中醫藥治療肛瘺術后研究進展*

魏振瓊 何景福 彭軍良

肛瘺在中國發病率占肛腸病的1.67%～3.60%,國外為8.00%～25.00%[1]。雖然大多數肛瘺經用中藥外用方或抗生素等治療后能獲得緩解,但最終仍需要采用個體化的手術治療以獲得根治;手術不僅可以獲得較好的療效,還可以縮短病程[2]。肛瘺手術多采用半開放性或開放性切口,因其位置特殊,加上排便的影響,容易引起肛門疼痛、肛門瘙癢、尿潴留、創面愈合遲緩等并發癥,因此術后處理尤為重要[3]。中醫藥在預防肛瘺術后創面感染、緩解肛門疼痛和促進創面愈合方面發揮著越來越重要的作用,多手段多方法的聯合干預治療是臨床趨勢[4]。本文對近幾年肛瘺術后應用中醫藥治療的進展進行綜述,以更好地發揮中醫藥的運用價值。

1 中醫藥內治法

肛瘺手術因存在金刃創傷,未形成新肉,體內留有濕熱,創面久且未愈,引發肺脾皆虛、氣血瘀滯,借鑒“早期補托生肌不致成?！?中醫提出治則主要為消、托、補三法[5]。內治法所用口服中藥以補氣類、清熱類、利濕類藥物為主,可減輕肛瘺術后創面疼痛、減少滲出等,有助于創面盡快生長,早日愈合[6]。許圳鵬等[7]對88例肛瘺術后患者研究發現:治療組(在對照組治療基礎上加益氣愈創湯輔助治療)總有效率為 95.45%,高于對照組(常規治療)的79.54%;在1周、2周后創面愈合率上,治療組相較對照組偏高,在創面愈合時間上,治療組相較對照組偏短;干預2周后,2組在創面疼痛、肉芽形態、滲出、水腫評分上相較未干預時皆偏低,同時治療組更低;干預2周后,2組在血清EGF、VEGF與TGF-β1含量上,相較未干預時皆偏高,同時治療組更高。

2 中醫藥外治法

在肛瘺術后幫助創面愈合方面,中醫外治法具備獨特優勢,能夠發揮清熱、益氣、解毒、生肌、止痛、斂瘡效能,能夠緩解患者疼痛,使得創面分泌物減少,由此幫助創面盡快愈合[8]。

2.1 中藥熏洗坐浴此療法是經由藥力和熱力作用對肛周皮膚施以刺激,藥力能夠直接作用于病灶處,消除污濁毒邪,恢復氣血流通,由此使得術后肛門疼痛等并發癥減輕,幫助創面早日愈合[9]。馮睿楠等[10]基于數據挖掘研究中藥熏洗促進肛瘺術后愈合的用藥規律發現,用藥頻次>15的中藥有6味,分別是黃柏、苦參、五倍子、芒硝、蒲公英、大黃;在用藥方面,四氣中寒占主要,五味中苦占主要,主要入肝經;大多采用黃柏、蒲公英此藥對,在所用藥組方面,以黃柏、蒲公英、苦參為主;中藥熏洗促進肛瘺術后創面愈合治法以清熱解毒為基本,輔以涼血止血、活血止痛、燥濕消腫、斂瘡生肌。韓王云等[11]對80例肛瘺術后患者進行研究發現,治療組(痔科消炎止痛洗劑熏洗坐浴)各階段VAS評分均低于對照組(行高錳酸鉀熏洗坐浴療法),在傷口水腫、分泌物、瘙癢消失及創面恢復時間上,治療組均比對照組早,總有效率比對照組高。

