淺談中醫疫病病因理論*

馬宇博 賈婷婷

《素問·至真要大論》[1]云:“必伏其所主,而先其所因”。無論外感內傷,都沒有無因之病,而病之因皆邪氣也。中醫病因理論以天人合一的整體觀念為指導,以辨證求因為方法論,采用意象思維認知疾病,辨證求因、取類比象,有是證即有是因。正如《丹溪心法》[2]所云:“欲知其內者,當觀乎外;診于外者,斯以知內”,中醫病因理論的核心內容就是研究致病因素的性質、致病特點及其所引發的主要臨床表現,上述內容的實現依賴于充分掌握病證的臨床表現,加以分析歸納,進而推求病因。

隨著中醫學的不斷發展,中醫病因理論羽翼漸豐,在傳統六淫致病方面已趨于完善,但面對短時間內迅速暴發的流行性傳染病,即中醫疫病,無論是對病因的認識以及疫癘之氣性質、致病特點的了解相較于六淫來說仍有遜色。人類的發展史就是一部與疫病相抗爭的歷史,中醫作為一門發展存續千年的學科,在疫病防治方面具有獨到優勢,但針對于疫病理論的研究仍有很大發展空間。近年來隨著中、西醫學的交融愈來愈深,對于中醫理論中邪氣的物質化、科學化、微觀具體化也逐漸成為研究邪氣實質及其致病機制的熱門方向,也取得了一些成果,但是卻與中醫傳統理論以及文化內涵漸行漸遠,極易導致中醫理論內涵的異化和流失。面對當今疫病頻發的年代,對傳統中醫疫病理論進行繼承和創新是十分有必要的。

1 中醫傳統六淫病因模型

中醫學將一切可能損傷人體正氣的致病因素統稱為邪氣。中醫學中的邪氣是從客觀表象觀察、分析,把自然現象和生物現象統一起來,并進一步由經驗上升為理論的過程中形成的,是通過人體這個統一整體所表現出的不適狀態推求得出。

邪氣包含六淫、疫癘之氣以及內傷等因素,最一開始主要指的是外感六淫。首次提出“六淫”概念的是宋代的陳無擇《三因極一病證方論》[3]載:“六淫,天之常氣,冒之則先自經絡流入,內合于臟腑,為外所因”。《黃帝內經》中判定中醫邪氣的方式來源于人類對自然界氣候變化的直接感受,通過對氣候、物候現象等進行直觀觀察,以臨床表現為依據,通過辨證求因、取類比象逐漸形成以自然界風、寒、暑、濕、燥、火6種氣候模式來命名的6種病變類型和病變機制。六淫病因不單純表示6種自然氣候變化對人體的影響,而是以六氣的性質特點為模式,以臨床表現為依據,從人體的征象中反推出的6種功能模型。正如《黃帝內經》[1]所云:“風勝則動,熱勝則腫,燥勝則干,寒勝則浮,濕勝則濡瀉”。六淫病因模型的核心應當是人體對各種致病因素的綜合反應,廣泛地代表了致病因素對人體的侵害作用。也就是說,中醫所說的受風、寒、暑、濕、燥、火邪等并不一定有明顯的感受外來諸邪刺激的病史,只要有其證便可診斷為其邪。

基于上述這種認識,中醫診治疾病的過程便可歸納為臨床實際中通過對邪氣本身的性質和致病特點,以及邪氣與人體正氣相互作用所產生的臨床四診信息進行全面采集,然后進行歸類推斷為某一病因模型,并由之區分證型、確定治法、選擇方藥,繼而針對這一病因模型進行干預調整。因此在中醫病因理論中,完善的六淫病因模型不僅可以辨析疾病的致病原因,更可以在臨床中精準把握疾病的病機演變規律,可以充分指導臨床醫家的診療活動。

