莫湘教授基于“治肝四法”治療慢性肝病的臨床經驗

劉黎婷 何秋萍 李明燈 黃木圣 劉松華 莫湘

作者簡介：劉黎婷，在讀碩士研究生，研究方向：脾胃病的中醫診療。

通信作者：莫湘，碩士研究生，主任醫師，研究方向：消化內科相關疾病的中醫診療。E-mail：3269216524@qq.com

【摘要】慢性肝病是以慢性肝損傷為主要病理表現的疾病統稱，若不及時采取有效治療，會發展為肝硬化甚至肝癌，嚴重影響患者生存質量。莫湘教授認為慢性肝病的治療主要以泄肝達郁、養血柔肝、化濕醒脾、活血化瘀為法則，并根據其多年臨床經驗總結出“治肝四法”，應用于臨床后取得較好療效。本研究總結莫湘教授治療慢性肝病的臨床經驗，結合實際案例針對 “治肝四法”的內涵及其在慢性肝病治療中的機理進行重點討論和分析。

【關鍵詞】治肝四法；慢性肝病；臨床經驗

【中圖分類號】R256.4 【文獻標識碼】A 【文章編號】2096-2665.2024.08.00.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-2665.2024.08.030

慢性肝病是以慢性肝損傷為主要病理表現的疾病統稱，包括脂肪性肝病（非酒精性脂肪性肝病和酒精性脂肪性肝病）、自身免疫性肝病、病毒性肝炎等，主要癥狀表現為右脅肋部不適伴有疼痛、身目黃染、肝脾腫大等。非酒精性脂肪性肝病作為慢性肝病的一種，現已成為我國最常見的慢性疾病之一，若不及時治療可逐漸發展成肝硬化甚至肝癌，極大危害患者生命安全[1-2]。西醫針對慢性肝病主要以對癥治療為主，如護肝、抗病毒、抗纖維化、營養支持等。中醫在慢性肝病治療中也發揮了獨特的優勢，馬翠翠 [4]研究證明將辨病與辨證有機結合，以清熱利濕、健脾活血為原則治療慢性乙型肝炎，可達到虛實兼顧效果；吳輝坤[5]研究發現西醫方法聯合從毒、痰、瘀、虛方面入手的中醫藥治療，對慢性肝病的改善效果較好。莫湘教授基于上述研究結果與自身豐富的臨床實踐，總結出“治肝四法” 治療慢性肝病，即泄肝達郁、養血柔肝、化濕醒脾、活血化瘀，很大程度地改善了患者的臨床癥狀。本研究整理莫湘教授采用“治肝四法”的臨床經驗，以期為臨床治療提供參考。

1 病因病機

肝為剛臟，喜條達而惡抑郁，肝臟疾病以氣機不暢、血液儲藏調節異常為主要病機，可分為虛實兩證，臨床多表現為實證，中醫臨床將脅痛、黃疸、積聚、鼓脹等都歸于肝系病證。宋代陳無擇提出“三因學說”，指出疾病發生的病因主要有七情、六淫及飲食勞倦、跌仆金刃與蟲獸所傷等[6]。在七情方面，情志過激可直接傷及內臟，影響臟腑氣機，尤易傷及肝臟，如郁怒太過可出現肝氣橫逆，出現嘔血，甚至昏厥等。在外感六淫之邪方面，若機體外感濕邪，濕性黏滯，易阻滯氣機，從而影響肝氣的疏泄，肝氣郁滯，不通則痛，發為脅痛；濕邪壅阻停滯，肝膽失于疏泄，膽汁泛溢于外，則發為黃疸；肝氣阻滯，血液運行不暢，致氣血壅滯，肝體失和，發為積聚；病程久之則致肝脾腎三臟失調，氣、血、水互結，產生鼓脹。所以，莫湘教授認為慢性肝病的發病主要為正氣不足、感受濕熱外邪、飲食不潔、反復遷延所致，病機特點為濕熱內蘊、肝膽不疏、脾胃受損、久則瘀血阻絡、多臟腑功能失調。

2 “治肝四法”的基本機理

2.1 泄肝達郁 肝主升發，可使全身氣血平和，五臟安定，而肝氣的正常升發依賴于肝陰與肝陽的相互協調。肝主疏泄，具有調暢情志、協調脾胃升降、維持血液循環等功能。莫湘教授認為若肝失疏泄，則出現情緒低落、急躁易怒、胸脅脹痛、失眠多夢、膽怯易驚，嚴重者突發昏厥等，治療上應以泄肝達郁為主，臨床上常用柴胡、郁金、香附等藥。以柴胡為例，柴胡雖歸類于解表藥，但善疏肝解郁，研究表明，柴胡及其有效成分柴胡皂苷具有解熱抗炎、抗病毒、保肝等作用，可使全身氣機通而不滯、散而不郁，臨床常用方劑有小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡疏肝散等[7-8]。

