章勤從氣血辨治薄型子宮內膜不孕經驗

馬 揚 任 寧 章 勤

薄型子宮內膜妊娠率較低，且可引起不良圍產期結局、流產或異常胎盤[1]，是導致女性不孕的重要原因之一。薄型子宮內膜的病因分為機能性、器質性以及原因不明性[2]。西醫學普遍認為，薄型子宮內膜會使胚胎靠近高血流量和高氧張力的基底層，而其中產生大量的活性氧不利于胚胎發育和植入[3]。西醫學多采用雌孕激素協同、低劑量阿司匹林、富血小板血漿宮腔灌注、干細胞療法、仿生物電刺激等，但僅有部分個案和小規模的實驗研究報道，其安全性和療效均有待進一步證實[4-8]。章勤教授系第六、七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、浙江省名中醫，何氏婦科第五代傳承人，對婦科疑難病癥見解獨到。章勤教授認為，薄型子宮內膜不孕治療可以從氣血出發，血為流水，氣似舟楫，分期論治，養宮助孕。現將其治療薄型子宮內膜不孕經驗總結如下，以饗同道。

1 薄型子宮內膜不孕之氣血失調

胞宮之名最早見于《黃帝內經》，又名子戶、子處等。《類經附翼》記載其“當關元氣海之間，男精女血，皆存乎此，而子由是生。”生命繁衍、胚胎孕育均以子宮為場所，皆以血氣為基礎。血與氣，異名同類，兩相維附，由先天腎精和水谷精微化生。血屬陰，主靜，營養濡潤，載氣周行；氣屬陽，主動，生發溫煦，運攝有度；“女子以血為本”，常不足于血，有余于氣。薄型子宮內膜不孕病因繁多，包括稟賦不足、金刃刀傷、房事失節等，主要病機為氣血失調，沖任受損。章教授認為，薄型子宮內膜不孕，責之氣血兩虛和氣滯血瘀。氣血兩虛，則無力經沖任輸至胞宮，胞膜失于濡養，為不榮；氣機失常，血運無力，停滯脈道，血敗而瘀生，瘀阻胞脈；或舊血蓄積、邪毒入里，瘀滯胞中，新血難生，無以充養胞膜，為不通[9]。故治療薄型子宮內膜不孕貴在氣血流通。

2 氣血同調，貴在流通

2.1 增生期 胞宮藏瀉如潮汐，胞膜生長呈周期性。章教授針對薄型子宮內膜不孕循內膜周期論治，尤重增生期調治。此時血室已閉，胞宮藏而不瀉，陰血漸長，潤養胞膜，應以四物湯為底，隨證加減，補血活血、行氣開郁、填精斂陰，補中寓通，促內膜生長。

2.1.1 補氣生血，培元固本 腎藏精，主骨生髓，賴氣血成而復生血氣，先天稟賦不足致化生乏源，血虧氣衰，故寓充精填髓于補血中，緩而圖之。章教授秉五子衍宗丸之意，借菟絲子、覆盆子、枸杞子、桑椹類，滋陰血蘊生氣[10]；酌加紫河車、哈士蟆等血肉有情之品[11]以胞養胞，大補精氣，壯水之主以保臟腑；更添白術、山藥等補氣健脾，助生血之力。李時珍謂黃精為服食要藥，“獲天地之精，得坤土之氣”，脾腎并舉，養先后天之本以資血，補生氣之根源以暢流。章教授慣用砂仁、陳皮等，取其辛散輕透之性，謹防滋膩太過。

2.1.2 活血化瘀，周道如砥 流產損傷胞宮，累及沖任，氣血虛損，瘀濁內阻，沖任氣血運行不暢，阻礙精卵在生殖道內的攝納，故治療時既要補其不足，亦要損其有余，在溫腎振督修復胞宮同時，必須佐以化瘀生新之品，才能暢盛沖任氣血，使兩者相得益彰。因而在用龜鹿二仙填補奇經的同時，章教授常重用黃芪，其“性雖溫補，而能通調血脈，流行經絡，可無礙于壅滯”，一則取其托舉陽氣，斂瘡生肌之效，改善胞宮環境；一則配伍當歸和血，補活兼顧，溝通氣血奔逸于周身。對反復宮腔操作導致的子宮內膜粘連患者，章教授承何氏經驗常用血竭一味藥，此藥性甘咸平，歸心、肝經，《本草綱目》載“乳香沒藥雖主血病，而兼入氣分，此（血竭）專入血分，同時又能破積血，生肌止痛，有促使創面愈合之功”，取其生肌之效，有利于子宮內膜的修復。