2 疫病病因理論

2.1 疫病病因 感受疫癘之氣吳又可在《溫疫論》[4]中說:“病疫之由,昔以為非其時有其氣……假令秋熱必多晴,春寒因多雨,較之亦天地之常事,未必多疫也”,將疫病病因從傳統“非其時有其氣”中撥離出來。

疫癘之氣這一邪氣的認知不同于中醫傳統的審證求因,其不是根據證候表現而辨析探求的,其通過對疫病的傳染性、流行性的臨床實際而推測出來的,側重于表達疫病的流行性與傳染性,強調其與傷寒外感之區別。但對于邪氣侵犯人體如何與人體正氣相互作用,進而產生一系列臨床表現的機制以及病機演變規律,并未能像六淫病因模型那樣精準,雖“雜氣無窮,茫然不可測也”[4],但仍存在過分強調臨床隨機應變,忽視對疫病普遍規律的總結,造成了其在理法方藥方面的連貫性不足,未能形成一套完善的辨證論治體系。

中醫學診治疾病要求理法方藥一致,對病因認知不清,對疾病發展規律沒有清晰地把握,就無法真正做到藥到病除。因此基于傳統疫病理論,既要認知到疫癘之氣不同于六淫的獨有性質,同時也要著眼于當下臨床實際,根據疫病發病后的臨床表現辨明疫癘之氣的性質及致病特點,總結其一般規律進行辨證論治。

2.2 疫癘之氣性質

2.2.1 天地別有之異氣從古至今,人們對于疫病的流行受限于《黃帝內經》中傳統六淫病因模型的束縛,認為疫病乃非時之氣造成,直至吳又可提出“戾氣者,非寒、非暑、非暖、非涼,亦非四時交錯之氣,乃天地別有一種戾氣”[4],將疫癘之氣作為不同于傳統六淫的致病邪氣。此后,這一觀點得到了后世醫家的推崇,如戴天章《廣瘟疫論》[5]云:“瘟疫乃天地之雜氣,非燥,非焦,非腥,非腐,其觸人不可名狀”。

疫癘之氣其與六淫邪氣最大的不同便是其傳染性、易感性和相似性。此所謂“疫氣盛行,所患者皆重,最能傳染”“此氣之來,無論老少強弱,觸之者即病”“病偏于一方,延門闔戶,眾人相同”[4]。

疫氣傳播方式有天受、有傳染。對于其感染途徑,以吳又可為首的溫疫學派普遍認為疫病為口、鼻而入,侵犯膜原,《溫疫論·原病》[4]載:“邪自口鼻而入,則其所客,內不在臟腑,外不在經絡,舍于伏脊之內,去表不遠,附近于胃,乃表里之分界,是為半表半里,即《針經》所謂橫連膜原是也”,病位初起在半表半里(膜原),并可陷于里及出于表。

“此雖傳變不常,亦疫之常變也”[4],疫氣致病復雜多端,不僅體現在致病種類的多樣性上,也體現在疾病的傳變上,感觸不同的疫氣,侵犯部位不同,可引起不同的疫病,傳變規律亦有異。這也使得臨床選方用藥變得復雜,故劉松峰[6]有言:“瘟疫不可先定方,瘟疫之來無方也”。

2.2.2 一氣一病“為病種種是知氣之不一也”[4],不同的疫癘之氣均有其有特征證候群,如大頭瘟的頭面浮腫,蝦蟆瘟的咽痛咽啞,探頭瘟的嘔血暴亡,疙瘩瘟的癭核等等[4]。吳又可言:“蓋當時,適有某氣專入某臟腑、某經絡,專發為某病”[4],提示同種疫癘之氣與相應的臟腑經絡之間存在著特異性的聯系,其致病具有同一的臟腑經絡病理變化基礎。盡管由于人之稟賦有強有弱,人之氣血有盛有衰,病邪致病毒力有大有小原因,導致其發病后的證候類型千變萬化,但或遲或早終會出現該種疫病的特有表現。

