高脂血癥的用藥選擇

作者：熊冀豪，蘇文濤

單位：復旦大學附屬華山醫院急重癥醫學科，上海 201907

隨著人們生活水平的不斷提高，健康意識也在不斷增加，健康話題也越來越受到關注。而高血脂問題已成為威脅國民健康的一大隱患。不只是中老年人，越來越多的年輕人也開始注重自己的血脂水平。血脂升高可直接導致一些嚴重危害人體健康的疾病，如動脈粥樣硬化、冠心病、胰腺炎等。據流行病學調查顯示［1］：心血管病是全球范圍內威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病，而動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）為主的心血管疾病是我國城鄉居民第一的死亡原因。我們在生活中常提到的“三高”，就是指高血壓、高血糖、高血脂。今天我們就來聊聊健康殺手中的“三大高手”之一的高脂血癥。

高脂血癥泛指血漿中總膽固醇（total cholesterol，TC） 升高、 甘油三酯（triglyceride，TG）升高、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）升高、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）降低等血脂異常。臨床可以分為高膽固醇血癥、高TG 血癥、混合型高脂血癥和低HDL-C血癥。

基于《中國血脂管理指南》（2023）［1-3］推薦，LDL-C 作為血脂干預的首要靶點，以危險分層確定其目標值。調脂治療的策略包括生活方式干預和藥物治療。首先推薦的是健康的生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒；當生活方式干預不能達到調脂目標時，就應考慮加用調脂藥物。而藥物治療，很多人存在一定的誤區，如是不是吃藥了就可以不用控制飲食，胡吃海喝？患心臟病、腦血管病是不是需要加倍服用藥物？如果您有這些問題，就來一起看一看調脂藥物及其用法吧。

■ 調脂藥物治療策略

臨床上首先推薦中等強度的他汀類藥物降膽固醇治療為基礎治療，根據LDL-C 指標是否達到目標值，再進一步調整調脂藥物治療策略（表1）。

表1 調脂藥物的治療策略

■ 調脂藥物

人體內血脂代謝的途徑較為復雜，有諸多酶、受體和轉運蛋白參與。臨床上可供選用的調脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類：主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG 的藥物。其中部分調脂藥既能降低膽固醇，又能降低TG。在臨床的實踐中，通常可以根據血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標值，來決定是否啟動聯合使用調脂藥物。具體調脂藥物的分類及臨床應用見表2。

表2 調脂藥物的分類及臨床應用

續表

■ 調脂藥物的聯合用藥

調脂藥物聯合應用是血脂異常干預策略的基本趨勢，主要目的是提高血脂達標率，進一步降低ASCVD 風險，減少調脂藥物的不良反應發生率。目前可選擇的主要聯合方案如下：①單藥LDL-C不達標：可選他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑，或他汀類藥物+PCSK9 抑制劑。②雙藥LDL-C 不達標：他汀類藥物+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9 抑制劑。③LDL-C 達標、TG 2.3～5.7mmol/l：他汀類藥物+高純度二十碳五烯酸乙脂（IPE）4g/d，或者他汀類藥物+非洛貝特/ω-3 脂肪酸。④單純TG≥5.7mmol/l；貝特類+ω-3 脂肪酸；貝特類+煙酸類。⑤單純TG≥5.7mmol/l 且貝特類不耐受：ω-3 脂肪酸+煙酸類藥物。

■ 血脂異常合并特殊情況用藥

（1）糖尿病患者調脂藥物治療

糖尿病是ASCVD 的重要獨立危險因素。糖尿病患者的血脂異常特點為TG 升高，HDL-C 降低，LDL-C 正常或輕度升高。糖尿病患者的調脂目標推薦見表3。

表3 糖尿病患者的調脂目標推薦

（2）CKD3～5 期患者調脂藥物治療

由于CKD 患者是他汀藥物引起肌病的高危人群，尤其是在腎功能進行性減退時，并且發病風險與他汀藥物劑量密切相關，故應避免大劑量使用。慢性腎病患者的調脂治療推薦見表4。

表4 CKD 患者的調脂治療推薦

（3）腦卒中患者調脂藥物治療

在缺血性腦卒中二級預防中，他汀類藥物的使用可以降低腦卒中復發風險，同時降低心肌梗死和心血管死亡風險。腦卒中患者的調脂治療推薦見表5。

表5 腦卒中患者的調脂治療推薦

（4）≥75 歲老年患者調脂藥物治療方案

由于≥75 歲老年患者常患有多種慢性疾病，可能服用多種藥物。同時使用調脂藥物時可能存在藥物間的相互作用和不良反應，甚至可能出現不同程度的肝腎功能減退，調脂方案的選擇需要個體化。老年患者的調脂方案推薦見表6。

表6 ≥75 歲老年患者的調脂方案推薦

■ 小結

《中國血脂管理指南》（2023 年）［1-3］中指出，調脂藥物最大特點在于以中等劑量他汀作為降膽固醇治療的主要手段，主張以“常規劑量他汀為基礎，必要時聯合非他汀類藥物”作為實現膽固醇達標的基本策略。本研究匯總了調脂藥物治療策略，調脂藥物的分類及臨床應用，調脂藥物的聯合用藥以及血脂異常合并特殊情況用藥，以期為廣大臨床一線醫療工作者合理使用調脂藥物提供參考。