2.2 養血柔肝 血具有濡養和化神作用，是維持人體生命活動的重要基本物質。肝主藏血，肝以血為體，其體屬陰；肝主疏泄，其用屬陽；肝體陰而用陽。若肝陰（血）不足，易導致肝陽偏盛而升發太過，出現肝火上炎或肝氣亢逆的病變；肝陽不足而肝陰偏盛，易發生升發不足，可見肝脈寒滯的癥狀。因此，莫湘教授認為在慢性肝病的治療中應養血柔肝，使得肝陰充足，才能充分涵養肝陽，達到陰陽協調。臨床常用藥物有白芍，該藥具有養血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效，且現代藥理學研究表明，白芍中的芍藥苷和芍藥內酯苷具有抗炎鎮痛、保肝等作用[9]。

2.3 化濕醒脾 肝屬木，脾屬土，二者同居中焦，在臨床治療慢性肝病時需注重肝與脾的關系。肝脾關系主要體現在疏泄和運化的相互為用、藏血與統血的相互協調。肝主疏泄，調暢氣機，協調脾胃升降，疏利膽汁，膽汁可順利排泄于腸道，促進脾胃對食物的消化、水谷精微的布散與吸收。脾氣健運，水谷精微充足，氣血生化有源，濡養肝臟使肝氣沖和條達，發揮正常的疏泄功能。肝藏血，脾統血，肝與脾共同維持血液的正常運行。脾喜燥惡濕，若脾失運化，則水液運行受阻，水濕痰飲內生，脾氣受滯，脾不升發，從而影響肝臟疏泄。若肝失疏泄，氣機郁滯，則致脾失健運，形成肝脾不調之侯。因此，莫湘教授認為靈活運用化濕醒脾治法，可促進脾的運化功能，為化生精、氣、血等提供充足的原料，進而調節肝氣的疏泄，使肝臟發揮正常的作用，該治法常用方劑有四君子湯、參苓白術散等。

2.4 活血化瘀 氣行則血行，氣滯則血瘀，從氣血關系分析，血得溫則行，得寒則凝，人體的血液之所以可在脈管中正常循行，是依賴于氣的推動、溫煦和固攝的作用。若肝氣失于疏泄，則會導致血液運行不暢，進而導致瘀血的形成。莫湘教授認為，對于慢性肝病，氣、血、瘀貫穿疾病發展整個過程，其疾病發展各個時期對應不同的病機：初期為肝郁氣滯，氣機不暢；中期為化火傷陰，脈絡失養或水濕內停，肝膽濕熱；晚期為血瘀于內，虛實夾雜之證。因此，臨床治療氣滯導致的血行不暢，首當調氣，再配伍活血化瘀，可有效阻止疾病的進一步惡化。莫湘教授治療慢性肝病時，常用藥物為赤芍。赤芍歸肝經，其功效為清營涼血、散瘀止痛。此外，現代藥理學認為，白芍還具有抗炎、退黃降酶、抗肝纖維化等作用[10]。

3 “治肝四法”的整體觀念和辨證論治

人與自然、社會是一個統一整體，因此三因制宜法在治療慢性肝病上發揮了重大作用。三因制宜法是臨床上根據時節、地域、人的體質等具體情況所運用的治療方法。梧州市氣候炎熱、潮濕，其主要致病因素為“濕”和“熱”，所以嶺南人特有的體質為脾氣虛弱兼有痰濕、濕熱，因此，在慢性肝病的治療上有以下特點：⑴善用“南藥”，重視調節脾胃功能，以氣機調暢，升降得度為治病調理的關鍵。如理氣類：陳皮、佛手等；清熱解毒類：白花蛇舌草、垂盆草等；祛濕類：雞骨草、土茯苓等；滋陰養血類：當歸、麥冬、五味子、白芍等；活血化瘀類：丹參、桃仁等。⑵處方具有小而輕的特點，因脾胃本虛，因此藥味不宜過多，劑量亦不宜過大。

