納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛結直腸息肉EMR術中的臨床應用

[摘要]"目的"探討納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖在無痛結直腸息肉內鏡下黏膜切除術（endoscopic"mucosal"resection，EMR）中安全性和有效性。方法"選擇行無痛結直腸息肉EMR術患者100例，采用隨機數(shù)字表法分為納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖（remimazolam，NR）組和納布啡聯(lián)合丙泊酚（nalbuphine"combined"with"propofol，NP）組，每組各50例。分別記錄：入室后（T0）、給藥后1分鐘（T1）、手術開始第1分鐘（T2）、第3分鐘（T3）、第5分鐘（T4）、手術結束時（T5）患者的平均動脈壓"、心率和血氧飽和度；對兩組患者用藥后的恢復情況進行記錄，記錄內容包括血管活性藥物使用率、操作時間、意識消失時間、蘇醒時間、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)及納布啡用量，發(fā)生不良反應概率、操作醫(yī)生及患者滿意度。結果"NR組"T1、T2、T3、T4、T5的平均動脈壓均高于NP組（Plt;0.05），T1時NR組的心率高于NP組（Plt;0.05）；NR組呼吸抑制、低血壓、注射痛發(fā)生率、蘇醒時間和血管活性藥物使用率低于NP組（Plt;0.05）；NR組操作醫(yī)生滿意度高于NP組（Plt;0.05）；兩組患者在操作時間、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、納布啡用量、意識消失時間、血氧飽和度、頭暈、惡心、嘔吐等不良反應發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論"納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖可安全用于EMR術，圍術期不良反應少，是無痛EMR術的良好選擇。

[關鍵詞]"瑞馬唑侖；納布啡；丙泊酚；內鏡下黏膜切除術

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.020

Clinical"application"of"remimazolam"combined"with"nalbuphine"in"painless"EMR"for"colorectal"polyps

ZHA"Baozhu1，"LYU"Junchao2，"QIU"Yuanli2，"CAO"Jiaofei2，"CHEN"Nianping2

1.Graduate"School"of"Zhejiang"Chinese"Medical"University，"Hangzhou"310053，"Zhejiang，"China;"2.Department"of"Anesthesiology，"Affiliated"Hospital"of"Shaoxing"University，"Shaoxing"312000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"safety"and"efficacy"of"Remimazolam"combined"with"nalbuphine"in"painless"endoscopic"mucosal"resection"（EMR）"of"colorectal"polyps."Methods"A"total"of"100"patients"who"undergo"painless"colorectal"polyp"EMR"were"randomly"divided"into"nalbuphine"combinednbsp;with"remimazolam"（NR）"and"nalbuphine"combined"with"propofol"（NP），"with"50"patients"in"each"group."The"mean"arterial"pressure"，"heart"rate"and"oxygen"saturation"were"recorded"after"entry"（T0），"1min"after"administration"（T1），"1min"at"the"beginning"of"surgery"（T2），"3min"（T3），"5min"（T4），"and"at"the"end"of"surgery"（T5）.The"frequency"of"application"of"vasoactive"drugs，"their"operation"time，"consciousness"vanishing"time，recovery"time，the"times"of"supplementary"sedation，dosage"of"incidence"of"nalbuphine，adverse"reactions，"The"satisfaction"of"doctors"and"patients"were"compared."Results"The"mean"arterial"pressure"of"T1，"T2，"T3，"T4"and"T5"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05），"and"the"heart"rate"of"T1"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）."The"incidence"of"respiratory"depression，hypotension，injection"pain，the"recovery"time"and"the"frequency"of"application"of"vasoactive"drugs"in"the"NR"group"was"lower"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）."The"satisfaction"of"doctors"in"the"NR"group"was"higher"than"that"in"the"NP"group"（Plt;0.05）.There"was"no"significant"difference"between"the"two"groups"in"the"operation"time，"oxygen"saturation，"the"times"of"supplementary"sedation，the"dosage"of"incidence"of"nalbuphineincidence"of"dizziness，"nausea"and"vomiting，"and"other"adverse"reactions"（Pgt;0.05）."Conclusion"Nalbuphine"combined"with"remimazolam"can"be"used"safely"in"the"EMR，"has"few"perioperative"adverse"effects，"and"is"a"good"choice"for"painless"EMR.

