原發性肝癌中醫診療指南

中華中醫藥學會肝膽病分會

原發性肝癌是目前我國第4位常見惡性腫瘤及第2位腫瘤致死病因,嚴重威脅我國人民的生命和健康[1-3]。根據國家癌癥中心數據統計,2020年我國肝癌新發病例數41萬,死亡人數39萬,分別占中國男性癌癥死亡人數的第2位、女性癌癥死亡人數的第5位。原發性肝癌的治療需要多學科合作,有序組合、規范化應用肝切除術、肝移植術、消融治療、經動脈化療栓塞、放射治療、系統抗腫瘤治療、中醫中藥等療法可獲最佳長期療效。

中醫對原發性肝癌的治療有豐富的臨床經驗,結合病因病機特點,在不同的階段,根據不同的中醫辨證,采取的治法不同。中醫藥治療肝癌在改善癥狀、減少不良反應、延長生存期、改善生活質量等方面臨床療效顯著,但目前尚無統一的辨證及療效評價標準,缺少高水平的循證醫學依據。

為進一步規范原發性肝癌的中醫診療,起草組在系統文獻薈萃和歷代專家經驗繼承的基礎上,結合近年原發性肝癌中醫藥防治進展,遵照循證醫學方法編寫本診療指南。

1 定義

原發性肝癌(primary liver cancer)原發于肝臟的惡性腫瘤。包括肝細胞癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)、肝內膽管癌(Intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC混合型三種不同病理學類型。

肝積(liver accumulation)因多種原因導致肝絡瘀滯不通,肝體失卻柔潤,疏泄失職。以右脅痛,或脅下腫塊,腹脹納少及肝瘀證候為主要表現的積聚類疾病[9]。

癥瘕(abdominal mass)觸及腹腔內有形可征的包塊,一般為有形之邪搏結,如血瘀、蟲積、食積、燥屎、痰凝等[9]。

栓塞后綜合征(PES)為原發性肝癌患者在經動脈化療栓塞(TACE)后出現的不良反應,表現為發熱、惡心、嘔吐、肝區疼痛、腹脹、厭食等癥狀[12]。

2 中醫病名診斷

可歸屬于“肝積”“癥瘕”“肝癌”等范疇。

3 中醫病因病機

肝癌多由于素體虧虛,或久病體弱,或情志怫郁,或飲食不節、嗜酒過度,或感受邪毒,而致正虛邪實,氣滯、瘀血、痰濕、熱毒糾纏日久而成積。正如《醫宗必讀》曰:“積之成也,正氣不足而后邪氣居之”。肝癌的病因病機錯綜復雜,本虛為根,因虛而患,因虛致實。病理表現為濁毒內結,氣滯血瘀,脈絡瘀阻。疾病初期機體氣、血、陰、陽之虛與毒、瘀、痰、滯之實尚可交爭,至晚期肝脾腎俱損,氣血生化乏源,邪毒熾盛,叢生積聚、癥瘕、黃疸、鼓脹、血證等變證。故而肝癌臨證表現不一,中醫證候多樣,治療總以扶正祛邪為大法。扶正多用健脾、益氣、養陰、補血、溫陽等,祛邪多用行氣、活血、化瘀、化濕、解毒、清熱、散結等,臨證需處理好扶正與祛邪的關系。

4 中醫證候診斷

4.1 概述 參照《原發性肝癌診療指南(2022年版)》[3]和《原發性肝癌中西醫結合介入診療專家共識》[13]。綜合分析1984年～2022年國內生物醫學期刊發表的有關中醫藥及中西醫結合治療原發性肝癌的臨床研究文獻,通過出現頻數和應用病例統計中醫證型診斷標準,具體內容見4.2～4.6。

4.2 肝氣郁結證 臨床表現:脅肋脹痛,痛無定處,脘腹脹滿,胸悶,善太息,急躁易怒。舌質淡紅,苔薄白,脈弦。

4.3 氣滯血瘀證 臨床表現:胸脅脹悶竄痛、刺痛,上腹腫塊,疼痛固定拒按,或胸脅掣痛,入夜尤甚,或見肝掌、蜘蛛痣和腹壁青筋暴露,甚則肌膚甲錯。舌暗或暗紅,有瘀斑或瘀點,舌下靜脈延長、增粗或迂曲,舌苔薄白或薄黃,脈弦細或細澀無力。

