基于內部控制框架的公立醫院財務風險分析

齊瑞

隨著我國醫療改革體制的不斷發展，公立醫院的財務風險因素也日漸多元化，若不采取相應的舉措，對其加以防范，極有可能威脅公立醫院的可持續發展，甚至是生存。其中，按病種分值付費是近幾年來的主要變革，在此背景下，公立醫院除了面臨較為普遍的市場經濟風險之外，還存在預付制下的成本管控風險、醫療服務能力不足風險等新的財務風險。為此，下文以內部控制框架為指導，為保證公立醫院業務的有效性和財務的安全性，深入分析了公立醫院財務風險因素及相應的控制舉措。

基于內部控制框架的公立醫院財務風險因素分析

預付制下的成本管控風險 現階段，正在推行的按病種分值付費，是一種將醫療服務按照病種和分值進行結算的方式。在這種結算方式下，病種的分值在年終才會確定，然后進行結算。這就意味著公立醫院需要面臨一項重大挑戰，即在保證醫療質量的前提下，將醫療服務的成本控制在合理范圍內。預付制下的成本管控風險主要有兩個方面：一方面，公立醫院需要在沒有確切了解病種分值的情況下，提供醫療服務。這就可能導致醫院在提供一些高成本治療方案時面臨著風險，因為這些治療方案可能超出了最終病種分值的范圍，從而無法獲得足夠的醫保收入。另一方面，公立醫院需要在沒有確切了解病種分值的情況下，合理控制醫療服務的成本。因為病種分值的確定是在年終進行，醫院需要在這一年內通過其他途徑控制醫療服務的成本，以有效控制醫療服務的成本，使其在合理范圍內，盡可能規避相關財務風險。

醫療服務能力不足風險 在按病種分值付費的結算方式中，醫院可能面臨分值高的病種無法收治的情況。因為根據按病種分值付費的規定，病種的分值越高，醫療機構在提供醫療服務時能夠獲得的醫保收入越高。然而，只有具備一定醫療服務水平的機構，才能獲準收治分值高的病種。如果醫療機構的醫療服務能力不足，無法滿足高分值病種的診療需求，就會錯失這部分潛在的醫保收入。另外，醫療機構可能面臨成本壓力增加的問題。大病種、高風險的病種、手術級別高的病種、危急重癥病種相對的分值較高，意味著醫院在進行診療時需要投入更多的醫療資源和成本。醫院如果缺乏足夠的資源和設備，對這些分值高的病種進行診治就會面臨困難，并且難以獲得足夠的分值和相應的醫保收入。

醫療行為監管不到位風險 總額控制下的按病種分值付費模式是醫保支付方式的一種，旨在有效控制醫療費用的同時保障醫療服務質量。在這種模式下，醫療機構會面臨醫療行為監管不到位的風險。該風險的核心是在于病種分值的差異可能導致院內醫療服務的不當選擇和運營策略，影響醫療質量和可持續性。因為不同病種的收益權重不同，一些醫療機構可能會優先選擇收益較高的病種進行治療，而避免成本高、分值低的病種，這可能引起“篩選”風險，即醫療機構有動機選擇治愈率高、風險低的病種，忽視其他需要足夠醫療關注的病種。這種策略雖然可能增加機構的收入，卻偏離了醫療服務的基本宗旨——全面關注和治療患者。這也可能導致一些復雜、重癥病人得不到應有的醫療關注，醫療資源分配不公。另外，為了提高病種的分值，醫療機構可能會降低住院標準，增加住院率，這種做法可能會增加不必要的住院案例，從而提高醫保基金的使用，但卻不利于浪費的控制和醫保基金的合理分配。這種做法雖然一時可以增加機構的收益，卻有可能導致醫保基金的枯竭和整體醫療保障體系的不穩定。

市場經濟風險 對于公立醫院而言，市場經濟風險是指醫院在市場化環境中進行運營和管理時所面臨的一系列不確定性因素和潛在的負面影響。具體到按病種分值付費的結算體系中，市場經濟風險尤其突出，因為這種體系將醫療服務定價與市場變動聯系起來，并受到政策制定及醫保基金撥付的影響。市場經濟風險中的關鍵因素包括以下；兩點：一是政策變動的不確定性。公立醫院的收入很大程度上依賴于國家的醫療政策，例如醫保報銷比例、藥品和治療項目的定價、病種分值標準等。政策的調整往往伴隨著收入結構的變化，這對于醫院的財務穩定造成較大影響。在預付制的框架下，病種分值可能會因國家醫保政策調整而發生變動，進而影響醫院財務收支平衡。二是患者需求的波動性。公立醫院提供的醫療服務需求受到患者健康狀況、流行病學變化、患者對醫療服務質量與價格敏感度的影響。在市場經濟下，患者選擇權增強，使得醫院之間的競爭加劇。同時，患者傾向于選擇性價比高的醫院就診，這迫使公立醫院提升服務質量，同時在成本控制方面施加壓力。

