復合阿芬太尼時丙泊酚或環泊酚抑制人工流產術中體動反應的半數有效劑量

[摘要]"目的"探討復合阿芬太尼時丙泊酚或環泊酚抑制人工流產術中體動反應的半數有效劑量。方法"選擇2021年10月-2022年4月在嘉興市第二醫院婦科手術中心行擇期無痛人工流產術的患者，年齡18～35歲，體質量指數（body"mass"index，BMI）18～28kg/m2，美國麻醉醫師協會（American"Society"of"Anesthesologists，ASA）分級為I或II級，胎兒年齡lt;10周，初次妊娠或無經陰道分娩史。采用隨機數字表法將患者分為2組：丙泊酚組（P組）和環泊酚組（C組）。麻醉誘導時靜脈注射阿芬太尼后給予改良序貫法設定劑量的丙泊酚或環泊酚，若術中患者出現肢體不自主運動并影響術者手術操作且需追加麻醉藥物即判定為陽性反應，并且靜脈追加丙泊酚或環泊酚0.5mg/kg或0.1mg/kg，下一例患者丙泊酚或環泊酚增加一個劑量梯度。反之則下一例患者丙泊酚或環泊酚減少一個劑量梯度，相鄰患者的丙泊酚或環泊酚劑量梯度分別為0.5mg/kg和0.1mg/kg。采用Probit回歸分析法計算丙泊酚和環泊酚的50%有效劑量（median"effective"dose，ED50）、95%有效劑量（95%"effective"dose，ED95）及相應的置信區間（confidence"interval，CI）。結果"P組丙泊酚抑制人工流產術中體動反應的ED50（95%CI）為1.815（1.315～2.319）mg/kg，ED95（95%CI）為2.901（2.368～6.447）mg/kg；C組環泊酚抑制體動反應的ED50（95%CI）為0.381（0.279～0.484）mg/kg，ED95（95%CI）為0.613（0.501～1.344）mg/kg，兩者對應的等效比值為4.76（4.71～4.79）。結論"復合阿芬太尼時環泊酚抑制人工流產術中體動反應的效價大于丙泊酚。

[關鍵詞]"阿芬太尼；環泊酚；人工流產術；半數有效劑量

[中圖分類號]"R614""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.019

Median"effective"dose"of"propofol"or"cyclopofol"combined"with"alfentanil"in"inhibiting"body"movement"response"during"induced"abortion

XU"Hai，"ZHU"Tinging，"ZHOU"Hongmei

Department"of"Anesthesiology，"the"Second"Hospitalnbsp;of"Jiaxing，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"the"median"effective"dose"of"propofol"or"cyclopofol"combined"with"alfentanil"in"inhibiting"body"movement"response"during"induced"abortion."Methods"From"October"2021"to"April"2022，patients"aged"18-35"years，"body"mass"index"（BMI）"18-28"kg/m2，"American"Society"of"Anesthesologists"（ASA）"I"or"II，"fetal"age"lt;10"weeks，"first"pregnancy"or"no"history"of"vaginal"delivery"were"selected"for"elective"painless"induced"abortion"in"Gynecological"Surgery"Center"of"the"Second"Hospital"of"Jiaxing.Patients"were"divided"into"2"groups"using"a"random"number"table"method："propofol"group"（group"P）"and"cyclopofol"group"（group"C）."During"anesthesia"induction，"intravenous"injection"of"alfentanil"was"followed"by"administration"of"propofol"or"cyclopofol"with"a"dose"set"by"the"modified"sequential"method."If"the"patient"had"involuntary"limb"movement"during"surgery"and"affected"the"operation"of"the"operator"and"needed"additional"anesthetic"drugs，"it"was"judged"as"a"positive"reaction，"and"intravenous"propofol"or"cyclopofol"0.5mg/kg"or"0.1mg/kg"was"added，"and"the"next"patient’s"propofol"or"cyclopofol"was"increased"by"a"dose"gradient."Conversely，"the"next"patient"was"given"a"dose"gradient"of"0.5mg/kg"propofol"or"0.1mg/kg"cyclopofol，"respectively."Probit"regression"analysis"was"used"to"calculate"the"median"effective"dose"（ED50），"95%"effective"dose"（ED95）"and"corresponding"confidence"interval"（CI）"of"propofol"and"cyclopofol."Results"The"ED50"（95%CI）"and"ED95"（95%CI）"of"propofol"in"group"P"were"1.815"（1.315-2.319）"mg/kg"and"2.901"（2.368-6.447）"mg/kg，"respectively."The"ED50"（95%CI）"and"ED95"（95%CI）"of"cyclopofol"in"group"C"were"0.381"（0.279-0.484）"mg/kg"and"0.613"（0.501-1.344）"mg/kg，"respectively，"and"the"equivalent"ratio"of"the"two"was"4.76"（4.71-4.79）."Conclusion"The"potency"of"ciprofol"in"inhibiting"movement"response"during"induced"abortion"is"greater"than"that"of"propofol.