2.2 中藥外敷此療法的應用能夠使中藥有效成分對肛門局部創面施以直接作用,減少肛瘺術后并發癥的發生,促進創面更快愈合,也就是“藥達病所,投之可致”,能夠實現化腐生肌、祛瘀止痛、清熱解毒目的;中藥外敷經由釋放多層次、多環節、多靶點的綜合調控效能,由此可有效幫助肛瘺術后創面早日愈合[12]。楊華[13]基于數據挖掘的中藥促進肛瘺術后創面愈合的組方規律研究發現,外敷中藥物主要分為2組,一組為冰片、爐甘石、黃柏、輕粉、白及與石膏,功能以脫腐清熱為主;另一組為白芷、沒藥、紫草、乳香、血竭、當歸,功能以活血養血生肌為主;外敷中藥中大部分是活血化瘀類、清熱類藥物,高頻藥物包括冰片、白芷、血竭、沒藥、當歸、黃柏、紫草等,關聯藥對包括血竭-冰片、白芷-當歸、當歸-血竭、白芷-紫草、紫草-血竭、紫草-當歸;外敷中藥方以養血生肌為主,核心藥組是紫草-當歸-乳香-沒藥-白芷-血竭-冰片。沈菲菲等[14]對70例低位單純性肛瘺切除術后患者進行研究發現:結果治療2周后,觀察組(在對照組基礎上加用散瘀消痛散外敷)總有效率88.6%,高于對照組的68.5%(給予肛腸科常規術后干預);在創面愈合面積與愈合率方面,觀察組相比對照組皆明顯偏高;在創面愈合時間方面,觀察組相較對照組明顯偏短;干預第7天、第14天,2組患者創面滲出液、肛門疼痛與肉芽生長評分相較干預第3天皆明顯偏低,同時觀察組皆更低;2組患者治療第7天、第14天SF-36評分中心理健康、認知功能、社會職能、生理功能評分相較干預第3天皆明顯偏高,同時觀察組皆更高;觀察組和對照組不良反應發生率分別為14.3%和31.4%,觀察組明顯低于對照組。

2.3 針灸由于肛門直腸周圍的神經極其豐富,肛腸疾病患者術后疼痛幾乎不可避免,術后疼痛同時會引發便秘、睡眠障礙、尿潴留等并發癥,導致生活質量下降,對術后恢復存在消極影響。針灸則具備簡、廉、便、效優勢,在肛腸術后鎮痛中的應用率很高,經由灸法、穴位埋線、電針等針灸療法對肛腸病術后疼痛施以治療,實現了較好的臨床療效[15]。

2.3.1 普通針刺針刺治療在神經解剖生理學理論的基礎上,選取患者肛門周邊相應、臨近的髓節段的穴位,主要為二白、承山、長強等穴位,讓患者的神經組織深部感受器興奮,引起神經沖動,將這種興奮感受傳輸到神經中樞,使肛門周圍神經系統集體興奮,建立起止痛機制,從而達到止痛的效果。羅燕燕[16]對120例肛瘺術后患者進行研究發現,與干預前相比,2組干預2周后的VAS評分明顯降低,且觀察組(在對照組基礎上聯合腕踝針治療)顯著低于對照組(實施高錳酸鉀坐浴);觀察組術后水腫消退時間、創面愈合時間明顯短于對照組。

2.3.2 電針和穴位埋線在療效持久性上,電針相較普通針刺具有優勢,其經由與微量脈沖電流聯合,對穴位施以刺激,疏通經絡,實現“通則不痛”療效,在術后鎮痛中的應用率很高[17]。穴位埋線在近幾年的應用率有所提升,其原理在于,羊腸線能夠于體內長時間吸收分解,由此釋放效能,經由溫和、持久地刺激穴位,實現鎮痛效果,同普通針刺、電針療法的效果相比,其更具穩定性與長久性[18]。黃橙紫等[15]對138例低位單純性肛瘺術后患者進行研究發現,相比穴位埋線組,電針組在術后第6小時、第0.5天、第1天的VAS評分、肢體活動評分及第1天的T 24max VAS 評分均降低,術后48、72 h的VAS評分和肢體活動評分及第2、3天的T 24max VAS評分和72 h內使用止痛藥總劑量均升高;針埋聯合組在術后各時間點的VAS評分和肢體活動評分、術后1～3 d T 24max VAS評分以及72 h內使用止痛藥總劑量均低于電針組和穴位埋線組。

2.3.3 艾灸此療法的溫熱效應可增大局部組織的溫度,使得組織細胞的活性提升,血液循環速度提高,有助于病理產物(諸如水腫、炎癥等)的消散吸收,對細胞再生有利;艾煙燃燒釋放的紅外輻射可提高血液流動速度,改善浮腫,并且可提高自身代謝,提升機體免疫力;另外,艾煙所含大量揮發油可經由艾煙向人體內滲入,發揮調節內分泌與代謝、滅菌、殺毒效能;眾多的臨床試驗結果也顯示,在創面愈合過程中,艾灸發揮著關鍵作用[19]。陳冬妹等[20]對46例高位復雜性肛瘺術后患者進行研究發現:術后7 d和10 d,2組疼痛評分、創面滲液量、肉芽組織評分分級及創面滲液內IL-6、TNF-α水平相較前1個節點皆顯著下降,同時研究組(在對照組基礎上加用艾灸創面治療)以上指標均低于同期對照組(給予中藥熏洗);研究組創面愈合時間明顯短于對照組。

