基于“陽化氣,陰成形”理論探討扶陽消積法治療大腸息肉※

葛盛旺,姜璐,張云桐,張云松

（1.山東中醫藥大學,山東 濟南 250014;2.山東中醫藥大學附屬醫院,山東 濟南 250014）

腸道息肉是指腸道黏膜上皮增生形成向腸腔內突出的息肉狀贅生物[1]。單純大腸息肉患者通常無明顯臨床癥狀和體征,常于體檢時經結腸鏡檢可以確診。大腸息肉能夠通過“腺瘤-癌”的發展模式逐漸演變成為結直腸癌[2]。2018年中國癌癥統計報告顯示,我國結直腸癌發病率和死亡率在全部惡性腫瘤中分別位居第3位和第5位,且結直腸癌的發病率有上升趨勢[3]。腸道息肉屬于中醫“積聚”范疇。年老體虛,加之飲食不節、寒溫不避等導致陽氣漸衰,氣化不及,或生寒濕,凝滯于血脈,最終濕邪、痰濁、瘀血、濁毒蘊結于腸腑,發為積聚。該文闡釋“陽化氣,陰成形”的理論內涵,分析腸道息肉病機及治法,并舉驗案佐證觀點。

1 “陽化氣,陰成形”的理論內涵

《素問·陰陽應象大論》用自然界陰陽、五行之氣的運動比擬人的臟腑、陰陽、五行之氣的變化,提出“陽化氣,陰成形”理論,高度概括人體陰陽運動的特性。張介賓在《類經》中注:“陽動而散,故化氣;陰靜而凝,故成形。”《黃帝內經素問譯釋》言:“陽的運動,可以化生清氣和能量;陰的凝聚,可以構成有形的物質。”[4]劉玉良[5]認為“陽化氣,陰成形”的基本含義可以理解為“陽具備動和變的特性,凡是表現在氣化運動的功能方面而肉眼不見其形質者,或者物質的彌散狀態,屬于陽(化氣)的特性……凡是可見其形質,即物質的凝聚狀態,而在氣化運動方面不顯著,則屬于陰成形的特性”。陽氣在人體起著推動、激發、溫煦、防御等作用;陰氣在人體表現為精、血、津液等有形物質,對五臟六腑起著滋養濡潤的作用。《醫理真傳》言:“陽者,陰之主也,陽氣流通,陰氣無滯,陽氣不足,稍有阻滯,百病叢生。”許博文等[6]提出“當人年歲已久,真陽漸衰,失其溫煦推動之力,則雜病叢生,陽不能化陰,氣血津液等壅遏凝聚而成有形之實邪,錯生積聚”。陳焯平[7]指出,陽為氣化之本,物得氣化而能為用,采用溫化法能夠扶助正氣,恢復腫瘤臟腑功能。機體陰陽的正常運動使得精、血、津液等精微物質能夠周流于全身,濡養四肢百骸、五臟六腑。

2 陽虛不能化氣,陰津凝聚成積,內生息肉

2.1 陰陽失衡,機體穩態被破壞 大腸的功能是傳導糟粕,小腸消化后傳送來的食物殘渣及代謝產物(包括有害物質)最終來到大腸,經過大腸吸收水分后,未被消化的物質通過魄門被排出體外。中老年人由于年齡增長,陽氣漸衰,加之飲食不節,寒暑不避,或藥毒損傷,導致陽氣不足,氣化不及,多數會出現便秘的癥狀。《雜病源流犀燭》言:“大便秘結,腎病也。”腎陽虛衰,氣化不及,大腸傳導功能低下,大便艱行,有害物質如濕邪、痰濁、瘀血、濁毒等停滯于腸腑,變生病理產物。大腸的正常功能與肺密切相關。《醫經精義·臟腑之官》曰:“大腸之所以傳導者……肺氣下達,故能傳導。”肺氣的肅降功能正常,才能保證大腸的傳導功能,若陽氣不足,肺氣下達不利,則影響大腸傳導功能,也會導致大便在腸腑內長時間的累積。閆思蒙等[8]對200例大腸息肉患者進行中醫體質辨識和體質與證候類型的關系進行研究,發現大腸息肉患者體質以陽虛質、氣虛質居多,證型以脾胃虛弱、中虛臟寒為主。楚永慶等[9]對160例大腸息肉患者中醫體質分布進行研究,認為大腸息肉患者以氣虛質最多,且腺瘤性息肉患者以氣虛質為多。由此可見,大腸息肉的病機關鍵在于陰陽運動的失衡,機體內環境的穩態被破壞,陽虛更易遭受寒邪侵襲,使血脈凝滯,氣機不暢,大腸傳導失司,腸腑生大腸息肉。

