腎盂內壓力監測和調控在超微通道經皮腎鏡碎石術中的應用研究

[摘要]"目的"探討腎盂內壓力（intra"pelvic"pressure，IPP）在超微通道經皮腎鏡碎石術中的應用研究。方法"選取2022年1月至2023年1月嘉興市第一醫院收治的60例需進行超微通道經皮腎鏡碎石術（super"mini-PCNL，SMP）術的泌尿系結石患者作為研究對象。采用隨機數字方法分為對照組及試驗組，每組30例。兩組患者均采用超微通道經皮腎鏡碎石術進行治療，而試驗組在術中實時監測及調控IPP，觀察并對比兩組患者臨床相關指標、IPP、發熱、尿蛋白、腎功能、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及不良反應。結果"與對照組比較，試驗組患者住院時間縮短，結石清除率升高（Plt;0.05）；試驗組6min、12min、24min及36min時IPP水平均低于對照組（Plt;0.05）；術后2d、3d、4d及5d時，試驗組的發熱低于對照組（Plt;0.05）；術后1d、2d、3d、4d時試驗組的尿蛋白水平低于對照組（Plt;0.05）；與對照組相比，試驗組患者血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）水平降低，Hb水平均升高（Plt;0.05）；試驗組的不良反應發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論"超微通道經皮腎鏡碎石術中監測并調控腎盂內壓力有利于減少泌尿系結石患者術后發熱，同時可降低尿蛋白表達減少腎功能損傷，并可控制不良反應的發生。

[關鍵詞]"泌尿系結石；超微通道經皮腎鏡碎石術；腎盂內壓力；發熱；尿蛋白；不良反應

[中圖分類號]"R691.4""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.14.014

Research"on"the"application"of"monitoring"and"regulation"of"intrapelvic"pressure"in"supermicropercutaneous"nephrolithotomy

CHEN"Bin，"WU"Lingfeng，"LU"Linfeng，"CAO"Yifang，"CHEN"Wei，"WANG"Xueping，"XIE"Wenhua

Department"of"Urology"the"First"Hospital"of"Jiaxing"/"the"Affiliated"Hospital"of"Jiaxing"University，"Jiaxing"314000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"investigate"the"application"of"intra"pelvic"pressure"（IPP）"in"ultramicro-channel"percutaneous"nephrolithotripsy."Methods"From"January"2022"to"January"2023，"60"patients"with"urinary"calculi"who"needed"Super"mini-PCNL"（SMP）"in"The"First"Hospital"of"Jiaxing"selected"as"the"study"objects."According"to"random"number"method，"the"patients"were"divided"into"control"group"and"experimental"group，"with"30"cases."Both"groups"were"treated"with"ultra-micro"channel"percutaneous"nephrolithotripsia，"while"the"experimental"group"was"monitored"and"regulated"IPP"in"real"time"during"the"operation，"and"observed"and"compared"clinical"indicators，"IPP，"fever，"urinary"protein，"renal"function，"hemoglobin"（Hb）"and"adverse"reactions"between"the"two"groups."Results"Compared"with"the"control"group，"the"hospitalization"time"of"experimental"group"was"shortened"and"the"stone"clearance"rate"was"increased"（Plt;0.05）."The"IPP"levels"of"experimental"groups"at"6min，"12min，"24min"and"36min"were"lower"than"those"of"control"group"（Plt;0.05）."The"fever"of"experimental"group"was"lower"than"that"of"control"group"at"2d，"3d，"4d"and"5d"after"operation"（Plt;0.05）."The"urinary"protein"level"of"experimental"group"was"lower"than"that"of"control"group"at"1d，"2d，"3d"and"4d"after"operation"（Plt;0.05）."Compared"with"control"group，"blood"urea"nitrogen"（BUN）"and"serum"creatinine"（SCr）"levels"of"experimental"group"were"decreased，"and"Hb"levels"were"increased"（Plt;0.05）."The"incidence"of"adverse"reactions"in"experimental"group"was"lower"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Conclusion"Monitoring"and"adjusting"intrapelvic"pressure"during"super-mini"percutaneous"nephrolithotomy"is"beneficial"in"reducing"postoperative"fever"in"patients"with"urolithiasis，"reducing"urinary"protein"expression"and"kidney"function"damage，"and"controlling"the"occurrence"of"adverse"reactions."It"is"worth"recommending.

