淺談兒科發熱門診工作特點及常用退熱藥物應用

尹連海

發熱門診作為一個隨SARS流行而產生的臨床診療區域[1],是醫療機構在防控急性傳染病期間根據上級指示設立,專門用于排查傳染病、治療發熱患者的專用診室,是疫情防控的前哨。多數醫院的發熱門診均開設兒科診室,對以發熱為主要癥狀的兒童進行篩查、診治。筆者曾多次入駐院內兒科發熱門診,現根據臨床工作經驗,總結兒科發熱門診工作特點及退熱藥物應用體會,供廣大同仁交流互鑒。

1 兒科發熱門診工作特點

1.1 急診特性發熱門診24 h、全天候開放,符合急診的工作時間。發熱門診主要接診發熱患者和封控區危急重癥患者,包括各種外傷、骨折、關節脫位、腦出血、胸痛、癲癇發作、急性嘔吐、腹痛等,符合急診的接診范疇。發熱門診在工作中參照急診接診流程,符合急診的工作特點。兒科發熱門診作為發熱門診的一部分,特性與普通發熱門診相同[2]。

1.2 家長心態急躁易起糾紛兒科發熱門診的患者數量對比成人發熱門診略少一些,但家屬的心態普遍焦慮、急躁、容易抵觸。小兒高熱不退哭鬧不止時,家長難免手足無措,易將情緒發泄到醫護身上,若出現小兒高熱抽搐或精神不佳,家長情緒更難控制,極易產生糾紛。

1.3 家長期望值普遍較高多數家長認為就診后醫生很快就能明確并緩解患兒病情,但實際工作中很難實現。因小兒體質不同,臨床癥狀各異,且查體配合度相對較低,門診環境嘈雜,心肺聽診存在干擾,全面掌握患兒病情存在極大困難。結合此種現實情況,對于病情輕、癥狀簡單的患兒,可在門診予以處理;而病情重或相對復雜者,就需住院進一步明確診斷后進行治療。

1.4 病種相對局限兒科發熱門診接診范疇較廣,但以急性上呼吸道感染、流感、肺炎等為主的呼吸系統疾病最常見。病種相對局限,且大多是兒科常見病、多發病,對大多數兒科醫師來說難度不高。

1.5 醫護人員感控意識強 工作強度大發熱門診每位工作人員在上崗前要進行多次培訓,感染防控培訓是重中之重,每個醫護都有很強的感控意識。發熱門診工作要求是“不漏報一個患者,不錯報一個患者,不感染一個醫務人員”,為了做到上述要求,反復的手衛生、消殺,無形中增加了每一位醫護人員的工作強度。

1.6 交叉感染風險高發熱門診的診療范疇包括各類傳染病,多數以發熱為主要癥狀,因此發熱門診患者就診基數大,傳染病患者相對多,交叉感染風險高。小兒患病常有多名家屬陪同,呈現人員聚集[3],嬰幼兒大都無法配合佩戴口罩,更增加了交叉感染的風險。

2 常用退熱藥物臨床應用

退熱藥物種類繁多,臨床西藥以布洛芬和對乙酰氨基酚為代表,中成藥包括連花清瘟、小兒豉翹清熱顆粒等,筆者結合臨床經驗,淺談常用退熱藥的應用體會。

2.1 西藥目前世界衛生組織(WHO)推薦在兒科應用且安全有效的解熱藥僅有布洛芬和對乙酰氨基酚[4]。布洛芬和對乙酰氨基酚均屬非甾體類抗炎藥,可通過抑制前列腺素的合成,發揮解熱、鎮痛、消炎作用。

2.1.1 布洛芬屬苯丙酸的一類衍生物,為環氧化酶抑制劑,該藥具有較長的降溫維持時間,具有良好的退熱作用的同時,還能有效控制炎性因子的分泌,預防感染[5],是WHO、美國食品藥品監督管理局惟一共同推薦的兒童退燒藥,療效較好且安全。布洛芬的不良反應主要表現為輕微的胃腸道反應,而小兒外感發熱時也常伴見胃腸道癥狀,所以服用布洛芬后出現的胃腸道癥狀也可能與患兒的原發病有關[6],需臨床工作者仔細鑒別。部分患兒在應用布洛芬后出汗較多,為避免電解質紊亂,用藥時應補充水分和適量電解質。長時間服用布洛芬可能造成腎損傷[7],因此在用藥前,醫務人員應就用藥情況與家屬詳細溝通,避免長時間用藥造成腎功能損害。

