日間醫療的規范化發展思考

韓超 祝學梅 王瑩 孫輝

1國家衛生健康委醫院管理研究所醫院評審評價研究部（北京 100044）；2濰坊市人民醫院（山東濰坊 261000）；3山東大學齊魯醫院（濟南 250012）

我國多元化的醫療服務需求日益增長加劇了與相對緊張的醫療資源之間的矛盾?；颊呖床‰y、看病貴，成為亟需解決的問題。日間醫療能夠提高診療效率、合理優化醫療資源配置，在降低患者就醫壓力的同時，也減輕了醫保的負擔。近年來，在國家政策的積極引導下，日間醫療本土化發展得到進一步推動，逐步成為患者、醫院、醫保三方共贏的醫療模式［1-3］。目前，我國日間醫療發展仍存在諸多挑戰，為突破困境，創造更好的發展契機，本文將從日間醫療的發展背景、發展困境、規范化發展等角度出發，探討未來日間醫療的發展思路。

1 日間醫療發展背景

1.1 日間醫療發展歷程國際上日間手術有“Day Surgery”和“Ambulatory Surgery”兩種英文表述方式［4］，兩種不同用詞也體現了其意義上的細微不同。Day Surgery 中的“Day”是指白天、一日、工作日，強調的是時間性；Ambulatory Surgery 指患者不占用固定床位以非住院形式接受手術，更強調空間性。而Day Surgery 與Ambulatory Surgery 均縮短了不必要的住院等待時間，在這個意義上二者是等同的。日間手術縮短了傳統住院患者入院后等待醫生查房、檢查、手術等一系列非治療直接相關的時間，但不減少患者治療的必要時間，體現了“以患者為中心”的服務理念。國際日間手術學會（International Association of Ambulatory Surgery，IAAS）以及各國分別制定了略有不同的日間手術定義。IAAS 推薦的定義是患者在同一工作日完成手術或操作并出院，不包括在診所或門診進行的手術或操作［5-6］。因此，日間手術的概念可解讀為：既往在本醫療機構需要住院才能完成的手術，借助先進的醫療技術以及加速康復外科理念，通過優化醫療服務流程，可在24 h 內完成的住院及出院的手術。其醫療服務內涵是創新管理模式，優化管理流程。準確理解日間手術的定義，才能在發展中不偏離方向。

我國日間手術起步較晚，自最初引進到發展至今，經歷了初探、自主探索、政府主導推動等幾個階段后，日間手術作為一種新型的手術管理模式在全國各地不斷創新、不斷發展。特別是日間手術服務模式可提高醫療服務效率和手術可及性，降低平均住院日和平均住院費用，并使得優質醫療資源不斷擴容，一定程度上緩解了老百姓看病難、手術難的問題，增強了人民群眾獲得感等，逐步受到各級衛生行政部門和醫療機構的重點關注，日間手術迎來快速發展。在日間手術服務模式的推動下，逐步延申了日間化療、日間藍光照射［7］等“日間服務”理念。2000 年前后，國內部分醫療機構逐步建立起日間化療中心或日間化療病房［8-9］，開啟對日間化療的探索之路。隨著腫瘤患者群體日益龐大，我國加快了對日間化療的發展速度，近年來，開展日間化療的醫療機構也越來越多。

經過不斷探索，我國逐步形成了包括日間手術、日間化療等服務類型的日間醫療模式。2022年11 月23 日，國家衛生健康委發布了《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》，首次提出日間醫療的定義：醫療機構在保障醫療質量安全前提下，為患者提供24 h 內完成住院全流程診療服務的醫療服務模式［10］。定義的確定，使得日間醫療的發展逐步實現同質化，便于同行管理與評價?！兑幎ā返某雠_是我國日間醫療規范化發展的重要里程碑，對保障日間醫療的健康有序發展具有極強的現實意義。

