淺談苗醫藥“引血入痹”臨證思想※

麻廣林,陳君揚,杜寧,田明達,李永剛,石昌熙

（1.貴州省松桃縣民族中醫院,貴州 銅仁 554100;2.貴州省松桃縣苗醫藥研究所,貴州 銅仁 554100）

蒲黃是香蒲科水生草本植物水燭香蒲、東方香蒲或同屬植物的干燥花粉,此種植物雌雄同株,生長于溪邊或田野中,松桃苗族地區的人們常用其治療各種血證和痹證。

石昌熙為貴州省民族醫藥專家傳承工作室指導老師,從事苗醫藥臨床工作30余載,對傳統中醫藥和苗醫藥理論體系有獨特的見解。石昌熙結合苗醫藥“萬物生成學”的哲學思想,生成學中事物生成的三大要素包括物質基礎、良好結構和能量交換,機體發生疾病與三大要素關系異常有關,這種異常的關系和傳統中醫理論中“痹證”的含義相吻合。《黃帝內經》曰:“所謂痹者,各以其時重感于風寒濕之氣也。”痹也可以概括為風、寒、濕三氣異常關系的總和[1]。無論是生成學中三大要素的異常關系,還是風、寒、濕三氣合而為痹的病理狀態,均與現代醫學中的“微循環障礙”學說有相似之處。微循環是機體組織、細胞、信息和能量交換與代謝的場所,各系統疾病的發生、發展、演變與此有關,形象詮釋生成學中的異常關系和痹證的物質基礎。石昌熙提出“引血入痹”思想不僅是基于現代生理學視域下的一種構架,更是基于苗族對“血”這一物質的功能概括,肯定血在機體病理狀態下的重要作用,并以此作為目前苗醫藥傳承、融合與發展過程中重要的一種方法學理論。本文從蒲黃的生鮮熟異、藥理作用、理論探析及臨床運用等方面對苗醫藥“引血入痹”臨證思想進行論述。

1 苗藥蒲黃的生鮮熟異

蒲黃首載于《神農本草經》,功效為“主心腹膀胱寒熱,利小便,止血,消瘀血。久服輕身,益氣力,延年”。《金匱要略》記載:“小便不利,蒲灰散主之。”蒲灰是蒲黃的灰粉,直接生用入藥,此時尚未論及炮制[2]。《雷公炮炙論》有“凡欲使蒲黃,須隔三重紙焙令色黃,蒸半日,卻,焙令干,用之妙”的記載,由此“生瀉熟補”的傳統炮制理論逐漸被沿用。唐代《經效產寶》有炒黃的記載,宋代《太平惠民和劑局方》中失笑散注腳為炒香,明·李時珍在《本草綱目》中認為“蒲黃手足厥陰血分藥也,故能治血治痛,生則能行,熟則能止”。清代出現蒲黃炒炭能增強止血功效的論著,如汪昂《本草備要》論蒲黃時寫到“炒黑性澀,止一切血,崩帶泄精”的批注,2020版《中國藥典》收載了蒲黃炭的炮制工藝。

苗醫有關蒲黃的功效論述僅從散在的民間口碑、偏方、驗方中進行考究。苗族用藥是講公母差異的,公藥、母藥的理論在苗族地區非常普遍,有些處方必須有母藥才能發揮其作用[3]。中醫認為,蒲黃具有止血的功效,止血功效在苗語里的諧音叫“兜清”,這種音譯并不能客觀體現苗族的語言文化,過去苗族人出現矛盾、無法調和時,族人就會用“兜清”的方法調和矛盾,此時的“兜清”是“喝血”的意思,這是苗族民間典型的口碑文化,如果我們認為蒲黃具有“喝血”的作用可能難以理解,但蒲黃既非公藥,亦非母藥,其生熟兩用,秉中性而持平和。