對于疫病而言,“一氣一病”除言其發病后表現出的特征癥候群外,更言有且只有一條核心病機,即每種疫病都具有其一般發展規律,這也是“一病一藥”的核心原因。誠然在起病及病程進展過程中正邪交爭、甚至誤治失治后可發生多種病理變化,并兼夾其他致病因素而出現其他邪氣致病特征,此等皆不可誤以為疫病核心病機。現代醫家在診治疫病的過程中,往往過分強調個體證候的特殊性,只講辨證論治,隨機應變,有是證則用是方,缺乏對疾病病機演變規律的把握,忽視了疾病本身的一般發展規律,無法在關鍵節點提前干預病情進展,這對于發揮中醫藥防治疫病的獨特優勢是極其不利的。

2.2.3 疫癘之氣本身強弱有別《溫疫論·雜氣論》[4]曰:“萬物各有善惡不等,是知雜氣之毒亦有優劣也”。吳氏基于疫癘之氣致病臨床表現輕重不一聯系到疫癘之氣的毒力也應有強弱的不同。同屬疫癘之氣,不同疫癘之氣致病嚴重程度不一,感受同一疫癘之氣,也會因其所處的四時、地域不同而不同,如《溫疫論·原病》[4]云:“疫者,感天地之癘氣,在歲運有多寡,在方隅有厚薄,在四時有盛衰”。

所謂“其年疫氣盛行,所患者重,最能傳染,即童輩皆知言其疫。至于微疫,反覺無有,蓋毒氣所鐘有厚薄也”[4],就是講疫癘之氣本身強弱不等,也會造成其流行程度不同。

2.2.4 疫癘之氣的熱屬性疫癘之邪致病,熱之特點貫穿全過程。醫家普遍認為,疫癘之氣性質為溫、為熱,易郁結壅塞而化熱。吳又可講:“是知百病發熱,皆由于壅郁”[4]。

吳又可所指雜氣實為濕熱性質的疫病毒邪;戴天章《廣瘟疫論》[5]指出:“時疫貴解其邪熱”;劉松峰[6]將感受溫熱邪氣而致的外感發熱性疾病命名為瘟疫;清代余師愚在《疫疹一得》中云:“疫既曰毒,其為火也明矣”;王士雄指出“疫證者皆熱毒,不過有微甚之分耳”[7],由此可見大多數醫家認為疫氣本身病邪性質屬熱。

疫病之發熱,除因疫癘之氣性勢猛烈引起強烈的正邪交爭,起病即可表現化熱征象外,還有表郁而熱、陽郁致熱、陰虧陽盛之熱以及余邪未盡復熱等幾種形式。“其始也,格陽于內,不及于表”[4],如《素問·調經論》[1]曰:“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛氣不得泄越,故外熱”。此為表郁而熱。疫癘之氣伏于膜原,隱匿于半表半里之間,而后出表入里,阻礙了人體陽氣的運行流轉,陽郁則熱,即“陽氣通行,溫養百骸,陽氣壅閉,郁而為熱”“陽氣漸積,郁極而通,則厥回而中外皆熱”“夫疫乃熱病也,邪氣內郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每為熱摶”[4],疫邪傳變,周留全身,甚至入陰入血,陽郁漸甚,熱亦甚也。病之后期,可見疫邪化熱化燥傷陰損津,亦有余邪未盡,死灰復燃之熱。

2.3 疫癘之氣致病特點中醫是注重動態轉化的辨證醫學,這就決定了貫穿于整個疾病過程中的邪氣也具有動態的特性。

臨床診療中已經充分認知到某些疾病乃疫癘之氣作祟,并對其一氣一病的癥候群有所把握的基礎上仍存在“投之以治疫之藥,復有不效者”[5],這是何故?戴氏在其《廣瘟疫論》中提瘟疫之兼夾證,認為:“則以時疫有獨發,有兼夾他證之故,是以辨時疫異于他證矣……尤當細辨”[5],即疫癘之氣除可直接致病以外,仍可相兼其他邪氣或與內在致病因素相結合以及受到人體體質之影響,臨床表現復雜多變。