2.2 陽虛為大腸息肉根本病機 大腸息肉為有形之物,性質屬陰,諸陰為虛。《素問·評熱病論》言:“邪之所湊,其氣必虛。”陽虛則衛外不固,而寒邪又易犯下虛之人,若腸腑感受寒邪,氣血津液運行遲緩,凝閉阻滯,陽氣溫煦和推動能力減弱,則陰津不得溫化而凝聚成形,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒相互搏結,變生大腸息肉。正如《靈樞·百病始生》言:“積之始生,得寒乃生,厥而成積也。”譚瀅等[10]基于李杰教授提出的腫瘤演變規律,即虛-寒-毒-閉-衰的五期演變辨證體系,認為陽虛是大腸息肉等癌前病變或癌癥早期形成的根本原因。《玉楸藥解·肉桂》言:“血中之溫……溫氣充足,則陽旺而人康,溫氣衰弱,則陰盛而人病。陽復則生,陰盛則死。”可見,機體的氣血津液等精微物質的運化依賴陽氣的溫煦與推動,陽化氣不及,陰邪凝聚,積累到一定程度,成積。曹璐暢等[11]強調陽虛與腫瘤的發生、發展過程密切相關,在治療上應該早期扶陽,有助于截斷向腫瘤方向發展的進程。

3 臨床對大腸息肉的認識

現代醫家治療大腸息肉,往往是根據內鏡下大腸息肉的生長部位、大小、形態選擇適合的手術方式,將息肉切除。術后對切除組織行病理檢查,若診斷癌變風險較高的患者,通常建議術后3～6個月復查腸鏡。對于大腸息肉的及時診斷和治療能夠有效減少結直腸癌的發生。臨床上有不少患者在內鏡治療后的結腸鏡隨訪監控過程中仍會檢查出息肉,患者往往會因此產生較大的心理壓力。中醫通過辨證施治,能夠有效預防大腸息肉的產生和復發,減輕患者反復檢查及手術的痛苦,提高患者的生活質量[12]。中醫藥正成為許多患者預防大腸息肉的首選。

受自然科學發展和條件的限制,古代中醫無法直觀地了解大腸息肉具體的發病部位,更缺乏對大腸息肉病機的認識,中醫古籍中并沒有大腸息肉的相關記載,根據大腸息肉的相關病機,可將其歸屬中醫“積聚”的范疇。中醫目前缺乏對大腸息肉病因病機統一的認識,通常認為,大腸息肉的形成以虛為本,以實為標[13]。治療上以補益脾氣為主治其本,以清熱化濕、化痰降濁、活血祛瘀、解毒抗癌等治其標[14]。

一些醫家治療大腸息肉時,喜以健脾化濕、清熱解毒為法,往往初治有效,久則不效甚至纏綿難愈,原因在于患有大腸息肉者多屬陽虛體質。陽氣不足以抵抗邪氣,外邪因而侵入機體,耗傷陽氣,久之陽愈虛而陰愈盛,聚痰血等陰物而成形,發為本病。治療大腸息肉應當調整患者體質,及時補充陽氣,溫化陰邪。正如《脾胃論·調理脾胃治驗》所言:“用淡滲之劑除之,病雖即已,是降之又降,是復益其陰,而重竭其陽氣矣,是陽氣愈削,而精神愈短矣,是陰重強而陽重衰矣,反助其邪之謂也。”

4 扶陽消積法是治療大腸息肉的根本大法

4.1 扶陽法貫穿治療全程 大腸息肉的病機是在陽虛的基礎上,內外寒邪雜至,氣血凝滯,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒等形成有形的病理產物,積聚于腸道。《素問·陰陽應象大論》言:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”治療大腸息肉首先應當辨明機體陰陽之多寡,從而決定治療的方向。黃元御在《玉楸藥解》中提出:“凡經絡堙瘀、臟腑癥結……無非溫氣衰損,血分寒冱之故……悉宜肉桂,余藥不能。”清·沈金鰲在《雜病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》中記載:“感傷寒冷成積,宜干姜、柴胡、丁香、肉桂、附子,方用附子理中湯。”《王旭高醫案·積聚門》言:“積聚之證,大抵寒多熱少,虛多實少,桂枝、肉桂、吳茱萸為積聚之要藥。”申靜[15]認為大腸息肉的核心病機為脾陽不足,用藥以附子、桂枝、細辛、花椒等溫熱藥為主。這些論述均指出扶陽對于治療大腸息肉具有重要意義。