1.2 日間醫療發展背景及現狀2015 年至今，國務院、國家衛生健康委、人力資源社會保障部、國家中醫藥局等發布的一系列有關日間醫療的政策大力推動了我國日間手術發展，2021 年6 月4 日國務院辦公廳《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18 號）中要求：推進醫療服務模式創新，大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例。進一步推動了我國日間醫療的快速發展。2022 年國家衛生健康委辦公廳發布《關于印發日間手術推薦目錄（2022 年版）的通知》，推薦術式擴充至708 種，與2016 年相比，手術推薦術式增加了7.85 倍，日間手術術式占總術式比例由0.59%增至5.19%，且各專業日間手術術式均呈現增長趨勢［11］。在相關政策指導下，我國日間醫療在服務能力和服務效率方面均得到較大提升，2019-2021 年開展日間手術和日間化療的機構數量增長率分別為9.77%和19.33%；目前約有60%的三級公立醫院開展了日間手術，日間手術總量增長率為26.48%，日間手術在擇期手術中的占比增長率為8.44%［12］。在政府主導的政策推動及各醫療機構的實踐探索下，我國日間手術呈現兩升、兩降、兩過度的發展趨勢，即：日間手術人次數和占比提升；日間手術并發癥發生率和轉住院率下降；專業分布持續拓寬，涵蓋專業由8 個過度至14 個，三四級日間手術占比逐步提高，從傳統的眼科和體表腫瘤向一些復雜的手術進行過渡。

2 日間醫療發展瓶頸

2.1 醫保政策支持存在地區差異全國各地區日間醫療的發展速度因醫保政策的支持情況存在較大的差異性。而日間醫療能走多遠，全要靠醫保支持，這已是行業內共識。目前，雖然部分地區日間醫療的診療花費、住院前相關檢查費用納入了當次醫保結算范圍［13］，能按照常規住院采用醫保結算，但大部分地區日間醫療仍采取按比例報銷住院費用的方式結算，日間醫療患者住院前相關的檢查費用尚未納入住院報銷范圍［14］，部分地區仍將日間醫療按門診方式結算［15］。隨著疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups， DRG）支付方式的深入推進，提高DRG 入組率，贏得醫保支持，日間醫療才能走得穩、走得遠。因此，各地區要結合自身實際情況落實、完善政策保障，做好部門間政策協調，打破部門間政策壁壘，積極爭取醫保政策支持。

2.2 日間醫療發展不均衡我國當前日間醫療發展不平衡。雖然據統計全國已有60%以上公立三級醫療機構開展日間手術，但連續4 年在國家醫療質量管理與控制信息網（National Clinical Improvement system，NICS）抽樣調查數據顯示，各地區日間手術占擇期手術的比例差距很大，2022 年抽樣調查2 400 余家醫療機構中日間手術占擇期手術的比例均值不超過20%。而發達國家日間手術占擇期手術的比例已超過80%［16-17］。因此，我國日間手術的發展還有很大的提升空間。

全國各地區開展日間醫療大部分集中在區域內資源豐富、患者過剩、技術成熟的醫療機構。相較而言，部分基層醫療機構在醫療資源配置、病源與技術能力方面均缺乏優勢，限制了日間醫療的橫向發展。因此，合理資源配置、加大對基層醫療機構的扶持力度、加強醫療技術支持，推進分級診療制度的落實，才能讓更多的醫療機構順利合理地開展日間醫療服務，通過分流緩解患者就醫壓力。

2.3 日間醫療開展的病種對“國考”的影響醫療機構應從自身實際出發，制定符合自身實際的日間醫療發展方案。發展日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例，能夠縮短住院患者平均住院日、降低次均費用［18］，但從績效考核角度考慮，應把日間手術占擇期手術比例發展到合理位置［19］，盲目提高日間手術占比，或把低級別的門診手術納入日間手術，可能導致病例組合指數降低，影響績效考核成績。各醫療機構應以自身醫療技術水平為依托，合理選擇開展日間手術病種，并對病種的選擇實施動態管理機制，真正發揮“騰籠換鳥”的作用，為醫療機構釋放更多的醫療空間，不斷提高醫療機構的核心競爭力。為績效考核產生積極意義的同時，也為患者提供更高質量的日間醫療服務。