[Key"words]"Remimazolam;"Nalbuphine;"Propofol;"Endoscopic"mucosal"resection

隨著腸鏡檢查的普及，結直腸息肉檢出率增加，內鏡下腸鏡治療增多[1]。EMR術已作為結直腸息肉重要的治療方法[2]。內鏡下黏膜切除術（endoscopic"mucosal"resection，EMR）術較腸鏡檢查時間長、操作精細，常在全身麻醉下進行。全身麻醉可提供平穩(wěn)且安全的操作環(huán)境，降低手術并發(fā)癥，提高安全性。無痛結腸鏡治療麻醉常選用丙泊酚復合阿片類藥進行，然而易導致患者呼吸循環(huán)明顯抑制[3-5]。瑞馬唑侖屬于新型超短效苯二氮?類藥物，鎮(zhèn)靜效果強，起效快、恢復時間短，非特異性酯酶代謝，不易蓄積，循環(huán)呼吸抑制輕等優(yōu)點[6]。納布啡為阿片受體激動拮抗劑，呼吸循環(huán)抑制輕、作用時間長、對內臟痛鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應少等優(yōu)勢[7]。本研究比較瑞馬唑侖復合納布啡和丙泊酚復合納布啡在無痛結直腸息肉EMR術中的安全性及有效性。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取紹興文理學院附屬醫(yī)院2022年5月至"2022年7月行無痛結直腸息肉EMR術的住院患者100例，采用隨機數(shù)字表法將患者分為納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖（remimazolam，NR）組（n=50）和納布啡聯(lián)合丙泊酚（nalbuphine"combined"with"propofol，NP）組（n=50）。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表1。納入標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American"Society"of"Anesthesiologis，ASA）Ⅰ～Ⅱ級；②年齡18～70歲，性別不限；③體質量指數(shù)（body"mass"index，BMI）18～30kg/m2；④無嚴重心腦腎肝等疾病、無呼吸道急性感染等。排除標準：①對本研究所有藥物如對瑞馬唑侖、納布啡及其成分等存在過敏反應；②無法配合者；③呼吸道管理困難者（合并阻塞性睡眠暫停綜合征或病理性肥胖）；④長期服用鎮(zhèn)靜藥及止痛藥等。剔除標準："""①手術時間超過1h；②研究期間出現(xiàn)難以糾正的低氧血癥、劇烈循環(huán)波動、過敏等嚴重并發(fā)癥。本研究在正式開始前已經(jīng)向紹興文理學院附屬醫(yī)院倫理委員提交申請材料并且獲得批準（倫理審批號：2020-001-01），并且所有患者均簽署知情同意書。

1.2""麻醉方法

入室后開通靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護，鼻導管吸入（純氧5L/min），左側臥位。兩組患者均經(jīng)靜脈緩慢注射納布啡（生產單位：宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，生產批號：11J12051，規(guī)格：20mg/2ml）0.1mg/kg，隨后NR組靜脈注射瑞馬唑侖（生產單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產批號：211207AK，規(guī)格：36mg/支）0.2～0.3mg/kg，NP組靜脈注射丙泊酚（生產單位：西安力邦制藥有限公司，生產批號：12203102-2，規(guī)格：500mg/50ml）1.5～2.0mg/kg，待患者改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（modified"observer"dalert"sedation"scale，MOAA/S）≤2分開始腸鏡操作。若檢查過程中出現(xiàn)體動，則分別靜脈單次追加瑞馬唑侖0.05mg/kg或丙泊酚0.5mg/kg直至完成治療。所有操作均由2名專門從事消化道內鏡的副主任醫(yī)師完成，同一位麻醉醫(yī)生記錄并隨訪術后不良反應事件。若術中患者血氧飽和度lt;90%時給予托下頜面罩通氣或呼吸氣囊加壓輔助呼吸處理；血壓下降幅度超過基礎值的20%或收縮壓低于90mmHg（1mmHg="0.133kPa），靜脈注射麻黃堿6mg。

1.3""觀察指標

記錄兩組患者入室后（T0）、給藥后1分鐘（T1）、手術開始時第1分鐘（T2）、第3分鐘（T3）、第5分鐘（T4），同時還要記錄手術結束時（T5）患者的各項指標，包括平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）、心率（heart"rate，HR）和血氧飽和度（oxygen"saturation，SpO"2）；記錄2組患者操作時間、意識消失時間（給藥至患者MOAA/S評分≤2分時間）、蘇醒時間（最后一次給藥至呼喚睜眼）、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、納布啡用量，不良反應（呼吸抑制、低血壓、體動反應、頭暈、惡心等）發(fā)生率、鎮(zhèn)靜成功率、血管活性藥物使用率、醫(yī)患滿意度（滿意度分為滿意、一般和不滿意）。

1.4""統(tǒng)計學方法

采用SPSS"25.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；對同一組內，不同時間節(jié)點的數(shù)據(jù)進行對比時，使用重復測量方差法；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2""結果