扶陽法以補脾陽為主。脾位于中焦,主運化,升清降濁,與肺、腎密切相關。在治療時可通過肺脾同調、補益脾腎以扶陽固本。在肺脾同調方面,可選擇干姜、白術、黃芪、黨參、肉蓯蓉、補骨脂、鹿銜草等補脾益肺;在補益脾腎方面,可選擇淫羊藿、補骨脂、附子等藥物,以及參附湯、陽和湯、四逆湯等方劑[15]。總之,扶陽法能增強機體免疫力,誘導腫瘤細胞的凋亡,抑制腫瘤細胞的增殖,對于癌前病變的治療十分有利。

4.2 多法消積,辨證施治 《素問·至真要大論》言:“謹察陰陽所在而調之,以平為期。”治療大腸息肉應當在扶陽的基礎上結合陰邪偏盛的不同,靈活選用祛濕化痰、祛瘀降濁、通腑行氣、解毒抗癌等方法消積[17]。①祛濕化痰。《丹溪心法》云:“凡人身上中下有塊者,多是痰。”痰濕凝聚是大腸息肉的一個重要病因,臨床可用藿香、佩蘭、黃連、薏苡仁、茯苓、炒白術、半夏、陳皮、厚樸等藥化痰祛濕。張鳳敏等[18]研究發現,白術、茯苓、薏苡仁、山藥、白扁豆等中藥可有效降低大腸息肉復發率。現代藥理學研究表明,白術有效成分能夠抑制腫瘤細胞增殖,誘導其凋亡[19]。②祛瘀降濁。葉天士認為:“久病必治絡……謂病久氣血推行不利,血絡之中必有瘀凝。”大腸息肉往往病程較長,凝滯血絡,故在扶陽的同時,也應重視祛瘀降濁之法,臨床可選用當歸、莪術、三棱、三七、白及、桃仁等藥物。名老中醫謝晶日治療大腸息肉重視從瘀論治,常用三棱、莪術、紅花、丹參、赤芍等品祛瘀通絡[20]。③通腑行氣。大腸主傳導,糟粕不能及時從魄門排出,蓄積于腸腑,容易生變,凡腸積之證,以通暢腸腑為要,使邪有出路。夏旭婷等[21]研究發現,枳實能夠通過提高血清鈣離子濃度以有效促進胃腸蠕動。曹強等[22]研究發現,大黃能夠減輕炎性反應,促進胃腸功能恢復,選用檳榔、枳實、厚樸、大黃等藥以促進大腸蠕動。④解毒抗癌。為預防大腸息肉向癌癥的方向發展,應及時截斷轉變的進程。阮善明等[23]研究發現,中醫解毒法協同化療能夠上調結腸癌小鼠瘤體中Caspase-3 表達,下調瘤體中ROCK2、m TOR 表達,表明解毒藥物在延長生存期與促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞增殖、抑制腫瘤侵襲轉移等方面有重要作用。因此,治療大腸息肉可酌加牡蠣、夏枯草、皂角刺等軟堅消積,白花蛇舌草、山慈菇、龍葵、重樓等解毒邪,以防病情進展。

在治療時,還應注重調理氣機。《素靈微蘊·噎膈解》云:“肺與大腸表里同氣,肺氣化津,滋灌大腸。”王少墨等[17]總結王慶其教授治療大腸息肉的經驗,指出枳實與桔梗合用可調節腸胃氣機升降。此外,為避免過用扶陽藥傷陰,可酌加石斛、沙參、麥冬、玉竹。