2.2 分泌期 此時優勢卵泡賴血養，卵泡排出得氣升，需活血促新，細察氤氳變化以待“的候”。西醫學證實，子宮內膜蠕動波是影響胚胎著床的又一因素，高頻和或反向子宮內膜蠕動波（從宮底到宮頸）均不利于胚胎著床和發育[12]。胞宮的異常運動，考慮與氣機逆亂、血失所養相關。章教授在黃體期多秉參芪壽胎丸之意，重用黨參、黃芪促氣血雙行，并添川芎增力；鹿角霜沉降，溫督脈益精血；薄型子宮內膜不孕患者尤重內膜下血供，酌加丹參、澤蘭，走而不守，更入血分，溫和地道，寧靜胞宮，終得氣血平順，促進卵泡著床。

2.3 月經期“女子胞中之血，每月一換”，舊血不去，便阻氣化。月經期氣血翻涌，尤其對于內膜粘連患者，當借血海滿溢之機會，因勢利導。以桃紅四物湯化裁，加丹參一味，疊加藥力，排山倒海之勢破除宿血，助新血流利經脈，酌添理氣祛瘀之品，求血凈胞寧。

2.4 妊娠期 薄型子宮內膜所致不孕，一旦成功“種玉”，應加強保胎，降低妊娠丟失的可能。《傅青主女科》言：“胎非血不蔭，非氣不生”，章教授以何氏經驗方健脾安胎，黃芪、阿膠珠益氣養血以滋養胎元；黨參、白術健脾和中，氣隨血行，直達胞膜以蔭胎；川斷、桑寄生、枸杞子補肝腎、固沖任以系胎；氣血雙補，兼顧先后天，一方多治。薄型子宮內膜患者妊娠期常因沖任失固致少量陰道出血，章教授常用白及斂陰止血，配以黃芩、旱蓮草增效。

3 驗案舉隅

陳某，女，33 歲，2021 年4 月27 日初診。主訴：流產后未避孕未孕半年余。現病史：患者既往有2 次不良妊娠史，2019 年6 月行人流術，2020 年7 月因胚胎發育不良（孕囊2 cm，未見胚芽）行藥流，因藥流不全于10 月行清宮術。2019 年至2020 年反復盆腔炎發作，一度月經紊亂，外院曾予人工周期+抗感染治療。末次月經：2021 年4 月17 日，6 日凈，來潮量少色黯。刻下：腰酸，下腹隱痛，夜尿頻，胃納尚可，夜寐欠安，二便調，舌淡紅苔薄白，脈細。既往史：B 超提示子宮內膜偏薄，疑有宮腔粘連。西醫診斷：（1）繼發性不孕；（2）復發性流產；（3）子宮內粘連？（4）女性盆腔炎性疾病后遺癥。中醫診斷：（1）不孕癥；（2）數墮胎；（3）月經過少。中醫辨證：腎虛血瘀證。治則：補腎活血，理氣化瘀。方藥：當歸15 g，川芎、炒白芍、醋香附、仙靈脾各10 g，浙肉蓯蓉15 g，菟絲子20 g，山藥15 g，陳皮6 g，黃精30 g，雞血藤15 g，丹參、蒼術各10 g，綠梅花5 g，紅藤20 g，馬齒莧15 g，元胡、炒川楝子各10 g，夜交藤15 g，金櫻子、桑螵蛸、蘇梗各10 g。14 劑，1 天1 劑，水煎，早晚分服。囑患者月經前1 周行子宮內膜容受性檢查，進一步排查流產原因，重點關注免疫因素及血栓前狀態。

二診（2021 年5 月4 日）：患者訴夜寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈細。當日B 超提示子宮內膜雙層厚度約5.8 mm，內膜容積1.2 mL，子宮內膜連續性中斷，內膜下血流2 級，宮腔粘連考慮。查抗繆勒管激素1.8 ng/mL，血小板最大聚集率98%，余檢查未見明顯異常。夜尿頻及小腹隱痛好轉，經將屆，予首診方去菟絲子、金櫻子、桑螵蛸、紅藤、馬齒莧、元胡、炒川楝子，加赤芍、丹皮、制遠志、柏子仁各10 g，月季花9 g。14 劑，煎服法同前。于2021 年5 月23 日行宮腔鏡下子宮內膜粘連分離術，術后以活血消炎中藥和復方血見愁合劑治療1 個月余，宮腔鏡復查見宮腔內膜充血，一側輸卵管插管通液有阻力。繼續中藥治療，囑患者積極試孕。復診（2021 年7 月27 日）：末次月經7 月19 日，6 日凈，色黯量少。舌淡紅苔薄白，脈細。方藥：當歸15 g，川芎、炒白芍各10 g，山藥15 g，陳皮6 g，蒼術10 g，夜交藤15 g，蘇梗、制遠志各10 g，雞血藤15 g，茯神、絲瓜絡各10 g，黃精30 g，熟地黃炭9 g，綠梅花5 g，香附10 g，郁金9 g，覆盆子15 g，桑椹10 g，菟絲子20 g。10 劑，煎服法同前。復診（2021 年8 月9 日）：予前方去川斷、香附、郁金、覆盆子、桑椹、菟絲子，加黃芪15 g，桂枝6 g。10 劑，煎服法同前。