2.4 定義理解方向偏離日間醫療發展內涵目前，雖然國家部分政策文件中給出了日間醫療和日間手術的定義，但存在統計口徑的不同，針對不同部門對數據采集要求、考核要求不同，導致各醫療機構在開展日間醫療服務管理中存在困惑。對制定日間醫療服務的運行流程、病歷管理、質控等環節的同質化管理與評價造成一定影響，不利于日間醫療的內涵發展，不利于推動日間醫療的同質化和規范化發展。

3 日間醫療的規范化發展

3.1 構建日間醫療質控體系，推動日間醫療的同質化發展自2019 年以來，國家衛生健康委醫院管理研究所持續開展日間醫療質量與安全管理評價體系構建研究，制定日間手術和日間化療醫療質量評價指標，已連續3 年在NCIS 進行全國數據調查。結果顯示，日間手術和日間化療的質量指標數據填報情況趨于向好，部分質控指標如日間醫療取消率、隨訪完成率、并發癥發生率等部分質控指標連續4 年正向發展，但因國家未出臺統一的日間醫療的質控指標，對指導醫療機構在開展日間醫療的過程管理需持續完善。因此，做好日間醫療的質控體系構建研究，保障日間醫療的規范化發展勢在必行。

3.2 兼顧日間醫療的質效平衡，助力醫療機構智慧化運營管理在日間醫療的快速發展階段，醫療機構根據本機構的工作實踐，因地制宜地遴選本機構適宜開展日間醫療的病種，實施醫、護、麻、管一體化管理，做好日間醫療的全流程服務運行流程和質控環節管理，在保障質量安全的前提下，借助信息化手段優化服務流程，做好終末指標的收集、分析和反饋，在持續做好醫療質量不斷提升改進的前提下，提高醫療機構的運營效率及效益。

3.3 加強日間醫療的政策解讀與宣傳，助力醫療機構實現日間醫療的內涵管理因我國開展日間醫療的時間較短，各醫療機構對日間醫療的概念及內涵發展理念不夠清晰，應擴大對日間醫療的政策解讀和實踐宣傳。逐步讓各醫療機構明確開展日間醫療的院科管理機制，運行管理、質量管理等具體管理要求與落實。讓更多的人了解日間醫療的服務流程和意義，提高其選擇日間醫療服務的信心，使患者放心就醫，安全就醫。

3.4 開展日間醫療的單病種質量全流程規范化研究，實現日間醫療精細化管理《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》的出臺，為各醫療機構開展日間醫療提出了基本的宏觀框架要求，建議醫療機構根據自身實際專科特點開展日間醫療單病種的全流程規范化管理。遴選醫療技術成熟安全的病種，制定單病種的全流程質量管理，實現單病種精細化管理。

4 展望

日間醫療可推動公立醫院高質量發展［20］，要做好高質量服務內涵管理，加強服務供給側改革，提升醫療技術能力。以數字化改革為牽引，優化流程提升滿意度。深化體制機制改革，提升醫療機構運營效率效益。強化醫學科技創新，提升醫療機構核心競爭力。各醫療機構要明確管理機制、做好統籌管理。借助信息化手段提高診療效率。日間醫療概念統一，實現同質化管理。開展?？茖２〉墓芾?，逐步實現精細化管理。建立健全日間醫療質量控體系建設，保障日間醫療質量安全?？傊?，日間醫療的發展在做好質效兼顧的同時，應不斷滿足更多患者的就醫需求、不斷提升患者就醫體驗。

【Author contributions】HAN Chao wrote the article.ZHU Xuemei and WANG Ying revised the article.SUN Hui constructed the writing ideas and structure of this article， and reviewd the article. All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.