4.4 濕熱毒蘊證 臨床表現:右脅脹痛灼熱,納呆,脘悶,大便干結或黏滯不爽,或發熱,口苦口干,心煩易怒,小便黃。舌質紅,苔黃膩,脈數或滑。

4.5 肝郁脾虛證 臨床表現:胸腹脹滿,消瘦乏力,倦怠短氣,腹脹納少,進食后脹甚,口干不喜飲,大便溏數,小便黃短,甚則出現腹水、黃疸、下肢浮腫。舌體胖,舌苔白,脈弦細。

4.6 肝腎陰虛證 臨床表現:顴紅口干,潮熱或手足心熱,煩躁不眠,納呆厭食,便秘,腹脹、腹大,青筋暴露,四肢消瘦,肢腫,短氣喘促,甚則神昏譫語,齒衄鼻衄,或二便下血。舌紅少苔,脈細數無力。

5 中醫治療目標

病證結合,辨證論治,扶正祛邪,標本兼治,改善患者臨床癥狀、改善腫瘤相關指標,減少腫瘤復發,提高患者生活質量,延長患者生存期。

6 治療方案

6.1 西醫治療 凡符合《原發性肝癌診療指南》[3]的原發性肝癌臨床診斷標準,需要進行治療的患者,可以根據病情選擇外科治療、消融治療、TACE、放射治療、系統抗腫瘤治療[靶向、免疫、系統化療及其他治療(抗病毒以及保肝治療、對癥支持治療)],具體方案可參照《原發性肝癌診療指南(2022年版)》[3]。

6.2 中醫辨證論治

6.2.1 概述 分析1984年至2022年國內生物醫學期刊發表的有關中醫藥及中西醫結合治療原發性肝癌的臨床研究文獻,參照《腫瘤中醫診療指南》[14]《惡性腫瘤中醫診療指南》[15]《原發性肝癌中西醫結合介入診療專家共識》[13]和《原發性肝癌中西醫結合診療指南》[16]。本文件中對癥治療的療程約為7天～14天,其他治療目的一般以4周～8周為一個療程,階段隨訪。

6.2.2 肝氣郁結證 治法:疏肝解郁,理氣消癥。推薦方藥:柴胡疏肝散加減[17-21]。組成:陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草等。證據級別:Ⅱ級,強推薦。柴胡疏肝散聯合TACE治療能提高疾病緩解率[17-20],提高患者生活質量[17]。聯合芬太尼貼治療原發性肝癌癌性疼痛,能顯著降低芬太尼貼的使用量[21]。

6.2.3 氣滯血瘀證 治法:活血化瘀,軟堅散結。推薦方藥:血府逐瘀湯合鱉甲煎丸加減[22,23]。組成:桃仁、紅花、當歸、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳殼、甘草、柴胡、鱉甲(炙)、土蟞蟲、蜂巢、黃芩、柴胡、干姜、大黃、桂枝、石韋、厚樸、半夏、人參、阿膠等。 證據級別:Ⅲ 級,強推薦。血府逐瘀湯能顯著緩解原發性肝癌TACE術后肝區疼痛[22],提高患者生活質量[22]。聯合卡培他濱+奧沙利鉑(XELOX)化療治療原發性肝癌能提高疾病緩解率[23],提高患者生活質量[23]。

6.2.4 濕熱毒蘊證 治法:清熱利濕,解毒消癥。推薦方藥:茵陳蒿湯合五苓散加減[24-26]。組成:茵陳蒿、大黃、梔子、豬苓、茯苓、白術、澤瀉、桂枝等。證據級別:Ⅲ 級,強推薦。茵陳蒿湯加減聯合常規保肝退黃治療原發性肝癌相關黃疸能提高有效率[24-26],降低總膽紅素水平[24,26]。

6.2.5 肝郁脾虛證 治法:疏肝健脾,理氣消癥。推薦方藥:逍遙散加減[27-33]。組成:柴胡、當歸、白芍、黨參、白術、茯苓、甘草等。證據級別:Ⅱ級,強推薦。逍遙散聯合TACE/消融治療能提高客觀有效率[34],提高患者生活質量[27-33],降低術后惡心嘔吐、肝區痛等不良反應的發生率[28,33]。

