吳鞠通治療老年溫病患者特色闡微

呂秀潔 高源成 高祥福

吳鞠通，名塘，字配珩，中國清代杰出的溫病學家，著有《溫病條辨》《吳鞠通醫案》等書。溫病，是指一種以溫邪為主要病因、以發熱為主要臨床表現的疾病，溫邪為陽熱之邪，故易化燥傷陰[1]。吳氏認為，溫病有“四損”難治，一為老年真陽已衰，下虛陰竭；一為嬰兒稚陰稚陽未充；一為產婦大行血后，血舍空虛；一為病久陰陽兩傷。老年患者大多正氣虧虛，感受溫邪后，傳變多樣，病邪易乘虛而入。筆者通過研習《吳鞠通醫案》及《溫病條辨》中老年溫病患者醫案，分析其遣方用藥的規律，探求其辨治老年溫病的特色。

1 氣血同清，領邪外出

《吳鞠通醫案·溫疫門》詳細記載了一位老年溫病患者，在春末夏初之際，溫邪直中血分發為厥證的臨床表現和治法方藥[2]。《溫病條辨》曰：“溫熱者，春末夏初，陽氣弛張，溫盛為熱也，溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是。”春末夏初，溫熱之邪正盛，且溫熱病邪易蘊而成毒，多挾穢濁之氣，該患者初起即發為厥證，無口渴等氣分證，一為溫熱之疫來勢洶洶，二為患者年老久病，臟腑內傷，正氣不足，肺衛不固，無力御邪，邪氣直入下焦，溫熱病邪直傳血分，邪熱蒸灼營陰，上潮于口，故不渴。吳氏用藥：以丹皮、生地、羚角、郁金清血分之熱；溫熱之邪雖已直中血分，因其為初感溫邪，邪雖已直入但未成盤踞之勢，應即刻領邪外出，故方中可見銀翹、桑菊、薄荷上焦氣分之藥，又增藿香、豆豉芳香化濁祛邪，辛涼得芳香則宣透祛邪之力強，以領邪外出、上行。而吳氏用藥的巧妙之處在于溫病患者疾病向愈之時復用領邪外出法，“大便已見，舌苔未凈，脈尚帶數，不甚渴，仍清血分為主，復領邪法”，恐熱留血分，滋陰之后閉門留寇，遷延難愈。病案首尾兩張“領邪外出”方，皆用生地、麥冬清熱滋陰壯水以制熱，開陰虧血少之郁結，補營陰之不足，加用金銀花、連翹以透熱轉氣，使溫邪在脈內得清，借助營氣透轉脈外至氣分而解，體現出吳氏治療溫病重在給邪以出路，氣血同清，可見葉天士“清營湯”的縮影。

2 肺腸合治，增液通腑

與《傷寒瘟疫條辨》中載：“溫病其邪在里，由血分而發生氣分，下不嫌早，其證不必悉具”的說法不同，吳氏認為對于體弱而有陽明腑實之象的老年人慎用下法，應以增液潤下法，徐徐圖之，泄熱而不傷正。吳氏認為，老年溫病患者雖大便不通，里熱壅盛，實象明顯，但其年老下焦虧虛，不可妄用承氣湯之類泄下通腑，以防邪氣入里。老年患者津虧至極，津不載氣致腑氣不通，故吳氏常用增液湯，通過大劑量玄參、生地、麥冬以增水行舟。若患者口渴、汗出，可加石膏、知母合生地取“玉女煎”甘寒清潤之方義，清胃熱止煩渴而不傷津。若患者服后“渴更甚”，說明大量邪氣從中焦涌入上焦，煎灼津液，急需保肺，此時邪已出至氣分，可增加知母、石膏用量及黃芩清泄中上二焦之熱邪，中焦熱退，陽明腑實已去，上焦熱邪得清，肺與大腸相表里，里氣得通，氣得津載，故大便可通。

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》曰：“傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里證，便難，身微熱者，此實也，急下之，宜大承氣湯。”“陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。”“發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。”此為陽明三急下證。《傷寒論》中的大承氣湯通過峻下熱實、蕩滌燥結以救腎水，卻無直接養陰滋水之效[3]。而《吳鞠通醫案·溫疫門》中亦有急下法，以增液承氣湯之急下存陰法為代表養陰瀉熱，減少了大承氣湯中枳實、厚樸的用量防其傷陰，且病案多以中青年患者為主，說明吳氏治療溫病運用下法之謹慎，有年齡、體質、虛實多方面的考量。

3 及時固陰，復脈守中

《吳鞠通醫案·風溫門》中記載一老者，中風溫之邪口苦卻不見口渴，吳氏認為“不渴者年老體虛，不能及時傳化邪氣也”，患者因年老正氣虧虛，沒有表現出典型的邪正相爭之象[4]；加之患者素體氣機不暢，所以邪氣不會直入下焦，而滯留在中上焦、衛氣分，不通則痛故可見“胸痛、頭痛”；用連翹、金銀花合薄荷、藿香，辛涼芳香、宣邪化濁、調暢氣機。“昨用辛涼芳香，今日舌苔少化，身有微汗，右脈始大，邪氣甫出，但六脈沉取極弱，下虛陰不足也，議辛涼藥中加護陰法。”吳氏認為“溫邪久羈中焦，未有不克傷少陰癸水者”，溫邪在中焦久羈不解，津傷太甚，可耗及下焦之陰，故應及時滋陰。“老年陰虧，邪退十分之七，即與填陰，耳聾脈芤，可知其陰之所存無幾，與復脈法。”《溫病條辨》云“溫病耳聾，病系少陰……宜復脈輩復其精。”吳氏認為溫病患者行滋陰之法，唯在著力顧及陰精，不必如傷寒之陰陽兩虛，需陰陽兼顧，故有“傷寒復脈，兼以通陽，溫病復脈，唯宜滋陰”的說法。復脈湯是仲景治療傷寒“脈結代、心動悸”所創，是傷寒里虛之補法。吳氏復脈法用于溫病陰液耗傷期，認為溫病當以陰液的存亡為疾病進退的關鍵，故吳氏于復脈湯中“去參、桂、姜、棗之陽，加芍藥收三陰之陰”，易名加減復脈湯，著力于滋陰。傷寒復脈湯證是氣血不足，陰陽兩虛之證，吳氏復脈方是滋陰通陽，復脈寧心之方[4]。醫案中“復脈法”后患者“脈靜便溏”，說明此時熱邪已去，然滋陰之藥偏于寒涼，過服寒涼之藥脾胃虛寒則見便溏，故加牡蠣以收斂固澀津液，加甘草健脾益氣，之所以不用溫陽之品是吳氏認識到“陽隨陰脫，液存則陽留”，牡蠣滋陰潛陽，寓潛陽于固陰之中，以期陰復則陽留，以此“固陰守中”之法收尾。

4 小 結

近年來，新冠疫情與流感頻發，大多屬于具有強烈傳染性的“溫病”范疇。老年溫病患者病情常突變，出現呼吸衰竭、意識不清等危重癥狀概率極高，并伴有氣陰兩虛、氣血兩虛、脾胃虧虛、肺腎氣虛等病證。在治療老年溫病時，可借鑒吳氏的辛涼芳香法以及甘寒清潤法，通過領邪外出使氣血同清，增液通腑泄熱而不傷陰。綜上所述，吳氏治療老年溫病的法則包括“氣血同清”“肺腸合治”“增液通腑”和“固陰守中”。