無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染臨床特點(diǎn)及危險因素分析

［摘要］ 目的： 探討采用無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）行血液透析患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）的臨床特點(diǎn)及危險因素。方法： 選擇2019年1月至2021年12月在江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心通過超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮中心靜脈置入NCC行血液透析治療的患者169例進(jìn)行回顧性分析，統(tǒng)計不同置管部位的CRBSI發(fā)生率，分析CRBSI患者的感染特點(diǎn)及病原菌分布。依據(jù)是否發(fā)生CRBSI分為感染組（n=22）和非感染組（n=147），比較兩組臨床病理參數(shù)；進(jìn)一步采用二元Logistic回歸分析NCC患者發(fā)生CRBSI的影響因素，繪制受試者工作特征（ROC）曲線，評估預(yù)測效果。結(jié)果： 頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管CRBSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.221，P=0.638）；22例CRBSI患者共檢出病原菌21株，其中革蘭陽性球菌16株，以金黃色葡萄球菌為主（10株），革蘭陰性桿菌5株。感染組血清白蛋白、高密度脂蛋白和血清鐵水平明顯低于非感染組（P均lt;0.05）；Logistic回歸分析顯示，血清白蛋白、高密度脂蛋白是血液透析患者發(fā)生CRBSI的影響因素（P=0.006，0.007）。ROC曲線顯示，白蛋白AUC為0.726，高密度脂蛋白AUC為0.704。結(jié)論： NCC透析患者發(fā)生CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主，多見于金黃色葡萄球菌；低水平血清白蛋白、高密度脂蛋白是CRBSI的危險因素。

［關(guān)鍵詞］ 血液透析；無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；病原菌；危險因素

［中圖分類號］ R543

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

［文章編號］ 1671-7783（2024）02-0176-04

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230191

［引用格式］徐麗華，何建強(qiáng). 無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染臨床特點(diǎn)及危險因素分析［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2024， 34（2）： 176-179，184.

Clinical characteristics and risk factors of non-cuffed catheter-related bloodstream infection in hemodialysis patients

XU Lihua， HE Jianqiang

（Department of Nephrology， Affiliated Hospital of Jiangsu University， Zhenjiang Jiangsu 212001， China）

［Abstract］ Objective： To explore the clinical characteristics and risk factors of catheter-related bloodstream infection （CRBSI） in patients undergoing hemodialysis with non-cuffed catheter （NCC）. Methods： A retrospective analysis was performed on 169 patients who underwent hemodialysis treatment with ultrasound-guided percutaneous central venous insertion of non-cuffed catheter at the Blood Purification Center， Affiliated Hospital of Jiangsu University from January 2019 to December 2021. The incidence of CRBSI at different catheterization sites was analyzed， and the infection characteristics and pathogenic bacteria distribution of CRBSI patients were analyzed. The patients were divided into infected group （n=22） and non-infected group （n=147） according to whether CRBSI occurred， and the clinicopathological parameters of the two groups were compared. Further， Logistic regression was used to analyze the influencing factors of CRBSI in NCC patients，and receiver operating characteristic （ROC） curve was used to evaluate the prediction effect. Results： There was no significant difference in incidence of CRBSI between internal jugular vein catheterization and femoral vein catheterization （χ2=0.221， P=0.638）. A total of 21 strains of pathogenic bacteria were detected in 22 patients with CRBSI， including 16 strains of Gram-positive coccus， mainly Staphylococcus aureus （10 strains） and 5 strains of Gram-negative bacillus. The levels of serum albumin， high-density lipoprotein and serum iron in infected group were significantly lower than those in non-infected group （all Plt;0.05）. Logistic regression analysis showed that serum albumin and high-density lipoprotein were influencing factors for CRBSI in hemodialysis patients （P=0.006， 0.007）. ROC curve showed that the AUC of albumin and high-density lipoprotein was 0.726 and 0.704， respectively. Conclusion： Gram-positive bacteria， especially staphylococcus aureus， were the main pathogens causing CRBSI in non-cuffed catheter hemodialysis patients. The low levels of serum albumin and high-density lipoprotein are risk factors for CRBSI.