2.1.2 對乙酰氨基酚該藥通過抑制下丘腦體溫調節中樞前列腺素合成酶,減少前列腺素的合成和釋放而發揮退熱作用,是常用的鎮痛和退熱藥。大劑量應用可造成肝腎損傷,引發諸多不良反應[8]。乙醇是常見的肝藥酶誘導劑,在服用對乙酰氨基酚期間飲酒或服用含酒精的藥物時,即使對乙酰氨基酚藥量不大,也會導致肝損傷[9]。此外,兒科常用的小兒氨酚黃那敏、氨酚甲麻、感冒靈、快克等都含有對乙酰氨基酚,若同時使用2種以上或與對乙酰氨基酚合用,就容易發生過量使用對乙酰氨基酚的情況。

綜上所述,西藥有良好的退熱作用,但必需嚴格按照藥品說明書正確、規范、合理地服用藥物,才能達到家長期望的“快速退熱且不傷身體”。

2.2 中成藥有退熱作用的中成藥不勝枚舉,院內兒科發熱門診常用的主要有小兒柴桂退熱顆粒、雙黃連制劑、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、連花清瘟等,簡要介紹上述制劑的藥物組成及藥理研究如下。

2.2.1 小兒柴桂退熱顆粒是采用現代制劑技術,提取柴胡、桂枝、黃芩、葛根、白芍、浮萍、蟬蛻等中藥的有效成分,加工而成的復方中藥制劑。該制劑組方由《傷寒論》之柴胡桂枝湯化裁而來,有發汗解表、清里退熱的功效。方中柴胡發汗解表、疏泄郁滯;桂枝發汗解肌、溫經通脈、助陽化氣、散寒止痛,祛在表之風邪;黃芩助柴胡清透邪熱;葛根解表退熱、生津;白芍緩急止痛、益陰斂營;浮萍祛風、清熱解毒;蟬蛻宣肺透疹、散風除熱、利咽。諸藥合用,表里雙解,適于小兒外感發熱,癥見發熱、頭身痛、流涕、口渴、咽紅、溲黃、便干者[10]。

現代藥理研究:柴胡可抑菌、殺菌、抗病毒,黃芩有廣譜的抗菌作用,葛根可增強人體免疫力。小兒柴桂退熱顆粒通過抑制病毒的DNA或RNA復制,有效阻斷病毒蛋白質的合成,進而發揮抗病毒作用,還不會引起病毒變異,對病毒感染引起的發熱療效顯著[11]。

2.2.2 雙黃連制劑包括雙黃連口服液、雙黃連顆粒、雙黃連糖漿等劑型。雙黃連口服液是《中華人民共和國藥典》[12]收載的中成藥,臨床應用時間長,療效確切[13],治療病種涉及口腔潰瘍、新型冠狀病毒肺炎、皰疹性咽峽炎、支原體肺炎、流感、手足口病、水痘、病毒性肺炎等。雙黃連由金銀花、黃芩、連翹三味中藥組成,因金銀花又名“雙花”,故藥劑名曰“雙黃連”。金銀花性甘,味苦寒,可疏散風熱、清熱解毒,善走上焦和肌表,乃治瘡癰之圣藥,可清咽喉之痛,解血中之毒。黃芩性寒,味苦,瀉火解毒、止血止痛,可清腸中濕熱。連翹性涼,味苦,善清熱解毒,清心泄火,散結消腫[14]。三藥合用,共奏辛涼解表、清熱解毒、疏散風熱之功,善治外感風熱所致感冒,癥見發熱、咳嗽、咽痛者[12]。