基于內部控制框架的公立醫院財務風險控制舉措

建立完善的成本管理體系 公立醫院應首先從戰略高度重視成本管理，將其視為醫院管理的一部分，并貫穿于醫院工作的每一個層面和流程。具體可利用現代信息技術，比如醫院信息系統（HIS）和電子病歷系統（EMR），對成本數據進行實時監控和分析，以在每年初制定出合理的成本目標，并對各項成本進行規劃和控制；同時，要考慮到不同病種的特點和預計就診人數，確定每個病種的成本指標。通過嚴格的成本控制，醫院能夠及時發現和解決成本超支的問題，確保成本控制在合理范圍內。

強化內部審計和財務監控 內部審計機構是有效進行風險控制的關鍵，公立醫院應該建立一個獨立的內部審計部門。該部門的主要任務是對醫院的財務和業務活動進行常規性的審計檢查，確保內控制度的有效運行，并對存在的風險和問題提出改進建議。內部控制系統應包括各種預防性和檢測性控制措施。比如，采用事前、事中和事后監控相結合的內部審計策略。其中，事前控制包括制定各種制度和標準，確保所有財務交易在執行前都得到合理審查；事中控制涉及實時監控和過程審計，確保專案執行過程中的合規性；事后控制主要是對已完成的財務活動進行復查，評估其效果和風險。此外，審計結果應定期報告給醫院高層管理人員和審計委員會，作為決策支持，以確保及時改正問題，避免風險擴大。

提高醫療服務水平和能力 為應對醫療服務能力不足的風險，公立醫院需提高其服務水平。這包括投資于醫療設備的升級，提升醫療技術，以及增加專業醫學人才的培養和引進。具體而言，醫院可與教育機構、專業協會等合作，共同設立培訓項目和持續教育課程，提高醫護人員的專業能力；同時，對于高價值醫療服務項目（如高難度手術和特殊治療等），醫院可通過創建專業團隊，集中優質資源來提供專業化的服務。另外，公立醫院還應提高風險管理能力，建立適當的醫療安全和風險管理機制。例如建立風險評估程序和事故報告系統，以識別潛在風險并采取預防措施。如此，醫院不僅能夠提升醫療服務的質量和效率，還能提高抗風險能力。當然，公立醫院應始終堅持其公益性質，不僅要追求經濟效益，更要強調其社會責任。在財務管理中應堅守公益原則，保證基本醫療服務的普及和公平，嚴格按照國家規定的價格標準收費，提供合理化、人性化的醫療服務。

適應市場變化，優化財務策略 在市場經濟風險面前，公立醫院應靈活調整其財務策略和管理模式，具體可從以下幾方面來實現：首先，公立醫院應密切關注市場動態，適時調整服務策略，以應對市場需要。通過市場調查，了解患者需求的變化并及時做出反應，可以增強醫院的市場競爭力。其次，開發新的收入來源，比如推廣健康管理和特色醫療服務，并優化收費策略；而對于醫保項目，應嚴格遵守國家的價格政策，防止因價格違規而帶來的風險。最后，公立醫院應建立風險資金池，用于風險預防和突發事件的應對。這個資金池能夠確保醫院在面臨突發性財務問題時有足夠的資金應急，使得公立醫院在承載基本保健服務的社會責任的同時，能夠通過合理的財務管理，平衡醫療服務支出與收入。

在內部控制框架下，通過對公立醫院面臨的風險因素進行分析，并采取相應的控制措施，可以有效降低財務風險影響，提高公立醫院的財務管理水平。尤其是在新醫改按病種分值付費制度推行的大環境下，公立醫院面臨著預付制下的成本管控風險、醫療服務能力不足風險、醫療行為監管不到位風險等，應通過建立完善的成本管理體系、強化內部審計和財務監控、提升醫療服務能力和水平等舉措，以更好地應對這些財務風險，實現可持續發展。

（作者單位：秦皇島市中醫醫院）