［Key words］ hemodialyis; non-cuffed catheter; catheter-related bloodstream infection; pathogenic bacteria; risk factors

無隧道和滌綸套的透析導(dǎo)管（non-cuffed catheter，NCC）是血液透析患者常用的血管通路，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter-related bloodstream infection，CRBSI）作為常見并發(fā)癥致NCC使用壽命縮短，加重血液透析患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至危及生命［1-2］。一項(xiàng)來自土耳其的多中心調(diào)查報告表明，加強(qiáng)血管通路的監(jiān)測與管理可顯著降低CRBSI發(fā)生率［3］，提示CRBSI是可防可控的。本文旨在對江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心近3年采用NCC行血液透析患者的臨床資料進(jìn)行分析，了解病原菌分布及耐藥性，探討CRBSI發(fā)生的影響因素。

1 病例與方法

1.1 病例

選擇2019年1月至2021年12月于江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院血液凈化中心行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮中心靜脈置入NCC的血液透析患者169例，其中男103例，女66例；年齡23～89歲，平均年齡61.0（50.5～69.0）歲；≥60歲88例，lt;60歲81例；初次透析127例，非初次透析42例，其中內(nèi)瘺狹窄或閉塞31例，腹膜透析轉(zhuǎn)血液透析10例，移植腎失功1例；合并糖尿病67例，合并其他部位感染27例，其中呼吸道感染12例，腹膜炎6例，其他9例；使用免疫抑制劑15例，包含腎小球腎炎5例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例，抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)性血管炎2例，腫瘤4例，異體腎移植1例。本項(xiàng)研究經(jīng)江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核、批準(zhǔn)后實(shí)施（倫理批號：KY2022K0504）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：超聲引導(dǎo)下采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行中心靜脈穿刺置管，置管部位包括頸內(nèi)靜脈及股靜脈，導(dǎo)管類型為NCC；CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)參考美國感染性疾病學(xué)會（ID-SA）于2009年制訂的《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的診斷與處置臨床實(shí)踐指南》［4］。排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪者；臨床資料不完整者。

1.3 研究方法

記錄患者置管前血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度以及鐵蛋白水平。依據(jù)是否發(fā)生CRBSI分為感染組（n=22）和非感染組（n=147），比較兩組臨床病理特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，分析導(dǎo)管感染的影響因素。感染組發(fā)生CRBSI后，依據(jù)患者感染癥狀予以不同處置，感染癥狀嚴(yán)重患者立即拔管，抗感染治療3 d感染癥狀無緩解的患者更換導(dǎo)管，抗感染治療有效的患者保留導(dǎo)管直至啟用內(nèi)瘺。分析22例CRBSI患者的血培養(yǎng)結(jié)果，對病原菌及藥敏結(jié)果進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。對計量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。導(dǎo)管感染影響因素采用二元Logistic回歸分析；MedCalc軟件繪制ROC曲線。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRBSI發(fā)生率

169例使用NCC行血液透析患者中，22例發(fā)生CRBSI感染（13.02%，22/169），其中置管第1、2、3、4周分別發(fā)生感染5例、7例、3例、2例，置管4周后發(fā)生感染5例。頸內(nèi)靜脈置管92例，13例發(fā)生CRBSI感染（14.13%，13/92），股靜脈置管患者77例，9例發(fā)生CRBSI感染（11.69%，9/77），兩者CRBSI發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.221，P=0.638）。

2.2 CRBSI患者病原菌分布及耐藥性分析

22例CRBSI患者血培養(yǎng)結(jié)果顯示，19例血培養(yǎng)陽性，共檢出病原菌21株，其中革蘭陽性球菌16株（金黃色葡萄球菌10株，表皮葡萄球菌2株，頭狀葡萄球菌2株，山羊葡萄球菌1株，鉛黃腸球菌1株），革蘭陰性桿菌5株（肺炎克雷伯菌3株，產(chǎn)酸克雷伯菌1株，門多薩假單胞菌1株）。

所檢16株革蘭陽性球菌中，14株對青霉素G耐藥，5株對苯唑西林耐藥，5株對喹諾酮類耐藥，除鉛黃腸球菌對萬古霉素天然耐藥，其余均對萬古霉素敏感，所有菌株均對利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。所檢5株革蘭陰性桿菌中，3株對哌拉西林/他唑巴坦及頭孢他啶耐藥，而4株對頭孢吡肟及亞胺培南敏感。