2.4 中醫定向透藥療法中醫定向透藥治療通過將具有良好止痛效果的中藥和穴位治療結合起來,在規律性非對稱中頻電流刺激下,中藥有效成分透皮吸收的速度會明顯提高,最終取得更加理想的療效,有效減少肛瘺術后肛門疼痛等相關并發問題的出現率,也有助于手術之后創面更加迅速的愈合[21-23]。

2.5 墊棉壓迫法據現有資料顯示,此療法的出處為明代古籍《外科正宗》中“癰疽內肉不合法”篇,在治療復雜性肛痿方面,可于引流管與拖線拆除后,行墊棉壓迫法,對肛門附近被坐壓的皮膚和肌肉更好地有利融合,自然形成一種抗力,得益于沙袋和棉墊的聯合作用,堅實的新生肌肉將空腔區域填充;并且受到外界壓力刺激,創面貼合的緊密度更高,使得滲液減少,防止創腔內分泌物的積聚,幫助組織盡快粘連閉合,由此實現盡快愈合效果;此外,墊棉壓迫法的合理應用,可對肛瘺周圍間隙形成壓力,避免炎癥入侵擴散,使術后感染減少[24]。沈曉等[25]對60例低位復雜性肛瘺拖線術后患者進行研究發現:3組患者創面愈合時間比較,觀察組A(墊棉壓迫,坐壓4 h/d)、B(墊棉壓迫,坐壓8 h/d)的愈合速度明顯優于對照組(自然壓迫);治療第3、5、7天,觀察組A、B加快創腔閉合的速度明顯優于對照組,其中治療第5天,觀察組B(坐壓8 h/d)的效果明顯優于觀察組A(坐壓4 h/d);治療第3、5、7天創腔內肉芽組織Collagen-I、Collagen-III含量,觀察組A、B與對照組差異有統計學意義,2組坐壓之間對比,未表現出明顯不同。

2.6 穴位貼敷肛瘺術后常見并發癥之一是尿潴留,其發生率在20%～40%。穴位貼敷,即向腧穴上直接貼敷中藥的一類療法,相比常規外治法略有區別,由于此療法不僅存在藥物作用,同時貼敷能夠對穴位施以刺激,實現調和機體氣血、疏通經絡目的,由此早日恢復膀胱功能,自行排出尿液[26]。謝薄等[27]對74例肛瘺術后患者進行研究發現,觀察組(術后30 min內在氣海、中極、關元3個穴位使用暢泉乳膏穴位貼敷)術后尿潴留發生率2.70%,明顯低于對照組(采用常規治療和護理)的35.14%,觀察組術后首次排尿時間和8 h膀胱殘留尿量均優于對照組。

2.7 手指點穴手術患者術后惡心嘔吐發生率處于20.0%～30.0%,高風險手術患者甚至呈70.0%,除了會導致患者產生嚴重的身體不適,同時可能會導致患者發生嚴重并發癥,諸如吸入性肺炎等,對患者康復不利,所以,有效預防護理術后惡心嘔吐極具必要性[28];而手指點穴應用于術后惡心嘔吐預防效果顯著[29]。

2.8 中藥燙熨與耳穴壓豆劉娟等[30]對264例肛瘺術后患者進行研究發現,中藥燙熨在肛瘺術后排尿、排便方面相較耳穴壓豆更具有優勢;但在降低SAS與SDS評分方面,耳穴壓豆較中藥燙熨具優勢;肛瘺患者若存在便秘史或前列腺肥大人員,推薦行中藥燙熨療法,若患者存在焦慮、抑郁經歷,推薦行耳穴壓豆療法。

