糖皮質激素，支氣管哮喘中的一個重要角色

支氣管哮喘是最常見的慢性呼吸系統疾病之一，近年來其發病率呈逐年上升趨勢，嚴重影響著人們的生活質量。支氣管哮喘是由多種細胞以及細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病，可由感染、過敏原、空氣污染和遺傳等多種因素引起，其主要特征是可逆的氣流受限，病程長者可能會出現氣道結構改變。現階段支氣管哮喘尚不能被根治，但大多數患者長期規范治療可以很好地控制疾病癥狀。隨著相關基礎研究的持續推進，循證證據不斷涌現，支氣管哮喘的治療領域也出現了新的藥物、觀點和策略，為其治療提供了新的臨床視角。例如，通過基因篩查和生物標志物檢測等手段為個體化治療提供更為準確的治療方案；一些針對特定炎癥介質的生物學治療成為頑固性支氣管哮喘的有效選擇；對于嚴重支氣管哮喘，采取經支氣管熱蒸汽消融術等氣道手術可有效改善氣道高反應；一些針對特定細胞信號通路的新藥物研發有望為臨床帶來新的選擇。

盡管新藥的開發及應用給臨床帶來了更多的治療思路，但糖皮質激素治療仍然是臨床常用的控制支氣管哮喘發作的方法之一，選擇正確的糖皮質激素治療方案至關重要。本文將介紹關于如何正確選用糖皮質激素治療支氣管哮喘的科普知識，以加深人們對相關醫療健康知識的了解與系統認識。

■ 糖皮質激素如何在支氣管哮喘中發揮作用

支氣管哮喘發作時，氣道慢性炎癥反應可導致支氣管收縮、纖維增生和黏蛋白分泌增加，進而引起咳嗽、喘息及呼吸困難。2023 年全球哮喘防治倡議（Global Initiative for Asthma，GINA） 首次明確提出抗炎緩解劑（anti-inflammatory reliever，AIR）的概念，為臨床支氣管哮喘的抗炎管理提供了新的方向，而糖皮質激素被公認為是控制支氣管哮喘氣道炎癥的一線藥物［1］。糖皮質激素治療支氣管哮喘的作用機制主要包括以下4 個方面。

（1）抑制炎癥細胞的遷移和活化。支氣管哮喘患者的氣道慢性炎癥反應可導致巨噬細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞等炎癥細胞的遷移及活化，產生大量的炎癥介質（如白介素和組胺），并進一步導致氣道炎癥反應加劇。而糖皮質激素可通過抑制上述炎癥細胞激活及聚集，明顯減輕氣道炎癥反應，改善支氣管哮喘癥狀。

（2）抑制炎癥介質釋放。支氣管哮喘患者機體內的炎癥細胞激活后會釋放多種炎癥介質，如白介素、肥大細胞介質和血管活性物質等，這些炎癥介質會導致氣道收縮、黏液分泌增加和氣道壁水腫，進而引發哮喘癥狀。糖皮質激素可通過抑制這些炎癥介質的釋放，減輕氣道炎癥反應程度。

（3）提高支氣管平滑肌細胞反應性。在支氣管哮喘發作期，支氣管平滑肌細胞可通過β2腎上腺素能受體失調、乙酰膽堿能受體過度激活、平滑肌細胞反應性增高等導致氣道平滑肌收縮增加，呼吸道阻塞，進而引發呼吸道癥狀。β2受體激動劑和抗膽堿藥通過與這些受體結合可調整平滑肌細胞功能緩解或消除支氣管哮喘，而糖皮質激素可以通過提高支氣管平滑肌細胞反應性來起到協同作用。

（4）氣道修復。支氣管哮喘發作期氣道上皮受損后導致氣道屏障功能下降，而糖皮質激素可促進氣道的修復和再生過程，增強氣道屏障功能，減少刺激物質對氣道造成的損害，并改善氣道的功能。當存在慢性氣道炎癥的情況時，纖維母細胞活化并分泌膠原蛋白，可導致氣道結構改變和重塑，而糖皮質激素可以抑制纖維母細胞的活化和膠原蛋白合成，從而避免或推遲氣道結構重塑的發生。

■ 目前常用的糖皮質激素有哪些給藥途徑

常用的糖皮質激素有口服、霧化吸入、靜脈給藥（靜脈滴注或注射）3 種給藥途徑。

口服：糖皮質激素的口服制劑因價格低廉、服用方便而易被患者接受，但口服制劑起效時間相對較長。常用的口服糖皮質激素有潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等。以潑尼松為例，其用藥劑量一般為20～40mg/d，分3 次口服，或按每日量清晨頓服，或按2 日總量隔日清晨頓服；可在癥狀控制7～10天后逐漸減量，一般每5～7 天減量一次，每次的減少量為前次用量的20%左右或5mg，直至完全停用。對于激素依賴型支氣管哮喘患者或已有減量失敗者，應以支氣管哮喘不復發為度進行慎重緩慢減量。若減量過程中支氣管哮喘復發則需再次加大劑量，且往往需達復發前的2 倍。少數患者需長期給予維持量糖皮質激素或與吸入型糖皮質激素（inhaled corticosteroids，ICS）合用才能控制癥狀。潑尼松的維持量最好≤10mg/d，一般維持量為5mg 每日清晨口服，或10mg 隔日晨服，或改用ICS。潑尼松經肝代謝成潑尼松龍，因此肝功能受損患者可考慮口服潑尼松龍。