2.3 血液透析患者發(fā)生CRBSI的影響因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，感染組血清白蛋白、高密度脂蛋白、血清鐵水平均明顯低于非感染組（P均lt;0.05），年齡、性別、初次透析、合并糖尿病、置管部位、血紅蛋白、空腹血糖、三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、鐵蛋白等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均gt;0.05）。見表1。進(jìn)一步二元Logistic回歸分析顯示，低水平血清白蛋白、高密度脂蛋白是血液透析患者發(fā)生CRBSI的危險因素（Plt;0.05）。見表2。

2.4 CRBSI ROC曲線分析

ROC曲線結(jié)果顯示，白蛋白AUC為0.726（P=0.01），對應(yīng)的截斷值為30.55 g/L，敏感度為66.00%，特異度為81.80%；高密度脂蛋白AUC為0.704（P=0.02），對應(yīng)的截斷值為1.13 mmol/L，敏感度為58.50%，特異度為81.80%。見圖1。

3 討論

受限于透析時機(jī)、醫(yī)療技術(shù)等因素，NCC仍是血液透析中心常見血管通路之一。NCC可迅速為透析患者建立靜脈通道，滿足血液透析的需要，作為一項(xiàng)侵入性操作，感染是常見的并發(fā)癥之一。國內(nèi)外研究［5-8］表明，CRBSI感染40%～80%由革蘭陽性菌引起，以金黃色葡萄球菌最為常見，20%～30%為革蘭陰性菌。本研究結(jié)果顯示，22例合并CRBSI患者共檢出病原菌21株，其中革蘭陽性球菌16株（占76.19%），以金黃色葡萄球菌最多見（10株），革蘭陰性桿菌5株（占23.81%），與上述報道基本一致，提示對于病原菌不明的CRBSI患者，初始治療應(yīng)首選抗革蘭陽性菌藥物，或選擇對革蘭陽性菌、陰性菌全覆蓋的藥物。此外，本研究所檢16株革蘭陽性球菌中僅5株對苯唑西林耐藥，提示針對革蘭陽性球菌的治療可先選擇一代頭孢菌素，避免萬古霉素濫用，減少細(xì)菌耐藥發(fā)生。

研究表明，股靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生風(fēng)險高于頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管［9-10］，另有研究顯示，兩者之間感染率沒有顯著差異［11］。本研究結(jié)果顯示，頸內(nèi)靜脈置管和股靜脈置管CRBSI發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，留置導(dǎo)管時間是CRBSI的獨(dú)立危險因素，CRBSI發(fā)生風(fēng)險隨留置導(dǎo)管時間的延長而增加［12］。本研究結(jié)果顯示，CRBSI主要發(fā)生在置管2周內(nèi)（12/22，54.55%），分析原因可能與置管操作、導(dǎo)管的護(hù)理有關(guān)［9］。

研究表明，低白蛋白血癥與中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染相關(guān)［12］。本研究亦顯示血清白蛋白是CRBSI危險因素，ROC曲線AUC值為0.726，有一定診斷價值。此外，高密度脂蛋白亦為CRBSI危險因素，AUC值為0.704，考慮可能與其抗氧化、抗凋亡、抗血栓形成、抗炎等多效性［13］有關(guān)。對此可制定相關(guān)預(yù)防措施以降低血液透析患者CRBSI發(fā)生率：加強(qiáng)慢性腎臟病門診管理工作，減少臨時置管比例［14］；指導(dǎo)患者正確日常護(hù)理及基本防護(hù)措施；加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作，提高操作者的插管技術(shù)，成立感染監(jiān)測和反饋質(zhì)控小組［15-16］；定期對血液透析患者進(jìn)行營養(yǎng)評估，合理膳食指導(dǎo)，糾正低蛋白血癥，規(guī)律血液透析，改善患者一般營養(yǎng)狀況及微炎癥狀態(tài)［17-19］。

綜上所述，NCC透析患者發(fā)生CRBSI的病原菌以革蘭陽性球菌為主，其中金黃色葡萄球菌多見；此外，低水平血清白蛋白、高密度脂蛋白是CRBSI發(fā)生的危險因素，提高患者血清白蛋白及高密度脂蛋白水平可能有助于預(yù)防感染。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ Fisher M， Golestaneh L， Allon M， et al. Prevention of bloodstream infections in patients undergoing hemodia-lysis［J］. Clin J Am Soc Nephrol， 2020， 15（1）： 132-151.