6.2.6 肝腎陰虛證 治法:滋養肝腎,化瘀消癥。推薦方藥:一貫煎加減[35-38]。組成:北沙參、麥冬、當歸、生地黃、枸杞子、川楝子等。證據級別:Ⅲ 級,強推薦。一貫煎加減聯合放療能提高客觀有效率[35];聯合TACE/消融治療能提高患者生活質量,改善肝損傷,降低甲胎蛋白(AFP)水平[36,37]。聯合甲磺酸阿帕替尼能提高抗腫瘤有效率,提高患者生存質量[38]。

原發性肝癌臨床表現多樣,中醫辨證可見一證,更多見復合證型,而較少單獨出現脾腎陽虛、寒邪凝滯證等。臨證需要病癥結合,辨證論治,施方用藥精準,避免過度治療。

6.3 經典名方

6.3.1 香砂六君子湯 TACE后聯合香砂六君子湯可降低上腹痛、惡心嘔吐等栓塞后綜合征的發生率[39](證據級別:Ⅲ 級,強推薦)。

6.3.2 小柴胡湯 TACE/消融聯合小柴胡湯可提高抗腫瘤有效率,延長無進展生存期,改善患者生活質量[40-43](證據級別:Ⅱ級,強推薦),并改善發熱、惡心嘔吐、肝區疼痛等栓塞后綜合征[41,44](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。索拉非尼聯合小柴胡湯可降低腹瀉、蛋白尿等不良反應的發生率[45](證據級別:Ⅲ 級,強推薦)。

6.3.3 龍膽瀉肝湯 TACE術后聯合龍膽瀉肝湯可改善發熱、腹瀉、惡心嘔吐、肝區疼痛等栓塞后綜合征[46,47](證據級別:Ⅲ 級,弱推薦)。

6.3.4 四磨湯 TACE術后聯合四磨湯可改善原發性肝癌患者TACE術后胃腸道功能,改善便秘[48,49](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

6.4 中成藥治療

6.4.1 概述 中成藥治療原發性肝癌歷史悠久,具有“簡、便、廉、驗”的特點,目前臨床應用廣泛。按其作用可分為扶正固本、攻邪抑瘤和扶正抑瘤三大類。

扶正固本類具有益氣健脾、補氣養血、補腎益精、養陰潤燥的功效。常用中成藥包括:康艾注射液、參芪扶正注射液、養正消積膠囊、生脈注射液、參麥注射液。

攻邪抑瘤類具有理氣活血、清熱解毒、軟堅散結、化痰祛濕、以毒攻毒的功效。常用中成藥包括:回生口服液、復方斑蝥膠囊、斑蝥酸鈉維生素B6注射液、金龍膠囊、復方苦參注射液、華蟾素片/膠囊/注射液、消癌平/通關藤注射液、艾迪注射液、鴉膽子油乳/軟膠囊、欖香烯乳劑/注射液、血必凈注射液、消癥益肝片、西黃膠囊、去甲斑蝥酸鈉、清開靈注射液、片仔癀、復方葉下珠顆粒劑、復方丹參注射液、大黃蟲丸、八寶丹膠囊等。

扶正抑瘤類具有扶助正氣、解毒散結的功效。常用中成藥包括:槐耳顆粒、慈丹膠囊、肝復樂膠囊/片、康萊特注射液等。

6.4.2 外科切除術后聯合中成藥辨證治療

6.4.2.1 降低術后復發率,延長生存期 原發性肝癌外科切除術后5年復發率約為40%～70%,以肝內復發為主[50]。降低肝癌患者外科切除術術后的復發率,延長患者生存期的藥物有槐耳顆粒[51-53](證據級別:Ⅰ級,強推薦)、金龍膠囊[54,55](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、華蟾素膠囊[56](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、復方苦參注射液[57](證據級別:Ⅲ 級,弱推薦)。

6.4.2.2 調節機體免疫功能 原發性肝癌術后使用金龍膠囊[55](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、參芪扶正注射液[58,59](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、復方苦參注射液[57](證據級別:Ⅲ 級,弱推薦)等藥物能顯著提高患者CD4+、CD4+/CD8+T細胞水平,華蟾素膠囊[56](證據級別:Ⅱ級,強推薦)能提高補體C3、補體C4、IgA、IgM、IgG,增強機體免疫力。

