因此探索中醫藥起效的具體機制應成為未來研究的重點。在臨床研究方面,多為單中心對照實驗,樣本量有限,后續的研究需擴大樣本量。此外,臨床研究的嚴謹性相對不足,缺乏高質量的隨機對照試驗,未來開展臨床研究應嚴格遵循CONSORT聲明。最后,鑒于中藥內服可能加重腎臟負擔,中醫外治法應成為MHD/HD伴焦慮或抑郁障礙的重點研究方向之一。