[Key"words]"Alfentanil;"Cyclopofol;"Induced"abortion;"Median"effective"dose

人工流產術是臨床上終止意外妊娠的常規措施，但手術操作會讓女性產生焦慮和恐懼心理以及難受忍受的不適感；隨著手術室外麻醉技術的發展和舒適化醫療的普及，無痛人工流產術已成為越來越多女性的首選[1-3]。丙泊酚因其起效和代謝迅速，鎮靜效果確切而廣泛應用于無痛人工流產術，但丙泊酚也存在易誘發呼吸循環抑制、注射痛及蘇醒延遲等不良反應，增加手術室外麻醉風險，降低患者和手術醫生的滿意度[4-5]。環泊酚是我國自主研發的靜脈麻醉藥，與丙泊酚相比存在多種優勢，已廣泛應用于無痛內鏡診療[6-7]。在手術室外麻醉實踐中常常將丙泊酚與小劑量阿片類藥物配伍以減少丙泊酚用量，但環泊酚與小劑量阿片類藥物復合應用的麻醉效果尚未探討[8]。本試驗擬探究復合阿芬太尼時丙泊酚或環泊酚抑制人工流產術中體動反應的量效關系，以期為臨床用藥策略提供參考。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2021年10月至2022年4月在嘉興市第二醫院婦科手術中心行擇期無痛人工流產術的患者62例，年齡18～35歲，體質量指數（body"mass"index，BMI）18～28kg/m2。納入標準：①美國麻醉醫師協會（American"Society"of"Anesthesologists，ASA）Ⅰ或Ⅱ級；②胎兒年齡lt;10周；③初次妊娠或無經陰道分娩史。排除標準：①嚴重臟器功能障礙；②藥物濫用史；③認知功能不全；④對相關藥物或成分過敏；⑤急性上消化道出血；⑥對相關藥物或成分過敏；⑦嚴重器官功能障礙；⑧藥物濫用史；⑨過去3個月內參加其他藥物臨床試驗。剔除標準：手術時間超過10min。采用隨機數字表法將患者分為2組：丙泊酚組（P組，n=30）和環泊酚組（C組，n=32）。本研究經嘉興市第二醫院倫理委員會批準（倫理審批號：JXEY-ZFYJ036），所有患者均簽署知情同意書。

1.2""治療方法

患者術前禁食8h、禁飲2h，入室后開放一側上肢靜脈通路后取截石位，經鼻導管吸氧（氧流量為3～5L/min），連續監測心電圖（electrocardiogram，ECG）、心率（heart"rate，HR）、呼吸頻率（respiration"rate，RR）和血氧飽和度（blood"oxygen"saturation"of"pulse，SpO2），間斷測量血壓（blood"pressure，BP）。待患者生命體征平穩后記錄基礎值并進行麻醉誘導，靜脈緩慢注射鹽酸阿芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）10μg/kg[9]。30s后P組患者靜脈緩慢注射根據改良序貫法設定劑量的丙泊酚（西安力邦制藥有限公司），C組患者靜脈緩慢注射根據改良序貫法設定劑量的環泊酚（遼寧海思科制藥有限公司），待患者睫毛反射消失且改良警覺鎮靜評分（modified"observer’s"assessment"of"alertness"and"sedation，MOAA/S）為0分后行人工流產術。所有手術操作均由同一位經驗豐富的婦科醫生進行進行。當SpO2lt;93%時增加吸入氧流量并托起患者下頜，并判定為發生低氧血癥。若SpO2lt;85%、RRlt;8次/分，且經過上述處理無效時則進行面罩加壓通氣，并判定為發生呼吸抑制。若SpO2進一步降低且上述處理無效，則行緊急氣管插管機械通氣。圍麻醉期平均動脈壓（mean"arterial"pressure，MAP）降低幅度gt;基線值的20%或收縮壓（systolic"blood"pressure，SBP）lt;90mmHg（1mmHg=0.133kPa），則靜脈推注麻黃堿（西南藥業股份有限公司）6mg，并判定為發生低血壓。若HRlt;55次/分，則靜脈推注阿托品（天津金耀藥業有限公司）0.25mg，并判定為發生心動過緩。患者術畢送至恢復室，待患者意識完全清醒且生命體征平穩，達到離院標準后即可家屬陪同離院。