研究顯示,職業緊張、噪音、高血壓、高糖飲食、肥胖、熬夜等均是造成微循環障礙發生、發展的危險因素[4]。蒲黃在抗動脈粥樣硬化、改善血液流變、保護血管內皮、調節糖尿病視網膜病變的糖-脂-蛋白代謝等方面有一定的藥理作用[5-8]。蒲黃炒炭后的鞣質含量增加,而鞣質具有收斂作用,這為蒲黃炒炭后能增加止血作用的觀點提供依據[6]。石昌熙認為,用現代藥理學的方法、標準去研究蒲黃,就像用微循環學說去詮釋苗醫生成學或中醫痹證一樣,它更加客觀與形象,有利于傳承者理解與掌握,但要注意目前蒲黃的藥理活性從本質上說還不能代表蒲黃的全部功效,我們仍有必要從傳統中醫或民族醫學的角度去研究藥物、人體與疾病。

2 “引血入痹”的臨證思想

調查數據顯示,靜態的生活方式成為威脅人們健康的隱性殺手,心腦血管疾病隱匿發生或造成嚴重事件已成為我國居民主要的死亡原因,疾病譜的改變必然要求傳統中醫理論或民族醫藥體系提出新的認識[9]。

無論是糖尿病、高血壓病、心腦血管疾病等,在治療學上可歸于“痹”的范疇,從“痹”的角度去思考治療的方法。“痹”在《黃帝內經》中有專篇的敘述,但多數人認為“痹”是指具有疼痛和麻木性質的疾病。《黃帝內經》記載:“所謂痹者,各以其時重感于風寒濕之氣也。”痹的成因雖與風、寒、濕之氣密切相關,但人體皮、肌、筋、脈、骨皆可感其氣而為痹,內舍五臟六腑,則發為肺痹、心痹、肝痹、腎痹、脾痹、腸痹、胞痹等,“痹”的臨床癥狀為“或痛,或不痛,或不仁,或寒,或熱,或濕”,所以“痹”不能用某一種疾病或幾個癥狀去概括,而是許多疾病在發生過程中機體的異常狀態。

張仲景早在《金匱要略》中就提到“血痹”的概念,其把血痹與虛勞并列成篇,論述血痹具有“脈自微澀”“陰陽俱微”的特性,雖然篇幅有限,但文章把“血、痹、虛”3種關系串聯起來,血是物質層面,痹是微結構的病理狀態,虛是血與痹之間相互作用下機體供能異常的結果,故見微澀之脈,這一理論與現代微循環學說較為相似。微循環不僅是循環系統中較細小的分支,它還是血液運行的通道,具有調節內分泌和能量代謝的功能,當微循環發生障礙時,人體組織細胞、信息及能量的傳遞處于病理的異常狀態[10]。血痹的本質為人體在病理狀態下,各種病理因素在微循環中的關系總和,目前有學者從糖尿病微血管多種并發癥的產生機制闡述與血痹的病理關系[11]。石昌熙提出“引血入痹”的理論思想,是指人體處于痹的病理狀態時,提倡使用一些藥性平和的血分藥進行治療,以此觀察痹證在發生、發展過程中的病理改變,對臨床各系統疾病的治療具有指導意義。

3 苗藥蒲黃治胞痹案

患者,男,66歲,2022年7月16日就診。主訴:尿頻伴陰莖疼痛1年余。現病史:患者1年前漸感尿頻,小便時陰莖疼痛,甚至難以忍受,先后就診于湘西、長沙某三甲醫院,住院期間尿培養顯示有白色念珠菌,對伊曲康唑、氟康唑、伏立康唑耐藥,對米卡芬凈、兩性霉素B、氟胞嘧啶均敏感。病檢示膀胱三角區、左右側壁黏膜慢性化膿性炎,纖維及肉芽組織增生,固有層血管增生,Brunn巢形成,考慮腺性膀胱炎。經抗炎、抗真菌、解痙、留置導尿管等治療,癥狀無明顯好轉,患者遂至我院治療。刻下癥:患者尿頻,小便時陰莖疼痛,嚴重時半小時甚至十幾分鐘就有尿意,但尿量少,甚至點滴難出,舌淡紫,舌體中后部苔黃厚膩,脈細滑。西醫診斷:腺性膀胱炎。中醫診斷:熱淋或血淋。治宜通利化瘀,清熱解毒。處方:石菖蒲15 g,烏藥15 g,龍膽10 g,苦參10 g,土茯苓20 g,薏苡仁20 g,蒲黃20 g(包煎),當歸10 g,牛膝20 g,白芍30 g,萆薢15 g,加鮮車前草一小把。7劑,每日1劑,頭煎7碗水得3～4碗為宜,不拘時服,次煎液每晚坐浴外用。