[Key"words]"Urolithiasis;"Supermicropercutaneous"nephrolithotomy;"Intrapelvic"pressure;"Fever;"Urinary"protein;"Adverse"reactions

泌尿系結石是泌尿外科常見的最常見的疾病[1]。泌尿系結石患者流行病血差異較大，英、美、中歐、日本及其他發達國家發病率較高，我國總患病率為1%～5%，南方部分地區可高達10%[2]。現階段，隨著我國社會經濟的發展，居民生活習慣的改變，泌尿系結石的復發率較高，5年達到30%～50%，并已經成為尿路結石三大高發區域之一[3]。當前，手術是治療泌尿系結石患者的主要方法，其中經皮腎鏡碎石術（percutaneous"nephrolithotomy，PCNL）的應用顯著提高了結石清除效率并減少二次手術的發生，但術后可出現并發癥[4]。超微通道經皮腎鏡碎石術（super"mini-PCNL，SMP）一種微創治療泌尿系結石的方法，相比傳統的PCNL術，SMP通道直徑較小、術后傷口較小、恢復快，可通過減輕腎盞頸損傷降低術后不良癥狀的發生[5]。但SMP術在應用過程需要注重灌注液體視野清晰，因為灌注壓力過大可導致液體過多而被腎臟吸收，增加發熱及敗血癥的發生。有研究表明，SMP術中當腎盂內壓力（intra"pelvic"pressure，IPP）gt;30mmHg（1mmHg=0.133kPa）可增加術后發熱，因此在SMP術中嚴格監測并控制IPP對于減少術后并發癥具有重要意義[6]。基于此，本研究通過收集2022年1月至2023年1月筆者醫院收治的60例需行SMP術的泌尿系結石患者，按照術中是否監測IPP分為兩組，觀察術后手術相關指標及并發癥等情況，為相關研究提供有利依據。

1""資料與方法

1.1""一般資料

選取2022年1月至2023年1月筆者醫院收治的60例行SMP術的泌尿系結石患者作為研究對象。納入標準：①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南2013版》[7]診斷標準；②年齡20～60周歲；③符合超微通道經皮腎鏡碎石術手術指征；④結石直徑1.5～2.5cm；⑤肝、腎功能，凝血功能等指標正常；""""⑥自愿參與本研究課題并簽署知情同意書。排除標準：①合并急性泌尿系感染、腎積膿、泌尿系先天畸形，如重復腎、馬蹄腎等；②妊娠狀態；③有嚴重的高血壓、心腦血管疾病、控制不佳的糖尿病等基礎疾病；④長期使用抗凝藥物者；⑤病態肥胖（身體質量指數（body"mass"index，BMI）gt;35kg/m2；"""""⑥重要器官（如心、肺、腦、肝、腎等）功能障礙。60例患者按照隨機數字方法分為對照組及試驗組，每組30例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。本研究經筆者醫院倫理委員會審核批準（倫理學審批號：2022-LY-067）。

1.2""治療方法

兩組患者均采用SMP術進行治療，采用氣管插管靜吸復合全身麻醉下取結石位。患者為俯臥位，腹部墊高，B超引導下取腋后線第11～12肋骨下作為穿刺點，腎盞穿刺成功后，置入斑馬導線，將peel-away工作鞘的筋膜擴張器沿著導絲進行擴張至12F，連接“卜”形鞘與吸引裝置。建立通道后插入8F超細腎鏡，采用氣壓彈道聯合鈥激光碎石。同時可應用“卜”形鞘對碎石進行負壓吸引裝置手收集瓶子中。