2.1""不同時間點MAP、HR、SpO2及血管活性藥物使用情況比較

T0時兩組MAP、HR及SpO2差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；NR組在T1、T2、T3、T4、T5各個時點MAP均高于NP組（Plt;0.05）；T1時，NR組的HR高于NP組（Plt;0.05）；NR組中T2、T3、T4、T5各個時點HR較T1逐漸降低（Plt;0.05）；兩組各時點SpO2差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；NR組血管活性藥物使用率低（Plt;0.05），見表2。

2.2""操作時間、納布啡用量、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、意識消失時間、蘇醒時間比較

與NP組比較，NR組患者復蘇時間縮短（Plt;0.05）；兩組患者操作時間、納布啡用量、補充鎮(zhèn)靜次數(shù)、意識消失時間差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3""并發(fā)癥發(fā)生情況與滿意度比較

與NP組相比，NR組患者呼吸抑制、低血壓和注射痛的發(fā)生率低（Plt;0.05）；其余不良事件發(fā)生率（惡心、嘔吐、頭暈、體動反應）差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表4。與NP組比較，操作醫(yī)生滿意度高（Plt;0.05）；患者滿意度比較差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），見表5。

3""討論

隨著內鏡技術日益發(fā)展，內鏡下復雜操作逐漸增加，EMR術其手術時間長、操作精細，麻醉醫(yī)生既要為患者提供安全舒適的醫(yī)療，又要為術者提供良好的操作環(huán)境。Wang等[8]的研究顯示，丙泊酚復合阿片類藥物，兩者聯(lián)用常導致患者呼吸道梗阻，出現(xiàn)嘆息樣呼吸，腹式呼吸幅度增加，不利于內鏡下精細操作的進行。

納布啡是臨床常用鎮(zhèn)痛藥，完全激動κ受體及拮抗μ受體，作用時間長，呼吸循環(huán)抑制輕。瑞馬唑侖作為新型超短效苯二氮?類藥物，作用于γ-氨基丁酸受體，起效失效迅速、恢復時間短。其特效拮抗劑氟馬西尼，可快速逆轉其鎮(zhèn)靜作用[9-10]。因此推測納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖可提供完善的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

本研究NR組在麻醉誘導后的各個時間點MAP較NP組高，血管活性藥物使用率低，循環(huán)穩(wěn)定；心率下降幅度小，整體心率呈現(xiàn)逐漸緩慢下降趨勢，而NP組心率呈斷崖式下降；NR組低血壓和呼吸抑制的發(fā)生率明顯低于NP組，提示瑞馬唑侖對呼吸和循環(huán)抑制作用較丙泊酚輕，與馬根山等[11]研究結果一致。NR組患者蘇醒時間明顯縮短，可能由于瑞馬唑侖其清除與體質量無關，瑞馬唑侖的時-量相關半衰期和終末半衰期均短于丙泊酚，無明顯蓄積作用[12-14]。瑞馬唑侖具有水溶性特性，不易引起注射痛，納布啡對內臟痛鎮(zhèn)痛效果確切，作用時間長，說明納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖較丙泊酚可降低患者圍術期疼痛，提供更好的舒適度[15-16]。兩組患者均鎮(zhèn)靜成功，藥物追加次數(shù)、意識消失時間和患者滿意度、體動反應、術后不良反應無差異，說明瑞馬唑侖臨床應用效果并不劣于丙泊酚[17]。NR組術中未出現(xiàn)持續(xù)難以糾正的低氧血癥，SPO2兩組差異無統(tǒng)計學意義[18-20]。瑞馬唑侖聯(lián)合納布啡呼吸抑制發(fā)生率低，膈肌擺動小，腹式呼吸幅度低，醫(yī)生滿意度高，說明納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖較丙泊酚更能為術者提供一個平穩(wěn)安全的操作環(huán)境，提高圍術期安全性。

本研究還存在一些不足：①選擇18～70歲患者，未對年齡進行嚴格分層；②腸鏡操作較胃鏡刺激小，迷走神經(jīng)刺激強，故兩組患者心率在T2、T3、T4、T5時未見明顯差異，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于胃鏡操作的有效性和安全性有待進一步研究；③本研究屬于單中心、小樣本量研究，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于無痛結直腸息肉EMR術中的效果尚需大樣本量、多中心研究進一步證實。

綜上所述，納布啡聯(lián)合瑞馬唑侖用于無痛結直腸息肉EMR術安全有效，優(yōu)于納布啡聯(lián)合丙泊酚。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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