［2］ Poinen K， Quinn RR， Clarke A， et al. Complications from tunneled hemodialysis catheters： a Canadian observational cohort study［J］. Am J Kidney Dis， 2019， 73（4）： 467-475.

［3］ Hasanoglu I， Guner R， Sahin S， et al. Surveillance of hemodialysis related infections： a prospective multicenter study［J］. Sci Rep， 2022， 12（1）： 22240.

［4］ Mermel LA， Allon M， Bouza E， et al. Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection： 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］. Clin Infect Dis， 2009， 49（1）： 1-45.

［5］ Sahli F， Feidjel R， Laalaoui R. Hemodialysis catheter-related infection： rates， risk factors and pathogens［J］. J Infect Public Health， 2017， 10（4）： 403-408.

［6］ 馬曦立， 劉霞， 吳鑫， 等. 慢性腎功能衰竭血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染病原菌耐藥性及其影響因素［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2021， 31（3）： 385-389.

［7］ 沈華娟， 許秀君， 董永澤， 等. 血液透析患者導(dǎo)管相關(guān)性血流感染影響因素［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2020， 30（20）： 3104-3107.

［8］ Allon M. Dialysis catheter-related bacteremia： treatment and prophylaxis［J］. Am J Kidney Dis， 2004， 44（5）： 779-791.

［9］ O′Grady NP. Prevention of central line-associated blood-stream infections［J］. N Engl J Med， 2023， 389（12）： 1121-1131.

［10］ Buetti N， Marschall J， Drees M， et al. Strategies to prevent central line-associated bloodstream infections in acute-care hospitals： 2022 Update［J］. Infect Control Hosp Epidemiol， 2022， 43（5）： 553-569.

［11］ Kiyoshi M， Tadao A， Mariko K， et al. Risk factors associated with increased incidences of catheter-related bloodstream infection［J］. Medicine， 2022， 101（42）： e31160.

［12］ Lafuente Cabrero E， Terradas Robledo R， Civit Cuado A， et al. Risk factors of catheter-associated bloodstream infection： Systematic review and meta-analysis［J］. PLoS One， 2023， 18（3）： e282290.

［13］ Tanaka S， Couret D， Tran-Dinh A， et al. High-density lipoproteins during sepsis： from bench to bedside［J］. Crit Care， 2020， 24（1）： 134.

［14］ 余姝， 華琴， 朱文芳， 等. 透析前慢性腎臟病門診管理對維持性血液透析患者的益處［J］. 中國血液凈化， 2018， 17（8）： 529-533.

［15］ Selby LM， Rupp ME， Cawcutt KA. Prevention of central-line associated bloodstream infections： 2021 update［J］. Infect Dis Clin North Am， 2021， 35（4）： 841-856.

［16］ See I， Shugart A， Lamb C， et al. Infection control and bloodstream infection prevention： the perspective of patients receiving hemodialysis［J］. Nephrol Nurs J， 2014， 41（1）： 37-39.

［17］ Shun M， Atsushi N， Takahiro I， et al. Low serum albumin as a risk factor for infection-related in-hospital death among hemodialysis patients hospitalized on suspicion of infectious disease： a Japanese multicenter retrospective cohort study［J］. Ren Replace Ther， 2018， 4（1）： 30.

［18］ 李道新， 熊飛， 李紅波， 等. 維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)及外周血Keap1-Nrf2-ARE表達(dá)對導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的診斷價值［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志， 2023， 33（1）： 49-53.

［19］ 何雪， 殷芳. 左卡尼汀聯(lián)合金水寶治療維持性血液透析慢性腎功能衰竭患者的臨床效果觀察［J］. 江蘇大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2022， 32（2）： 156-160， 166.

［收稿日期］ 2023-08-21" ［編輯］ 劉星星

［基金項(xiàng)目］鎮(zhèn)江市社會發(fā)展項(xiàng)目（SH2022036）

［作者簡介］徐麗華（1987—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事慢性腎臟病研究；何建強(qiáng)（通訊作者），副主任醫(yī)師，E-mail： hejq0305@163.com