6.4.2.3 改善術后不良反應 復方苦參注射液[57](證據級別:Ⅲ 級,弱推薦)、生脈注射液[60](證據級別:Ⅲ 級,強推薦)、參芪扶正注射液[58,59](證據級別:Ⅱ級,強推薦)等藥物能改善原發性肝癌切除術后肝功能異常。生脈注射液(證據級別:Ⅲ 級,強推薦)治療能顯著改善術后疲乏、汗出、氣短等癥狀,縮短住院時長。

6.4.2.4 改善術后生活質量 原發性肝癌外科切除術后聯合金龍膠囊[54,55](證據級別:Ⅱ級,強推薦)治療能提高患者的生活質量。

6.4.3 TACE/消融聯合中成藥辨證治療

6.4.3.1 提高療效

提高客觀有效率:①攻邪抑瘤類:金龍膠囊[61](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、華蟾素注射液[62](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、欖香烯乳劑/注射液[63](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、復方苦參注射液[64](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、回生口服液[65](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、消癌平注射液[66](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、艾迪注射液[67](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據級別:Ⅱ級,弱推薦);②扶正固本類:康艾注射液[69](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、參芪扶正注射液[70](證據級別:Ⅱ級,強推薦);③扶正抑瘤類:槐耳顆粒[71](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、養正消積膠囊[72-76](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、肝復樂膠囊/片[77](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康萊特注射液[78](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、慈丹膠囊[79](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)。

延長生存期:①攻邪抑瘤類:復方苦參注射液[64](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、華蟾素注射液[62](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、金龍膠囊[61,80](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、艾迪注射液[67](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、欖香烯乳劑/注射液[63](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[81](證據級別:Ⅲ級,強推薦);②扶正抑瘤類:肝復樂膠囊/片[77](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、槐耳顆粒[71](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、慈丹膠囊[79](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)。

改善TACE/消融術后患者生活質量:①攻邪抑瘤類:復方苦參注射液[82](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、華蟾素注射液[62](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、消癌平注射液[66](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、回生口服液[65](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、艾迪注射液[67](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、鴉膽子油乳[68](證據級別:Ⅱ級,弱推薦);②扶正固本類:參芪扶正注射液[70](證據級別:Ⅱ級,強推薦);③扶正抑瘤類:康萊特注射液[78](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

調節機體免疫力:①攻邪抑瘤類:金龍膠囊[61](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、艾迪注射液[67](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)能夠提高患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+T細胞水平;②扶正固本類:康艾注射液[69](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、參芪扶正注射液[70](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、養正消積膠囊[72-76](證據級別:Ⅱ級,強推薦)能夠提高患者CD3+、CD4+、CD8+、NK、CD4+/CD8+T細胞水平;③扶正抑瘤類:槐耳顆粒[71]能夠提高患者CD4+/CD8+T細胞比值(證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

6.4.3.2 改善不良反應

改善術后不良反應:①攻邪抑瘤類:欖香烯注射液可降低術后胃腸道反應、發熱、骨髓抑制的發生率[63](證據級別:Ⅱ級,強推薦);復方苦參注射液可改善TACE術后胃腸道反應、白細胞減少、肝功能異常[82](證據級別:Ⅱ級,強推薦);華蟾素注射液[62](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、金龍膠囊[61](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、消癌平注射液可改善術后白細胞減少、肝功能異常[66](證據級別:Ⅱ級,弱推薦);艾迪注射液可改善術后肝功能異常[67](證據級別:Ⅱ級,弱推薦);鴉膽子油乳改善術后白細胞減少[68](證據級別:Ⅱ級,弱推薦);②扶正固本類:參芪扶正注射液可改善白細胞減少、降低胃腸道反應的發生率[70](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

改善栓塞后綜合征:養正消積膠囊[83,84](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、血必凈注射液[85-88](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、清開靈注射液[89](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、康艾注射液[90,91](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方葉下珠顆粒劑[92](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、八寶丹膠囊[93,94](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、西黃膠囊[95](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)等中成藥能顯著降低原發性肝癌患者栓塞后綜合征的發生率。

6.4.4 放療聯合中成藥辨證治療

6.4.4.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:槐耳顆粒[96](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、金龍膠囊[97](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、華蟾素注射液/片[99,100](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方斑蝥膠囊[101](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、艾迪注射液[102-104](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、復方丹參注射液[105-107](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)。