2.9 中醫外治綜合療法中醫外治綜合療法應用于肛痿術后患者療效確切,能夠使疼痛癥狀大幅減輕,疼痛持續時間縮短,幫助創面早日修復,縮短創面愈合時間,且操作簡單方便,安全可靠[4]。仲娜[31]對60例肛瘺術后患者進行研究發現,在口服清熱利濕劑中藥基礎上,配合中藥熏洗、艾灸及濕熱敷系列中醫護理干預,患者術后疼痛、創面滲出及水腫均明顯減輕,創面愈合時間明顯縮短,可促進肛門功能恢復,療效得到明顯提高。

3 內治法與中醫外治療法聯合運用

肛瘺術后本在于氣血虧損,標在于濕熱瘀毒,因此在治療方面,治則主要為清熱解毒、益氣生肌、健脾補腎、活血化瘀等;現今臨床在對肛瘺術后創面愈合進行治療時,常會采用中藥制劑療法,其優勢在于劑型豐富,可內服也可外用,能夠實現確切療效,除了對創面愈合有利,還可減輕恢復階段肛門疼痛、創緣水腫等術后不良表現[32]。江志峰等[33]對120例高位復雜性肛瘺術后患者進行研究發現,麻子仁湯加味聯合川椒祛毒湯行熏洗療法,能夠提升此類患者的術后恢復效果,使其術后肛門功能改善、肛腸動力恢復,有助于術后排便,對血清EGF、FN、TGF-β1水平施以更好調節,同時具備較好安全性。

4 總結與展望

目前手術是治愈肛瘺的主要方法,由于肛瘺術后創面多呈開放狀態、不縫合,加上傷口分布在消化道尾部,局部細菌量較高,污染顯著,同時肛周神經敏感度較高,導致患者術后疼痛難忍,上述因素聯合阻礙創面愈合,使得患者的生活質量下降;中熱內服外用則具止血生肌、活血化瘀、清熱解毒祛濕效能,尤其是中藥外用,能夠對術后創面施以直接作用,由此更有效地釋放中藥效能,幫助術后創面早日愈合[8]。中醫藥可通過激活不同信號途徑,調節諸多生長因子(GF)釋放協同效能,以抑制感染與瘢痕形成、促進血管新生等為主,可見中藥能夠多環節、多靶點地對肛瘺術后創面愈合施以影響,對于減少炎性滲出、減輕疼痛、增強肉芽生長等表現出較好的效果[32]。

中醫藥用于肛瘺術后能夠降低并發癥,促進創面更快愈合,臨床療效比較滿意,但也面臨以下一些問題急需解決:①無論是中醫藥內治還是外治,其辨證分型、臨床觀察指標和療效評價標準等都缺乏統一的指南和共識,所用中藥多為醫師個人的臨床經驗用方,因此很難進行重復比較和驗證,也缺乏足夠說服力。②以單中心臨床研究為主,隨機分組比較隨意,或沒有做到隨機分組,缺乏大樣本量、多中心的隨機對照臨床研究。③缺乏對中醫藥有效成分的基礎研究和中醫藥促進肛瘺術后創面愈合作用機制的深入研究,在中藥藥理和藥動學方面的研究也很少。④雖然較多研究涉及到肛瘺術后中醫藥療法的應用,但缺乏高質量的研究,基礎研究也比較少,缺少可靠的循證醫學證據,這在一定程度上限制了其在臨床上的推廣和應用[34]。⑤肛瘺術后中醫藥內治或外治是單用,應用哪種外治方法,內治是與外治聯合應用,或者是與幾種外治方法聯合應用,都沒有形成統一的標準、指南和共識。

展望未來,為了在肛瘺術后更好地發揮中醫藥治療的優勢,應從以下3個方面努力:①開展大樣本量、多中心、高質量的隨機對照臨床研究,形成統一的標準、指南和共識,規范肛瘺術后中醫藥治療的辨證分型、臨床觀察指標、療效評價標準等,從而更好地指導臨床應用。②加強對中醫藥有效成分的基礎研究和中醫藥促進肛瘺術后創面愈合作用機制的深入研究,特別是對中藥藥理和藥動學方面的研究更應加強。③在傳承肛瘺術后應用中醫藥治療精華的基礎上不斷創新,進一步開展更多、更深入的臨床研究和藥學試驗,將更多行之有效的中醫藥治療方法加以挖掘和探索,從而更好地發揮中醫藥促進肛瘺術后創面愈合的特色與優勢[35]。