霧化吸入：霧化吸入是臨床應用糖皮質激素時最常用的一種給藥途徑，可以通過吸入器具將藥物直接送到支氣管，以減少炎癥細胞的數量，阻止炎癥介質的釋放，從而減輕支氣管狹窄和炎癥反應。這種給藥途徑的優點是藥物可直接作用于局部發揮作用，不良反應較少。常見的ICS 有丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等。以丙酸倍氯米松為例，治療中度持續性支氣管哮喘時用量為500～1000μg/d，根據病情可適當增減，臨床應用一般不超過2000μg/d，分2～3 次吸入，一般3～5 天見效，1 周后可見顯著療效，病情控制后可減半應用。吸入性治療藥物的全身性不良反應少，但少數患者可引起口咽部念珠菌感染、聲音嘶啞或呼吸道不適，建議在吸入藥物后即刻用清水漱口，以減少口腔內的藥物殘留、減輕吸入藥物的局部反應、減少胃腸吸收。

靜脈給藥：靜脈滴注或注射糖皮質激素通常在醫療機構中應用較多，常用于治療嚴重急性支氣管哮喘發作或支氣管哮喘持續狀態。對于嚴重支氣管哮喘發作患者，靜脈予以糖皮質激素可使有效成分迅速進入血液循環，快速發揮治療作用。常用可靜脈給藥的糖皮質激素有琥珀酸氫化可的松、甲潑尼龍、地塞米松等。重癥或嚴重支氣管哮喘發作時應及早應用琥珀酸氫化可的松，靜脈注射后4～6h 即可發揮作用，常用劑量為100～400mg/d；或應用甲潑尼龍，常用劑量為80～160mg/d，其起效時間更短，為2～4h。地塞米松因半衰期較長、不良反應較多，宜慎用，一般劑量為10～30mg/d。患者癥狀緩解后應逐漸減量，然后改用口服制劑和（或）ICS 維持治療。

長期吸入較大劑量（＞1000μg/d）ICS 者應注意預防全身性不良反應，如腎上腺皮質功能抑制、骨質疏松、血糖升高等。為減少吸入大劑量糖皮質激素而發生不良反應，可與長效β2受體激動劑、茶堿控釋片或白三烯（leukotriene，LT）受體拮抗劑合用。如需長期應用糖皮質激素，可選擇同時口服胃黏膜保護劑和鈣劑、適當控制飲食、監測血壓和血糖等，避免上述不良反應的發生。

■ 如何正確選用糖皮質激素

輕度支氣管哮喘：一般不常規使用糖皮質激素。對于輕度持續性支氣管哮喘患者，推薦每日維持低劑量ICS 作為首選治療方案，以控制癥狀。常用短效類ICS 有倍氯米松（beclomethasone，BDP）、布地奈德或福莫特羅。

中度至重度支氣管哮喘：對于中度至重度的支氣管哮喘癥狀，ICS（例如布地奈德）聯合其他支氣管擴張劑，或聯合靜脈滴注或注射或口服甲潑尼龍、氫化可的松可能成為短期控制癥狀的有效治療方法，一般劑量越大，作用越強。以丙酸倍氯米松為例，中度持續性支氣管哮喘者一般用量為500～1000μg/d，重度持續性支氣管哮喘者一般＞1000μg/d（不宜超過2000μg/d，氟替卡松劑量減半）。BDP 的吸入劑量一般為500～1000μg/d。ICS 可聯合規則吸入β2激動劑或聯合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑，亦可加用LT 受體拮抗劑（口服）。若仍不能緩解，可持續霧化吸入β2受體激動劑（或聯合抗膽堿藥吸入），或改為口服糖皮質激素（＜60mg/d）。

危重度支氣管哮喘：推薦首選霧化吸入高劑量ICS 聯合長效β2受體激動劑或長效抗膽堿藥；或加用LT 受體拮抗劑或茶堿。如仍不能控制，可予靜脈滴注或注射糖皮質激素，如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松（劑量見前），待病情得到控制和緩解后（一般3～5 天）可改為口服給藥。

重度難治性哮喘：對于重度無法控制的支氣管哮喘患者，生物制劑可以作為后續治療思路。我國目前獲批上市的生物制劑有奧馬珠單抗、美泊利珠單抗、度普利尤單抗。其中，奧馬珠單抗是一種可治療支氣管哮喘的靶向生物制劑［2］；美泊利珠單抗僅獲批用于治療嗜酸性肉芽腫性多血管炎；度普利尤單抗目前僅被獲批用于特應性皮炎治療。美泊利珠單抗［3］及度普利尤單抗用于支氣管哮喘尚處于臨床試驗階段。當臨床藥物治療效果不佳時，支氣管熱蒸汽消融術不失為一種新的選擇。

■ 用藥小貼士

對于支氣管哮喘發作患者，應用糖皮質激素是一種有效而常見的治療方法。但糖皮質激素的劑量和使用時間需根據患者情況進行個體化選擇。臨床應選擇合適的糖皮質激素治療方式并掌握正確的使用方法，對患者進行定期隨訪、監測和管理，及時調整治療方案，以獲得最佳的治療效果，還患者自由呼吸。