提高疾病緩解率:康萊特注射液[108-110](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康艾注射液[112](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.4.2 延長生存期 復方斑蝥膠囊[101](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、艾迪注射液[102-104](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、華蟾素注射液[98-99](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、槐耳顆粒[96](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、康萊特注射液[108-110](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、片仔癀[114](證據級別:Ⅲ級,強推薦)等藥物聯合放療可提高患者生存率或延長生存期。

6.4.4.3 提高生活質量 艾迪注射液[102-104](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、斑蝥酸鈉維生素B6注射液[113](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方丹參注射液[105-107](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、康艾注射液[112](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、康萊特注射液[108-110](證據級別:Ⅱ級,強推薦)等藥物聯合放療可提高患者生活質量。

6.4.4.4 調節機體免疫力 復方斑蝥膠囊[101](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、去甲斑蝥酸鈉[111](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、艾迪注射液[102-104](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、復方丹參注射液[105-107](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、華蟾素片[100](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、康萊特注射液[108-110](證據級別:Ⅱ級,強推薦)可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞水平。

6.4.4.5 降低復發、轉移率 康艾注射液[112](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.4.6 改善不良反應 康艾注射液改善消化道反應、白細胞減少、血小板減少[112](證據級別:Ⅲ級,弱推薦),康萊特注射液[108-110](證據級別:Ⅱ級,強推薦)及片仔癀[114](證據級別:Ⅲ級,強推薦)改善乏力、消化道反應、骨髓抑制、肝功能異常,復方斑蝥膠囊降低骨髓抑制發生率[101](證據級別:Ⅱ級,強推薦),去甲斑蝥酸鈉可改善肝功能異常)[111](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

6.4.5 化療聯合中成藥辨證治療

6.4.5.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:康艾注射液[115-117](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參麥注射液[118](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、康萊特注射液[119-124](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、復方苦參注射液[125-131](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)。

提高疾病緩解率:慈丹膠囊[132-134](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、艾迪注射液[135-143](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、大黃蟲丸[144-146](證據級別:Ⅲ 級,弱推薦)。

6.4.5.3 提高生活質量 槐耳顆粒[147,148](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、艾迪注射液[135-143](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康艾注射液[115-117](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參麥注射液[118](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、參芪扶正注射液[149,150](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、慈丹膠囊[132-134](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、大黃蟲丸[145](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、華蟾素注射液[151-153](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、鴉膽子油軟膠囊[154](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.5.4 改善肝功能異常 鴉膽子油軟膠囊[154](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方苦參注射液[125-131](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、復方斑蝥膠囊[155](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

6.4.5.5 調節機體免疫力 艾迪注射液[135-143](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康艾注射液[115-117](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參麥注射液[118](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、慈丹膠囊[132-134](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、大黃蟲丸[144-146](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方苦參注射液[127,131](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、復方斑蝥膠囊[155](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、消癥益肝片[156](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、康萊特注射液[121-124](證據級別:Ⅱ級,強推薦)可提高患者CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+T細胞水平。

6.4.5.6 改善不良反應 艾迪注射液[135-143](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康艾注射液[115-117](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參麥注射液[118](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、參芪扶正注射液[149,150](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、慈丹膠囊[132](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、大黃蟲丸[145](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)、復方苦參注射液[125-128,130,131](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、華蟾素注射液[151-153](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、康萊特注射液[120,122](證據級別:Ⅱ級,強推薦),可降低胃腸道反應、脫發、肝腎功能異常、白細胞減少等不良反應的發生率,減輕不良反應程度,縮短不良反應時間。

6.4.6 靶向/免疫治療聯合中成藥辨證治療

6.4.6.1 提高抗腫瘤有效率

提高客觀有效率:槐耳顆粒聯合索拉非尼[157](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

提高疾病緩解率:華蟾素膠囊/片/注射液聯合索拉非尼或侖伐替尼[158-160](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、欖香烯注射液聯合索拉非尼[161,162](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)。

6.4.6.2 延長生存期 欖香烯注射液聯合索拉非尼(延長患者PFS)[161,162](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、槐耳顆粒聯合索拉非尼[157](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.6.3 提高生活質量 華蟾素片聯合索拉非尼或侖伐替尼[159](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、參芪扶正注射液聯合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、槐耳顆粒聯合索拉非尼[157](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.6.4 改善肝功能異常 參芪扶正注射液聯合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

6.4.6.5 調節機體免疫力 欖香烯注射液聯合索拉非尼[161,162](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參芪扶正注射液聯合索拉非尼或阿帕替尼[163-166](證據級別:Ⅱ級,強推薦)可提高CD4+及CD8+T細胞水平。