1.3""序貫方法

采用改良Dixon序貫法，根據預實驗結果及相關研究設定丙泊酚和環泊酚的初始劑量分別為2mg/kg和0.4mg/kg[1，10-12]。下一例患者的丙泊酚或環泊酚給藥劑量由上一例患者是否出現體動反應決定，相鄰患者的丙泊酚或環泊酚間隔劑量分別為0.5mg/kg和0.1mg/kg。在手術操作過程中患者肢體不自主運動并影響術者手術操作且需追加麻醉藥物即判定為陽性反應，靜脈追加丙泊酚或環泊酚0.5"mg/kg或0.1mg/kg，下一例患者丙泊酚或環泊酚增加一個劑量梯度。若在手術操作過程中患者未出現影響手術操作的體動反應則判定為陰性反應，下一例患者丙泊酚或環泊酚減少一個劑量梯度。直至出現9個陰性、陽性反應交叉出現時即終止研究。

1.4""觀察指標

記錄誘導時間（從麻醉誘導開始至MOAA/S評分為0分的時間）、蘇醒時間（從手術結束到MOAA/S評分≥4分的時間）、離院時間（從手術結束至患者自行離開醫院的時間）。記錄患者圍麻醉期低血壓、心動過緩、低氧血癥、呼吸抑制、注射痛、惡心、嘔吐、頭暈等不良反應的發生情況。

1.5""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件對數據進行處理分析，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用成組t檢驗，計數資料計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，采用卡方檢驗。采用Probit回歸分析法計算丙泊酚或環泊酚的ED50、ED95及相應的95%CI。采用GraphPad"Prism"9軟件繪制序貫試驗圖和劑量-效應關系曲線圖。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""一般資料比較

本研究采用改良Dixon序貫法，出現9個陰性、陽性反應交叉點時兩組共納入患者62例，其中P組患者30例，平均年齡（26.73±4.98）歲，平均BMI（22.37±2.21）kg/m2，妊娠時間（49.90±4.67）d，手術時間（11.80±1.91）min；C組患者32例，平均年齡（27.75±3.76）歲，平均BMI（22.70±2.07）kg/m2，妊娠時間（51.09±3.72）d，手術時間（11.37±1.12）min。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），見表1。

2.2""改良序貫圖及劑量-效應曲線

P組丙泊酚抑制體動反應的ED50為1.815mg/kg（95%CI：1.315～2.319），ED95為2.901mg/kg（95%CI：2.368～6.447）；C組環泊酚抑制體動反應的ED50為0.381mg/kg（95%CI：0.279～0.484），ED95為0.613mg/kg（95%CI：0.501～1.344），圖1、圖2。

3""討論

每年全球有近5600萬人次接受人工流產術，無痛人工流產術中擴張宮頸及刮吸子宮內膜等操作均會對患者產生極大的不適和刺激，導致患者術中出現不自主體動反應從而影響手術操作及進程，嚴重者可導致人工流產綜合征的發生，威脅患者生命安全[13]。丙泊酚是目前臨床實踐中最常用的靜脈麻醉藥，麻醉誘導和術后蘇醒迅速，但是丙泊酚無鎮痛作用，并且呈劑量依賴性的呼吸循環抑制，因而常常與阿片類藥物聯合使用以增強麻醉和鎮痛效果[14-15]。環泊酚是在丙泊酚基礎上修飾而來的2，6-雙取代苯酚衍生物，因而其靜脈麻醉作用機制、藥代學及藥效學參數類似于丙泊酚，已有多項研究表明環泊酚麻醉效果不劣于丙泊酚[6，16]。

改良序貫法是臨床用于研究藥物量-效關系的敏感參數，可以在節約樣本量的情況下確定藥物的ED50和ED95[17-18]。根據預實驗和相關研究，設置丙泊酚和環泊酚的初始劑量分別為2mg/kg和0.4"mg/kg，探究復合阿芬太尼時抑制人工流產術中體動反應的半數有效劑量。本研究中62例患者均完成試驗，其中P組15例體動反應陽性，15例體動反應陰性；C組16例體動反應陽性，16例體動反應陰性。復合阿芬太尼10μg/kg時丙泊酚抑制人工流產術中體動反應的ED50為1.815（95%CI：1.315～2.319）mg/kg，ED95為2.901（95%CI：2.368～6.447）mg/kg；環泊酚抑制患者體動反應的ED50為0.381（95%CI：0.279～0.484）mg/kg，ED95為0.613（95%CI：0.501～"1.344）mg/kg。本研究顯示兩者對應的等效比值為4.76（95%CI：4.71～4.79），這與三期臨床試驗的結果相一致[19]。

本項研究存在以下局限性：首先，本研究僅納入正常BMI患者，關于丙泊酚及環泊酚在肥胖患者無痛人工流產術中的半數有效劑量需要未來進一步的研究；其次，本研究僅納入初次妊娠及無陰道分娩史的患者，未能探究既往人工流產術及陰道分娩對于丙泊酚或環泊酚抑制體動反應半數有效劑量的影響；最后，本研究未收集患者及手術醫生的滿意度評分，未研究誘導后宮頸松弛度的差異，這些均需要未來開展進一步研究。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–08）

（修回日期：2024–03–28）