5 驗案舉隅

患者,男,59歲,2021年4月20日初診。主訴:便溏2年余。患者2019年7月飲食不適后出現大便次數增多,每日3～4次,便溏,行電子結腸鏡檢查示結腸息肉,病理回示直乙交界低級別管狀腺瘤。其先后因大便次數增多于我院行電子結腸鏡檢查,均診斷為結腸息肉;病理檢查回報示:高級別上皮內瘤變。患者為求中醫診療,遂來我院消化內鏡科門診就診。5 d前患者于我院行電子結腸鏡檢查示結腸息肉。患者為求中醫診療,遂來消化內鏡科門診就診。刻診:患者2～3 d排便1次,便溏,質黏,飲食不節后加重,飯后腹痛,瀉后痛減,臍周有涼感,體倦乏力,頭身困重,口干口苦,納一般,眠差,眠淺易醒,小便清長,舌淡,苔白膩,邊有齒痕,脈虛緩。既往患者無其他基礎病。電子結腸鏡檢查示:結腸息肉。病理檢查回報:橫結腸低級別管狀腺瘤,部分高級別管狀腺瘤,切緣陰性。西醫診斷:結腸息肉。中醫診斷:泄瀉(脾虛濕盛證)。治法:溫補脾陽,健脾化濕。處方:炙黃芪12 g,桂枝9 g,麩炒白術9 g,陳皮6 g,麩炒薏苡仁9 g,麩炒山藥9 g,煨木香6 g,蓮子肉6 g,荷葉9 g,黃連片6 g,黃柏9 g,炙甘草6 g。水煎,每日1劑,早晚溫服。忌食肥甘厚膩之物,囑患者調暢情志。

2021年5月20日二診:服上方后患者1～2 d排便1次,較前成形,質黏,臍周涼感較前緩解,體力較前稍增,頭身困重感減輕,仍飯后腹痛,瀉后痛減,伴口苦,矢氣少,舌淡,苔薄白,齒痕較前減少,脈虛緩。在初診方基礎上,加用延胡索9 g,茵陳9 g,枳殼9 g。煎服法如前。

2021年6月24日三診:服上方后患者1～2 d排便1次,質可,臍周涼感、口干口苦等癥狀消失,體倦乏力、頭身困重等癥狀較二診減輕,舌淡,苔薄白,脈緩。二診方去延胡索、枳殼,炙黃芪用量改為15 g,麩炒山藥用量改為12 g。煎服法如前。

之后在三診方基礎上加減治療3個月,其間囑患者戒酒,禁食生冷油膩之物,忌飲食不節,飲食以七分飽為宜,適當鍛煉,并充分開導患者不要過分擔憂息肉的復發。半年后,患者復查電子結腸鏡,結果示:結直腸黏膜未見明顯異常。

按語:本案患者屬于中老年人,2年前因泄瀉行電子結腸鏡檢查發現結腸息肉,病理檢查結果提示癌前病變,患者切除息肉后并未按醫囑戒酒,合理飲食,調暢情志。隨后幾年多次復查電子結腸鏡均顯示有息肉,部分息肉病理檢查提示癌前病變程度較高,患者心理負擔較大。患者結腸息肉日久,濕邪、痰濁、瘀血、濁毒相互搏結,變生大腸息肉。單純內鏡下切除息肉不能有效預防息肉復發。因此,在治療上,桂枝、炙黃芪作為君藥,貫穿治療始終。《醫方考》言:“以桂、附之辛熱而治濕,猶之淖潦之地,得太陽曝之,不終朝而濕去。”本方中,桂枝溫陽化氣;炙黃芪補脾益氣;麩炒白術、麩炒薏苡仁、煨木香、陳皮健脾化濕,燥濕止瀉;麩炒山藥、蓮子肉、炙甘草甘溫補中,同時能佐助炙黃芪、桂枝補脾益氣;荷葉能升發清陽,與春季相應,升陽止瀉;黃連、黃柏燥濕止瀉。患者大腸息肉病史較長,因此諸藥劑量較小,便于久服。二診時,患者因情志不暢,氣機不通,出現腹痛、口苦等癥,又恰逢春季,故在初診方基礎上,加用茵陳清肝、調暢情志,延胡索行氣活血止痛,枳殼行氣通腑。治療后,患者腑氣通暢,矢氣也逐漸正常。三診時,患者仍體倦乏力,頭身稍困重,稍增加黃芪、山藥的劑量。服藥后,患者陽氣逐漸充足,五臟六腑功能恢復正常,陰邪難以凝聚,故復查結腸鏡未見明顯異常。

6 小結

本文基于“陽化氣,陰成形”理論,分析大腸息肉的病機為陽虛氣化不足、陰津凝聚成積,強調在治療上首先辨別陰陽,在扶陽的基礎上,結合陰邪偏盛的不同,選用燥濕化痰、祛瘀降濁、通腑行氣、積毒抗癌等方法消積,達到“六腑以通為用”的目的,阻止陰邪凝聚,截斷大腸息肉向腸癌方向發展的道路。扶陽消積法的根本目的在于恢復臟腑正常的生理功能,祛除病邪,調節腸道內環境,使其不適合息肉的發生和發展,符合中醫治未病的思路。