6.4.6.6 改善不良反應 欖香烯注射液[161,162](證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、參芪扶正注射液[163-166](證據級別:Ⅱ級,強推薦)或槐耳顆粒[157](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)可緩解索拉非尼等導致的胃腸道反應、高血壓、手足綜合征等不良反應。

6.4.7 原發性肝癌并發癥的中醫藥治療

6.4.7.1 改善癌性腹水 艾迪注射液(證據級別:Ⅱ級,強推薦)、康艾注射液(證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、欖香烯(證據級別:Ⅱ級,弱推薦)、復方苦參注射液(證據級別:Ⅱ級,弱推薦)聯合順鉑腹腔灌注治療可改善癌性腹水[167]。

6.4.7.2 改善癌性疲乏 康艾注射液可減輕化療后癌性疲乏,提高生活質量,降低白細胞下降、脫發、便秘等化療后不良反應的發生率[168](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.4.7.3 改善癌性疼痛 華蟾素注射液聯合嗎啡緩釋片治療癌性疼痛,可減少嗎啡用量,提高患者的生活質量[169](證據級別:Ⅲ級,弱推薦)。

6.5 中醫外治法辨證治療

6.5.1 概述 中醫外治法是在中醫基礎理論指導下,施于體表或從體外進行治療的方法。主要通過藥物、溫熱及機械三者的作用,通過藥物直接作用于肌表、肢體病變部位,具有調和氣血、疏通經脈、透達腠理、扶正祛邪、溫經散寒、消腫散結、通絡止痛等作用,是中醫重要組成部分[170]。常用的中藥外治法包括:按摩、拔罐、中藥灌腸、穴位貼敷、針灸法(針刺法、電針法和艾灸法)、耳穴壓丸等。

6.5.2 改善外科術后不良反應 中藥外治法可緩解原發性肝癌患者外科術后腹脹、腸梗阻、惡心嘔吐、呃逆、睡眠障礙等癥狀。出現腹脹、腸梗阻等胃腸功能障礙者可選用中藥灌腸(大黃附子細辛湯)[171](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、結腸透析序貫中藥灌腸(大黃、厚樸、枳實、芒硝按4∶8∶4∶3比例水煎)[172](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、足三里穴位貼敷(厚樸粉)聯合耳穴壓丸(耳穴:大腸、小腸、胃、脾、交感等)[173-176](證據級別:Ⅱ級,強推薦),可改善腹脹癥狀,促進排氣、排便及腸鳴音恢復。出現惡心嘔吐者,可選用穴位貼敷(吳茱萸粉末用姜汁調勻,選穴:雙側內關、足三里及中脘穴)[177](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。出現頑固性呃逆者,可選用電針針刺頸夾脊穴[178](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。出現睡眠障礙者,可選用耳穴壓丸治療(耳穴:神門、內分泌、肝、腎等)[179](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。肝郁脾虛證可選用耳穴壓丸治療(耳穴:神門、皮質下、心、交感、內分泌、肝、脾等)[180](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

6.5.3 改善化療后厭食 經皮穴位電刺激(選穴:合谷、內關、足三里)聯合帕洛諾司瓊可改善原發性肝癌化療后厭食[181](證據級別:Ⅱ級,強推薦)。

6.5.4 改善腹腔積液 中藥外敷(貼于腹腔積液最深處在體表投影區域)(常用藥:芒硝、大腹皮、豬苓、茯苓等)聯合西藥對癥治療可減少原發性肝癌患者腹水量,改善腹脹、納差、下肢浮腫等癥狀[182-184](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

6.5.5 改善癌性疲乏 艾灸(選穴:關元、足三里、神闕等)[185,186]可改善原發性肝癌癌性疲乏(證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

6.5.6 緩解癌性疼痛 穴位貼敷(選穴:日月、期門、章門、神闕、肝俞、膽俞等;常用藥物:乳香、沒藥、姜黃、川芎、丁香等)[187-193](證據級別:Ⅱ級,強推薦)、針灸(選穴:足三里、內關、合谷、三陰交等)[194](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、熱敏灸[選穴:章門(右)、日月(右)、血海(雙)、三陰交(雙)、太沖(雙)][195](證據級別:Ⅲ級,強推薦)、耳穴壓丸(耳穴:腹、肝,脾、胃、交感、神門、心等)[196](證據級別:Ⅲ級,強推薦)。