2.3.1 可兼夾其他致病因素“五疫之至,皆相染易,無問大小,病狀相似”[1]中提及到的“五疫”在《素問·本病論》中被細致地分為木(風)、火、土、金、水五疫。

歷代文獻中對于疫病分類多散見于各個典籍之中,未能形成十分完備的理論體系,之所以對其進行分類,從側面表明歷代醫家對于疫病的認識已經不僅是具有傳染性的疾病,還已經認識到疫病致病特點各有不同,可見不同醫家所見之疫病均各有特點。至《世醫得效方》依據其臨床表現、證候,明確其為風、寒、濕、溫、燥五邪疫分類法;清代邵仙根評吳坤安《傷寒指掌》[8]記:“天地穢惡之氣,都從口鼻吸入,然有兼六淫者,有不兼六淫者……大疫發時,或挾寒,或挾暑,所謂兼六淫也”。此時針對疫病病因的分類已經有兼夾六淫的雛形。

桑希生[9]從《黃帝內經》出發詳細探討了五疫及其概念演變。風疫者易夾合其他邪氣,易化熱成毒,表現為“脈浮數而不弱,頭項痛,腰脊痛,發熱惡風,其證皆如太陽傷風,但脈陰不弱,相傳染為異耳”[10];寒疫者“頭重頸直,皮肉強痹,或蘊而結核起于咽喉頸項之側,布墊毒于皮膚分肉之中”[11];濕疫者“乍寒乍熱,損腓傷氣,暴嗽嘔逆,或體寒發斑,咳嗽引氣”[11];溫疫者“夫瘟者,熱之始,熱者,溫之終,始終屬熱癥”[6];燥疫者“身體顫掉,不能自禁,或內熱口干舌破,咽塞聲嘶”[11]。

戴天章在承《溫疫論》之學的基礎上,提出了疫病“五兼”:“凡言兼者,疫邪兼他邪,二邪自外而入者也”[5],即兼寒、兼風、兼暑、兼瘧、兼痢。劉松峰[6]亦云:“春溫、夏溫、秋溫、冬溫,總屬強立名色,其實皆因四時感瘟氣而成病耳,其曰風溫、濕溫、溫瘧、溫暑者,即瘟病而兼風、濕、暑、瘧也”,已然提出了疫癘之邪可兼夾六淫邪氣致病這一觀點。

疫癘之氣同外感六淫一樣同屬外感致病邪氣,六淫之間可互相相兼為病,同樣在疫癘之氣盛行,人人觸之及染的時期同樣也可與六淫相兼致病,表現出不同的臨床證候。如此一來,傳統六淫理論中邪氣與四時、地域因素有關,便可有機地與疫病相結合,春季多風、夏多暑濕、秋多干燥、冬多陰寒,西北之地多燥熱,東南之處多水濕。疫病流行的季節、地域不同,其相兼邪氣仍有跡可循。

“五者(前文指氣、色、神、舌、脈)之中,必有一二確據,方于疫門求治,否則各按各門施治可也”[5],疫癘之氣兼六淫為患,絕不是簡單地將疫病與外感六淫相混淆,而是在明晰疾病病因為疫癘之氣的基礎上,將疫病與兼病既予以區別,又不可將二者截然對立起來,以便清楚地認知其相兼邪氣的性質,在臨床診療中區分疫癘之氣與其相見邪氣的輕重,從而制定不同的臨床策略。