試驗組在SMP術過程中監測IPP，經尿道置入F9輸尿管鏡入達腎盂，連接德國Romeda尿流動力學儀。上端至腎盂內，下端進行聯合裝置，以監測尿動力學。將尿流動力學儀調零后開始SMP術碎石，術中腎盂壓力數值直接在尿流動力學儀讀出，通過手工調整沖水強度，使腎盂壓盡可能維持低水平。術后通過采集軟件，測壓數據導入計算機數據庫。

1.3""觀察指標

記錄兩組患者手術時間、住院時間、結石清除概率的情況。記錄兩組患者手術3min、6min、12min、24min及36min時的IPP的數值。記錄兩組患者術后1d、2d、3d、4d、5d及6d時的發熱情況。同時收取兩組患者術前及術后1d、2d、3d、4d、5d及6d時的尿液，采用采用免疫比濁法，使用"MOL-300"自動生化分析儀監測尿蛋白水平。采用BS-600全自動生化分析儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司）于術前、術后分別測定患血尿素氮（blood"urea"nitrogen，BUN）、血肌酐（serum"creatinine，SCr）。抽取5ml靜脈血，3500r/min離心5～10min，保留血清采用Sysmex"xs-500i血球分析儀（日本希森美康公司）檢測Hb。記錄兩組患者術后感染、腎周積液、發熱的發生情況，計算發生率=（發生例數/總例數）×100%。

1.4""統計學方法

采用SPSS"25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量數據以均數±標準差（）表示，不同時間點組間比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""臨床相關指標比較

兩組患者手術時間比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05）；與對照組比較，試驗組患者住院時間縮短，結石清除率升高（Plt;0.05），見表2。

2.2""術中不同時間IPP水平比較

兩組患者術中不同時間的IPP水平存在時間組間相互作用。兩組患者術中3min時的IPP水平差異無統計學意義（Pgt;0.05）；其余時間點，試驗組的IPP水平均低于對照組（Plt;0.05）。對照組隨著時間的升高IPP增加（Plt;0.05），而試驗組的IPP在6min時有所升高（Plt;0.05），在6min、12min、24min及36min時IPP水平無明顯改變（Pgt;0.05），見表3。

2.3""術后不同時間發熱及尿蛋白水平比較

兩組患者發熱情況時間組間存在相互作用。兩組患者術后1d及術后6d時發熱水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后2d、3d、4d及5d時，試驗組的發熱水平低于對照組（Plt;0.05），圖1。兩組患者尿蛋白水平存在時間組間相互作用。兩組患者術前尿蛋白水平差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后1d、2d、3d、4d及5d時試驗組的尿蛋白水平低于對照組（Plt;0.05），見圖2。

2.4""腎功能及Hb水平比較

兩組患者術前Scr、BUN及Hb水平比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），術后兩組患者Scr、BUN升高，Hb水平降低（Plt;0.05），且與對照組比較，試驗組患者Scr、BUN降低，Hb水平均升高（Plt;0.05），見表4。

2.5""不良反應比較

對照組不良反應的發生率為40.00%，試驗組不良反應的發生率為16.67%，試驗組低于對照組（χ2=4.022，Plt;0.05），見表5。

3""討論

SMP術是治療尿石癥的一種微創技術，該技術允許通過小通道有效地粉碎和清除腎結石，減少了手術大切口的需要。然而，在SMP手術過程中因對腎內環境的操縱可能會導致諸如發熱、術后感染等不良反應。為了優化預后和提高患者安全，監測和調節IPP已被提出作為一種潛在的策略。本研究旨在探討IPP監測與調控在SMP術中的應用，并評價其對臨床結局和不良事件的影響。通過將結果與對照組進行比較，希望為臨床提供有利依據。