7 健康調護

7.1 調攝情志 肝癌患者常存在恐懼、焦慮、抑郁等負面情緒,嚴重影響疾病的治療和康復。心理干預可引導患者積極地應對疾病和治療[197]。醫護人員可采用中醫情志疏導療法,包括釋疑解惑法、移情易性法、情志相勝法等多種干預方法調節患者情緒,促使患者體內陰陽調和、氣血通達、精神愉悅[13,198,199]。必要時可以尋求心理醫生的支持。

7.2 飲食調護 肝癌患者在日常飲食中應遵循“高蛋白、高維生素、平衡膳食”的原則。適量食用高蛋白食物,如魚、蝦、蛋、奶等。適量食用新鮮蔬菜水果,保持大便通暢。嚴格戒酒,避免高脂飲食,避免食用堅硬及刺激性的食物。肝癌患者術后易出現腹水,應嚴格控制鹽的攝入量,以低鹽飲食為主[200]。肝硬化失代償期者,適當給予夜間加餐。

7.3 康復休養 肝癌患者可根據病情適當運動,以有氧運動為主,如慢走、健身氣功、太極拳、瑜伽、跳廣場舞等,具體的運動計劃應根據患者的年齡、性別、接受治療的情況及身體狀況來定,應循序漸進,并根據患者的具體情況適時調整[202]。適當運動鍛煉有助于提高患者的生命質量,促進疾病康復[201,202]。

8 病情監測隨訪

根據中醫治未病理論,原發性肝癌的防治以“未病先防、既病防變、瘥后防復”為主。按照《原發性肝癌三級預防共識(2022年版)》[203]提出的三級預防原則:針對肝癌根治性治療后人群,依據復發風險分層進行監測、控制病因相關疾病及抗腫瘤復發治療,以減少復發、提高復發性肝癌的早期診斷率、改善長期預后。肝癌患者應進行定期監測,可采用血清AFP和/或AFP-L3、異常凝血酶原(DCP)聯合腹部超聲,或多參數MRI、動態增強CT監測肝癌肝內復發及肝外轉移的措施,必要時聯合PET-CT和/或骨掃描檢查[203]。

9 預防

參照《中國肝癌一級預防專家共識(2018)》[207]和《原發性肝癌二級預防共識(2021年版)》[208]制定以下預防措施。

一級預防是防止可導致HCC發生的危險因素對普通人群初始危害的措施。預防目標人群為普通人群,預防具體措施:①乙型肝炎疫苗預防性接種,包括針對不同HBV感染狀態母親的新生兒及兒童的乙型肝炎疫苗接種程序;②慢性乙型、丙型肝炎患者的抗病毒治療;③預防和避免黃曲霉毒素及藍藻毒素暴露;④改變高危致癌風險相關的生活方式等。

二級預防是針對患有慢性肝病人群,控制相關病因和危險因素并根據危險分層篩查及監測,以減少或延緩 HCC 發生的措施。預防目標人群為慢性肝病人群,預防具體措施:①抗HBV/HCV及其他肝病病因治療;②抗纖維化治療;③控制相關危險因素;④篩查及監測HCC發生。

本文件由首都醫科大學附屬北京佑安醫院提出,由中華中醫藥學會歸口。

起草單位：首都醫科大學附屬北京佑安醫院、首都醫科大學附屬北京地壇醫院、西南醫科大學附屬中醫醫院

主要起草人：李秀惠、王憲波、汪靜。

參與起草人(按姓氏筆畫排序)：王巖、王宇、王守云、王曉忠、牛倩倩、毛德文、尹東豪、鄧欣、鄧雪梅、石磊、龍江、盧秉久、田廣俊、田霞、白飛云、白曉玲、包劍鋒、尼福苓、過建春、朱曉寧、劉洋、閆鳳娜、池曉玲、李芹、李麗、李勇、李京濤、楊華升、楊志云、吳仕明、汪曉軍、汪猛、陳歡、陳瑋、陳薇、陳欣菊、岳小強、鄭浩杰、趙文霞、郝建梅、南月敏、姚楊、聶廣、賈建偉、徐小元、徐春軍、曹立華、常占杰、溫井奎、靳華、翟笑楓。

參考文獻(具體見本刊官網4月期電子版)