除與外感邪氣相兼為病以外,疫癘之氣在部分人群中仍可與人體素有之致病因素相夾致病。戴天章[5]提出疫病可夾痰水、夾食、夾郁、夾血、夾脾虛、夾腎虛、夾亡血、夾疝、夾心胃痛、夾哮喘,“凡言夾者,疫邪夾內病,內外夾發者也”觀點令人耳目一新。疫病相夾,不外乎痰濁、水飲、瘀血、氣郁、本虛。需要明確的是,上述內在致病因素,其既可以是素體本就存在,又可是由于疫癘之氣侵襲人體,導致人體生理功能異常所產生的,二者相互影響,互為因果。在臨床治療中,辨析其輕重緩急,具有積極意義。

2.3.2 體質從化中醫學中講求天人合一的整體觀念。任何疾病的發生發展,其核心都是各種致病因素與人體的相互作用。《靈樞·五變》[12]講:“一時遇風,同時得病,其病各異”;《醫宗金鑒》[13]云:“人感受邪氣雖一,因其形臟不同,或從寒化,或從熱化,或從虛化,或從實化,故多端不齊也”;《醫學源流論》[14]載:“天下有同此一病,而治此則效,治彼則不效,而反有大害者,何也?則以病同而人異也”。疫癘之邪作為一種天地間獨有之異氣,從外感受邪氣的性質完全相同,發病后的臨床表現卻仍有不同,其致病特點與人體素有體質息息相關。

“人之生也,有剛有柔,有弱有強,有短有長,有陰有陽”[12],天地之間,人人各異。邪氣侵入人體后,可隨人的陰陽、虛實、燥濕等體質而發生性質的變化,此所謂“從化”。正如《醫門棒喝·六氣陰陽論》[15]所說:“邪之陰陽,隨人身之陰陽而變也”,而從化的一般規律是:陽盛陰虛之人,易熱化燥化;陰盛陽虛之人,易寒化濕化;陰陽俱虛之人,多從虛化。

面對短時間內迅速暴發疫情,中醫欲對各類人群實施個體化的辨證治療,就要掌握各種人群體質的差異性與特殊性,用于分析疫病核心病因病機、判斷疾病進程和發展趨勢。

另一方面,體質陰陽屬性與病邪性質存在相互作用。疫癘之氣來勢兇猛,其性惡劣,人體正氣不敵,正常的生理功能受到嚴重影響,進而使得人體內氣血精津液等精微物質難以生成敷布,久而久之便可逐漸改變人體體質。

2.4 疫病診療不外乎祛邪扶正疫病“其癥則千奇百怪,其病則寒熱皆有……眾人所患皆同者,皆有癘氣以行乎其間,故往往有以平素治法治之不應,必洞悉三才之蘊而深究脈癥之微者,細心入理,一一體察,方能奏效”[6]。

2.4.1 祛除疫癘之邪在疫癘之氣毒性和致病力超越人體正氣抗御能力和調節范圍時,既往人體無論強壯與否,均有發病的可能,此時正氣抵御疫邪的作用具有一定的局限性,而邪氣對疾病的發生起決定的作用。

疫病致病首要因素為疫癘之氣,攻邪應居主導位置。吳又可以逐邪為第一要義,強調祛邪務早務盡,“大凡客邪貴乎早治……欲為萬全之策者,不過知邪之所在,早拔去病根為要耳”[4],指出根據客邪所在部位及性質,巧妙應用汗、吐、下等逐邪之法,提出因勢利導是治疫之本。同時疫病的治療有別于其他疾病,疫病病情變化多端,病情在短時間內可以有較大變化,因此“數日之法,一日行之”[4],更是強調先證用藥積極干預策略,祛邪要早、祛邪務必盡,不拘泥于一時一法。

歷史上溫疫學家診療疫病有一個共同特征,就是都重視針對疫病的病因病機、病位、傳變規律制定專方,并以專方為主,結合辨證。吳又可言:“一病只有一藥之到病已,不煩君臣佐使品味加減之勞矣”[4],創立達原飲、三消飲治疫;此外余師愚之清瘟敗毒飲、楊栗山之升降散等專方治疫,突破了傳統中醫辨證的論治局限,對疫病具有更強的針對性,對于一氣一病之疫病提出了診療新方法,適用于疫病的臨床實際。如果短時間內對病因性質及其核心病機無法做出準確概括,中醫藥仍可靈活運用傷寒、溫病六經、衛氣營血、三焦辨證思想指導疫病臨床辨證論治,根據癥狀結合辨證確立治則治法。