本研究結果顯示，與對照組比較，試驗組患者住院時間縮短，結石清除率升高，說明SMP術中監測IPP有利于提高手術效果，促進康復。SMP手術是一種應用于上尿路結石有效的治療方法，通過將結石粉粹后可提高清除率，同時因創傷小及疼痛低的特點已經被臨床廣泛應用[8-9]。但SMP手術腎盂內壓力可持續升高，進而增加圍術期感染，而影響術后康復。SMP手術過程中通過監測IPP可使得手術在低IPP下進行，在保證了較好的結石清除率的同時了減少對腎盞黏膜的損傷，有利于縮短住院時間，促進康復。本研究中，與對照組比較，試驗組患者手術6min、12min、24min及36min時IPP均降低，并認為可降低患者術后發熱。發熱是SMP術后常見的并發癥，是由于手術時炎癥細胞因子水平升高及結石破裂引起的菌血癥而誘發體溫升高[10]。而當IPP過高時也會引起發熱。有研究表明，在泌尿結石手術過程中IPP值gt;30mmHg時可導致持續的腎盂靜脈及淋巴管反流，反流顯著增加后可促使結石中細胞及致熱源物質達到腎間質，進而誘發水腫、炎癥等而引起發熱[11]。有研究表明，微創經皮腎鏡碎石術后高壓組患者發熱時間顯著高于低壓組，并認為手術過程中掌握IPP及灌注時間對于控制患者術后發熱至關重要[12]。有研究表明，在輸尿管軟鏡手術過程中需要嚴密觀察IPP變化，對起進行監測并通過人工灌注或灌注泵灌注的方式做好IPP的調節及控制，可降低術后發熱的發生[13]。手術過程中嚴密觀察IPP可通過減少壓力而降低尿液反流的風險，降低尿路感染進而以防止感染擴散引起發熱。

本研究中，與對照組比較，試驗組患者術后1d、2d、3d、4d及5d時試驗組的尿蛋白降低，同時可提高腎功能、Hb水平表達及降低感染等不良反應的發生。尿蛋白水平可一定程度反應腎功能，正常情況下，腎小球濾過膜具有選擇性，可以過濾出體內廢物和過剩水分，但阻止蛋白質通過。而當腎功能出現異常時，尤其是腎小球濾過功能受損時可導致蛋白質在尿液中表達增多，并形成尿蛋白[14-15]。有研究表明，微創經皮腎鏡取石術（minimally"invasive"percutaneous"nephrolithotomy，MPCNL）術后尿蛋白水平有所升高，并表示手術過程中IPP的高壓力可一定程度增加腎損傷[16]。因此，降低IPP對于改善腎臟濾過功能具有一定意義。Scr、BUN也是表示腎功能的主要指標，SMP術后有所升高表明術后患者腎臟存在一定損傷，這有可能與IPP升高相關。有研究表明，當IPP壓力越高腎臟損傷越嚴重，并當其gt;5.88kPa時可出現腎功能損害[17]。降低IPP可緩解對腎臟的負荷，并通過改善腎臟血流循環，提高腎臟內血流量，進一步提高腎臟功能。有研究表明，在微創經皮腎鏡治療后可通過抑制改善IPP過大造成腎盞結構的生理性損傷，有助于減少對腎功能的損害[18-19]。SMP術中由于IPP壓力過高促使導致解剖部位薄弱，后經灌洗液經管壁及結締組織外滲至腎周，腎小管細胞損傷，進而導致了細菌及內毒素被大量吸收，因而引起了感染等不良反應的發生。降低IPP可以減少尿液在腎盂內滯留，降低了細菌生長和感染的風險。有研究表明，泌尿系結石手術過程中控制IPP有利于防止尿液中的溶質過度濃縮，減少結石的形成，同時可抑制腎結石會阻塞尿路造成腎臟壓力升高，并減少尿路感染和腎功能損傷[20]。

綜上所述，超微通道經皮腎鏡碎石術中監測并調控腎盂內壓力有利于減少泌尿系結石患者發熱情況，同時可降低尿蛋白表達減少腎功能損傷，并可控制不良反應的發生，值得推薦。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–01–01）

（修回日期：2024–02–19）

（上接第48頁）

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（收稿日期：2023–06–23）

（修回日期：2024–03–04）