2022年7月24日二診:患者小便疼痛感可忍受,尿次間隔時間可達1 h左右,夜能小寐,但自服藥后每次排出渾濁、黃白樣尿液,石昌熙考慮患者癥狀感較前減輕,囑其守方7劑繼服,煎服法同前。繼續坐浴。

2022年8月4日三診:患者訴尿則痛,不尿則緩,余癥較前變化不大,舌脈亦無明顯改變,前方去烏藥、當歸,加肉桂3 g,炮附片10 g(先煎)。7劑,煎服法同前。繼續坐浴。

2022年8月12日四診:患者訴仍有尿痛感,但癥狀較前好轉,患者服藥已久,復查尿常規示:白細胞(+++),隱血(+),尿蛋白(±),前方去炮附片,加琥珀20 g(包煎)。7劑,煎服法同前。

2022年8月22日五診:患者訴尿痛、尿頻感較前好轉,復查尿常規示:白細胞(±),舌苔較前薄膩,脈滑,繼續守方服用。后患者未再復診,筆者起稿前特回訪,患者訴小便時陰莖仍偶有輕微疼痛感,小便頻但可自控,痛時常服以上處方,飲食起臥基本無憂。

按語:腺性膀胱炎屬于膀胱黏膜化生性病變,當發生慢性炎癥時,膀胱尿路上皮增生,尿路上皮巢出現在固有層內,進一步分化為囊性或腺性病變[12]。《素問·痹論》記載:“胞痹者,少腹膀胱按之內痛,若沃以湯,澀于小便。”患者病證可歸于中醫“胞痹”范疇,處方思路來自《金匱要略》“消渴小便不利淋病脈證并治第十三”“婦人妊娠病脈證并治第二十”篇,治法為利胞中血脈,兼以解毒,此法切合“引血入痹”思想。

其一,《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》提到“小便不利,蒲灰散主之”,蒲黃既能利小便,又能化瘀止痛,故此案重用蒲黃,配當歸可增強蒲黃入血通痹功效。其二,《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》提到“妊娠小便難,飲食如故,當歸貝母苦參丸主之”,胞痹為何在婦人篇中求解? 石昌熙認為女子“胞宮”之病與男子“少腹膀胱”之疾理義相通,二者病位均在下焦,而苦參善解人體下部之濕毒。其三,凡屬“胞痹”范疇的下焦疾病,石昌熙并沒有使用貝母,而是用石菖蒲代替,貝母和石菖蒲雖均有化痰之功,但石菖蒲具有芳香逐穢之性,止痛效果明顯。其四,三診中去烏藥、當歸,加肉桂、炮附片溫下焦命門,考慮患者久病,四診時去附片而用琥珀,因琥珀具有“達命門,利水道”(《得配本草》)之功效。方中烏藥、土茯苓、龍膽、薏苡仁、車前草等行氣、解毒、利濕之品,為佐助藥。

4 小結

石昌熙受苗醫藥生成學理論的啟發,結合中醫痹證和現代微循環學說的思想,概括痹是人體病理關系的總和,血是調和這一病理狀態的精微物質,“引血入痹”是用性味平和的血分藥調治疾病,達到緩以攻邪、無損正氣的目的。蒲黃味甘、性平,入通劑之中無破血之弊,入補藥之中無壅遏之虞,具有左右逢源之性,又合乎痹證理義,僅此淺論,以備參考。