現代藥理研究:雙黃連制劑具有廣譜抗菌、抗病毒作用,能增強機體免疫功能并解熱消炎[14],有“植物抗生素”的美稱[15]。金銀花可抑菌、抗病毒、消炎、解熱、調節免疫力;連翹能抗各種病原微生物,并消炎、保肝、解熱、鎮痛;黃芩抑菌、消炎、解熱、鎮痛、保肝、鎮驚、調節免疫力[16]。三藥合用,可抑制和殺滅多種細菌和病毒,如金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌及柯薩奇病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、皰疹病毒、流行性腮腺炎病毒等,其中對禽流感病毒的滅活率高達94.3%[13]。

2.2.3 小兒豉翹清熱顆粒以連翹為君藥, 連翹性涼,味苦,有顯著的消腫、散結、解毒、清熱作用,善消上焦之火;以淡豆豉為君藥,引經入肺,疏散宣透,既透散表邪,又宣散郁熱,且平穩發汗[17];大黃清熱瀉火、解毒利濕;梔子清熱瀉火,清心除煩;赤芍散熱散瘀;荊芥祛風解表;薄荷宣散風熱;青蒿清熱解暑;檳榔行氣化濕、利腸胃;厚樸行氣化濕;半夏燥濕消痞;黃芩瀉火除

濕熱;柴胡解表退熱、疏泄郁滯;甘草調和諸藥[18]。諸藥合用,可解表祛濕、清熱解毒,能有效緩解發熱、咳嗽、咽喉腫痛、鼻塞流涕、脘腹脹滿、納呆口渴、便秘或大便酸臭等癥狀。

現代藥理研究:連翹酚是連翹的有效成分,有明確的抗菌作用,特別對金黃色葡萄球菌抗菌效力顯著;薄荷和荊芥的有效成分薄荷醇、荊芥油能收縮擴張的毛細血管,減輕患兒因持續發熱所致的機體免疫功能損傷[19];大黃中的游離性蒽醌成分具有抑菌功效;青蒿中的青蒿素有抗流感病毒和促進細胞免疫的作用,青蒿酯鈉有一定的抗菌作用;黃芩的有效成分黃芩苷可抗菌抗病毒;柴胡皂苷是柴胡的有效成分,可拮抗內源性致熱源,并可調節下丘腦體溫調節中樞,發揮退熱作用,改善臨床癥狀;厚樸對多種病原菌有抗菌效果;半夏具有抗潰瘍作用[18]。諸藥合用,可抑制病毒復制,降低全身炎性反應,縮短發熱時間,發揮抗病毒、抗感染、調節免疫功能、預防繼發性細菌感染等功效[20]。

2.2.4 金蓮清熱泡騰片組方由《傷寒論》的白虎湯和《溫病條辨》的增液湯加減化裁而成,有清熱解毒、利咽生津、止咳祛痰的功效。該藥是將金蓮花、大青葉、石膏、知母、生地黃、玄參、炒苦杏仁等中藥,采用現代制劑技術加工制成純中藥復方泡騰片劑型,不僅保留了傳統方劑中的有效成分,還將傳統方劑與現代劑型巧妙結合,便于攜帶且避免了中藥煎煮液保存時間短的弊端[21]。方中君藥金蓮花清熱解毒,善治各種疔瘡大毒;大青葉清熱解毒、涼血消斑,可解瘟疫時毒;生石膏解熱、瀉火、止渴[22],知母可上清肺熱、中清胃火、生津潤燥,與石膏同用,可增強石膏的清熱、瀉火作用;生地黃清熱涼血,養陰生津;玄參清熱涼血、滋陰降火、解毒散結;炒苦杏仁止咳、平喘、化痰、潤腸。諸藥合用,發揮清熱解毒、利咽生津的功效[23]。