沿用前方，隨證加減，患者月經量增多，顏色轉紅，周期規則。2021 年9 月復查宮腔三維超聲顯示：子宮無明顯形態異常改變，子宮內膜偏薄，附件區無明顯異常回聲光團，雙側子宮動脈阻力指數測值正常范圍。2021 年11 月復查B 超提示子宮內膜雙層厚度約4.2 mm，右側卵巢出血性囊腫，雙側子宮動脈阻力指數略高。11 月23 日行重組人粒細胞刺激因子注射液宮腔灌注后，中藥以補腎益精，理氣活血為主治療。復診（2022 年1 月7 日）：末次月經12 月13日，患者訴昨日有少量褐色分泌物，夜寐欠安，舌淡紅苔薄白，脈細。經期服用：丹參15 g，炒白芍10 g，熟地黃、當歸各15 g，郁金、醋香附、桃仁、澤蘭、紅花、川芎各10 g，干益母草15 g，甘草片5 g，砂仁3 g，廣木香6 g，馬鞭草、焦山楂、紅藤、絲瓜絡各15 g。3 劑，煎服法同前。經后服用：當歸15 g，炒白芍、仙靈脾各10 g，蓯蓉15 g，菟絲子20 g，山藥15 g，陳皮6 g，黃精30 g，制遠志、蘇梗、丹皮各10 g，熟地黃炭9 g，龜板、夜交藤各15 g，柏子仁、北柴胡各10 g，馬齒莧15 g，葛根30 g。5 劑，煎服法同前。

復診（2022 年1 月17 日）：末次月經1 月6 日，1月15 日B 超提示子宮內膜雙層厚度約4.7 mm，左側卵巢可見一優勢卵泡，大小約1.5 cm×1.2 cm×1.3 cm，近日帶下增多，色黃。舌淡紅苔薄白，脈細。予經后服用方去柴胡、馬齒莧、葛根，加紫河車6 g，川斷10 g，桑寄生15 g，絲瓜絡10 g。復診（2022 年2 月4 日）：測尿妊娠試驗（+），以補腎和氣，養血活血為法安胎元，在壽胎丸的基礎上加減化裁，方藥：黨參30 g，杭白芍20 g，黃芩9 g，炒白術10 g，桑寄生15 g，苧麻根、菟絲子各20 g，鹽杜仲10 g，阿膠珠9 g，炙甘草5 g，太子參、溫山藥各15 g，生白芍20 g，川斷、白及、當歸炭各10 g。3 劑，煎服法同前。后隨訪，患者于2022 年10 月14 日順產1 孩。

按語：患者首診正值慢性盆腔炎發作，故在辨證基礎上加紅藤、馬齒莧清熱解毒，涼血活血，元胡、川楝子行氣止痛，繼而檢查發現宮腔粘連，建議行宮腔鏡粘連分離術。待宮腔環境改善后，章教授治以周期療法：月經期以月經過少組方，以丹參、焦山楂、干益母草一類活血散瘀，砂仁、醋香附之輩理氣，合而祛瘀生新；增生期以填精補血益氣為治則，黃精、熟地黃炭、覆盆子、山藥等脾腎并補，加用紫河車，合而資血，并以柴胡、川芎等品益氣升提，方能沖任得通，胞膜乃生；然而患者數次檢查后子宮內膜仍過薄，加用一周期重組人粒細胞刺激因子注射液宮腔灌注，衷中參西；分泌期以黃芪建中湯益氣行血，溫經通脈，積極助孕。待孕已成，以壽胎丸合四君子湯補腎健脾安胎，加用白及、當歸炭預防沖任失固而現陰道漏紅癥狀。

4 結 語

章勤教授認為，胎孕所成，在血之滋養濡潤，在氣之溫煦推行。依據子宮內膜是否存在粘連問題，采取宮腔鏡下粘連分離術、中藥灌腸、口服活血消炎中藥等治療，清理胞宮。繼而分期論治，月經期因勢利導，養血祛瘀；增生期補腎活血，理氣化瘀，先后天并補以滋胞膜生長，肝脾腎通調奏氣血流通；分泌期活血理氣，胞膜得養歸于平靜，待胚胎降臨。