2.4.2 祛除兼夾之邪臨床中面對疫病的診療,在明悉疫病本身的性質及病情進展外,對于其兼夾之邪的處理同樣重要,判別疫邪與兼夾邪氣孰輕孰重,根據不同兼夾之情況,采用不同的方式處理是核心。

以戴天章對“五兼十夾”的處理為例,五兼其治療原則是以疫邪為重,他邪為輕,略兼治他邪而病即解。對于疫病夾雜有形病理產物如痰、食、瘀、氣滯等,講求先清除夾雜之邪,后驅逐疫邪;對于素體體虛,如脾虛、腎虛證,治療首要疏利疫邪,而不可見虛便補,以免助長邪氣;針對既往患有哮喘、心胃痛等舊疾,臨床施治時其治則是:但治疫邪,亦要適當兼顧舊病[5]。上述內容對于當下疫病診治仍然具有重大的參考價值。

疫病本身復雜多變,兼夾其他致病因素者更甚,這就要求臨床面對疫病分清其標本緩急,治有先后,以免犯虛虛實實之戒。

2.4.3 主以扶正人身之氣足、通、和,當其位則為正氣。中醫學以人為本便是以正氣為本,強調正氣在疾病發生發展中的重要作用。歷代醫家皆繼承《黃帝內經》“正氣存內,邪不可干”的觀點,在臨床診療中時時不忘扶持正氣,即便吳又可強調疫病診療貴乎逐邪,仍不忘表明“凡元氣勝病為易治,病勝元氣為難治”[4]。

在疫病診療中,扶正之思想貫穿始終。在機體正氣強盛時,祛邪為主;邪氣傷及正氣,而正氣未衰時,祛邪不忘扶正;疫病邪盛正衰時,補瀉兼施;邪去正虛,主以扶正;病愈后應靜養以養正。

3 總結與展望

在理論方面,現今疫病學說的發展存在著許多不足:一是用傳統中醫病名去對應具體的現代傳染病病名,甚至以疫病、瘟疫總覽概括,缺乏對某一具體疫病的深入研究,探索可能有效的方藥及藥理機制,不利于中醫在診療疫病中發揮自身優勢,使得臨床研究滯后于臨床實際,無法提供強有力的指導;二是現今對疫病理法方藥的研究多是直接對整個疫病進行研究,其研究結論比較宏觀,得出的理法方藥體系推廣價值不高,針對性不強,面對某一突發的具體的疾病,仍無處下手;三是中醫研究尊古崇經的價值取向,導致對理論的研究始終局限于已有經典,創新力大打折扣,使中醫理論沉溺于經典,無法從紙面走向臨床,使中醫在疫病防治方面喪失了前進的動力。

在臨床診療方面,當下面對頻發的大范圍流行的疫病,臨床工作者應以審證求因、辨證論治作為指導思想,做到病證結合,繼承辨病與辨證相結合的中醫疫病理論特色,創新辨病與辨證思路與方法,從宏觀整體動態的角度出發,借助現代醫學的手段來認識致病原和疾病的病理變化,掌握疫病本身邪氣性質以及致病特點,歸納其獨有的核心病機,再根據疾病不同階段的癥狀特征以及病情演變規律進行分期診療,以人為本,重視患者體質差異、做到“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,制訂個性化的診療方案,在疾病演變的關鍵節點截斷扭轉。

中醫是一個發展性的學科,臨床工作者應繼承傳統中醫病因學的精髓,不斷彌補傳統中醫病因學中的不足,最終形成系統的現代中醫疫病理論體系。