現代藥理研究:金蓮花可有效抑菌、抗病毒、消炎、解熱、增強免疫力[23];大青葉可抗菌、抗病毒、解熱、消炎、抗癌、增強機體免疫功能,與金蓮花合用,抗病毒作用可顯著增強;石膏可增強巨噬細胞吞噬能力,有抗病毒、消炎、促進免疫的作用,還能抑制體溫調節中樞,退熱效果迅速而穩定;知母可減少炎性細胞因子生成,其有效成分芒果苷是知母中主要的抗病毒、抗炎和抗氧化成分,能促進淋巴細胞分泌,增強人體免疫力[24]。研究發現金蓮清熱泡騰片可抑制柯薩奇病毒和腸道病毒活性[25],提高巨噬細胞吞噬能力和淋巴細胞活性[26],明顯促進小兒手足口病、皰疹性咽峽炎、皰疹性瘭疽和成人上呼吸道感染等疾病的恢復[23]。同時,知母、苦杏仁、大青葉等能與白細胞介素-6結合,下調炎性細胞因子的表達,不僅能減輕冠狀病毒感染引起的發熱,還能抑制炎性因子風暴的發生[26]。

2.2.5 連花清瘟主要有連花清瘟顆粒和連花清瘟膠囊2種劑型,被國家食品藥品監督管理局(SFDA)批準為治療流感的中成藥[19],推薦作為病毒感染性疾病如禽流感、SARS、乙型流感、水痘、傳染性單核細胞增多癥、帶狀皰疹[27]、手足口病等的治療藥物。在《新型冠狀病毒感染診療方案(試行第十版)》[28]中被推薦用于治療輕、中型新冠病毒感染者。組方由《傷寒論》之麻杏石甘湯和《溫病條辨》的銀翹散等化裁而成,包括連翹、金銀花、麻黃、苦杏仁、石膏、板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦、甘草等,有清瘟解毒、宣肺泄熱的功效,用于流行性感冒熱毒襲肺證。方中以連翹為君藥,歸心、肺、小腸經,有清熱解毒、消腫散結之效;金銀花亦為君藥,歸心、肺、胃經,可清熱解毒、涼散風熱,主治溫病發熱、喉痹,兩藥合用,可加強疏散風熱的作用。麻黃、苦杏仁、石膏為臣藥,其中麻黃屬辛溫解表藥,具有發汗平喘、宣肺消腫作用;苦杏仁有疏導降氣、止咳平喘的功效;石膏清熱降火,三味臣藥輔君藥解熱宣肺、平喘止咳、疏風散熱。板藍根、綿馬貫眾、魚腥草、廣藿香、大黃、紅景天、薄荷腦為佐藥,清熱解毒、涼血利咽、宣肺泄熱、化濕濁。甘草為使藥補脾益氣、理氣中和、緩急止痛、調和諸藥,共同發揮清肺熱、宣肺氣、解表寒的作用[29]。

現代藥理研究:連花清瘟具有廣譜抗病毒、抑菌、退熱、消炎、調節免疫應答等作用[30],可有效抑制不同亞型A型流感病毒增殖,阻斷病毒感染的早期階段,抑制病毒誘導的核轉錄因子-kB(NF-kB)活化和劑量依賴性降低病毒誘導的白細胞介素-6、白細胞介素-8、腫瘤壞死因子、單核細胞趨化蛋白-1和干擾素誘導蛋白-10的表達,并有效減弱病毒核糖核蛋白的輸出[31],從而有效縮短病毒感染時間,有效促進患者康復。

上述5種中成藥均可用于退熱,但臨床選藥時略有差異:傳染性疾病所致發熱,多選連花清瘟制劑、金蓮清熱泡騰片;小兒食積發熱,首選小兒豉翹清熱顆粒;小兒外感風熱所致感冒發熱,多用小兒豉翹清熱顆粒、雙黃連制劑;對年幼兒中、高程度發熱,首選小兒豉翹清熱顆粒;對年長兒中、高程度發熱,多用金蓮清熱泡騰片;對低熱、中等程度發熱,常用小兒柴桂退熱顆粒、雙黃連制劑。

3 總結

綜上所述,發熱門診并不神秘,只是正規醫院中專門治療發熱的一個科室,做好防護的情況下每個發熱患兒均可到發熱門診就診。合理選用退熱藥需查明致病源,對癥用藥,急性期以布洛芬或對乙酰氨基酚為主,輔以中成藥清熱解毒、解表退熱,對患兒身體健康更為有利。正確認識發熱、及時就診、合理用藥、做好個人防護,對戰勝疾病、戰勝疫情具有極大的現實意義。