4 驗案舉隅

4.1 案例一 范某，男，57歲，2023年2月10日初診，主訴：反復右脅肋部疼痛2個月。現病史：患者自訴2個月前無明顯誘因出現右側脅肋部陣發性隱痛，無放射痛，勞累后明顯加重，休息后無明顯緩解，伴腹脹、噯氣，平素心情抑郁，偶有胸悶，無口苦、惡心嘔吐、身目發黃等癥狀。曾多次在外院就診，當時診斷為脅痛-肝氣郁結證，治以疏肝理氣，予柴胡疏肝散加減治療，一段時間后效果不明顯?，F為求進一步治療遂前來就診?？滔掳Y見：右脅部陣發性疼痛，勞累后疼痛明顯加重，伴胸悶、腹脹、口干、噯氣、心情抑郁，偶有心煩、納寐差、二便尚調，近期體質量無明顯變化。既往有慢性病毒性肝炎病史。查體：舌紅、苔薄黃，脈弦細數。腹平坦，腹肌軟，右脅肋部輕壓痛，無反跳痛，肝區無叩擊痛，其余系統查體未見明顯異常。輔助檢查：血常規、肝功能、腎功能、腫瘤標志物提示無明顯異常；乙肝病毒DNA提示陽性；乙肝兩對半：HBsAg（+）、抗HBc（+）、抗HBc（+），肝膽胰脾彩超未見明顯異常；上腹部CT無明顯異常。經四診合參診斷為脅痛、肝氣郁結兼肝陰不足證。治法：泄肝達郁、養血柔肝。方藥為柴胡疏肝散合一貫煎加減，組方：柴胡12 g、陳皮6 g、枳殼10 g、香附10 g、川芎10 g、白芍15 g、生地12 g、麥冬15 g、當歸10 g、甘草3 g；共4劑，1劑/d，加入800 mL水煎至400 mL，分為2份，200 mL/份，早、晚餐后服用1份。2月15日前來復診，主訴右脅肋部偶有隱痛，偶有腹脹，無心煩、胸悶，無口干、噯氣等不適?？梢娚嗉t、苔薄白，脈弦細。根據患者癥狀對方劑進行加減，去生地、麥冬，加五味子10 g后再服用5劑，2月20日經電話隨訪得知癥狀基本消失。

4.1.1 案例辨析 該患者為中年男性，右脅部陣發性疼痛2個月，根據其癥狀及病史可知患者由于平素心情抑郁，情緒不佳，導致肝失條達，肝氣郁滯，故胸悶；肝氣乘脾犯胃，故出現腹脹、噯氣、納差；病程遷延日久，故耗傷肝陰，陰虛火旺，肝火上犯于心，則偶有心煩、寐差。結合舌脈象，確診為肝郁氣滯兼肝陰不足證，應疏肝解郁、養血柔肝，兼以滋陰瀉火。方中君藥柴胡苦辛入肝膽，疏泄肝氣，緩解胸悶、情緒抑郁癥狀；香附、川芎疏肝理氣止痛，助柴胡行疏泄之力；陳皮健脾行氣和胃；枳殼理氣消脹，可緩解因氣滯而導致的腹脹、納差之癥；白芍養血柔血、柔肝止痛；當歸補血養肝；生地黃、麥冬清熱滋肝陰，清肝臟虛熱，緩解心煩、口干等癥狀。甘草調和諸藥。復診時患者主癥緩解，無心煩、口干，舌象由薄黃變為薄白，可知已無熱象，去生地、麥冬，加五味子顧護津液，后癥狀完全消失。由此總結得出：治療慢性肝病時應兼顧肝體、肝用，在調暢氣機的同時，注重肝血的養護，才能達到事半功倍的效果。

4.2 案例二 梁某，女，63歲，2023年3月26日初診，主訴：反復腹脹1個月，加重1周。現病史：患者自訴1個月前無明顯誘因下出現腹部脹悶不適，呈陣發性發作，進食后明顯加重，無腹痛腹瀉、惡心嘔吐、反酸噯氣等不適，未予任何特殊處理。1周前，腹脹不適癥狀加重，遂前來就診?？滔掳Y見：腹部脹悶不適，持續性發作，進食后明顯，陣發性腹痛、惡心欲吐、納差、寐一般，小便黃、量少，大便溏爛。體質量未見明顯變化。既往有慢性乙型肝炎病毒病史二十余年，否認有其他慢性病史、傳染病史。查體：舌質暗紅、邊有瘀點，苔白膩，脈弦澀。腹部膨隆、腹肌軟、右上腹部輕壓痛、無反跳痛，肝區輕叩痛，移動性濁音陽性，雙下肢輕度水腫。其余系統查體未見明顯異常。輔助檢查：上腹部MRI提示肝硬化、脾大、腹腔積液。中醫診斷：氣滯濕阻兼瘀血內結證。治法：化濕醒脾、活血化瘀。方藥為木香順氣散合膈下逐瘀湯加減。組方：木香6 g，枳殼12 g，陳皮12 g，厚樸9 g，川芎10 g，茯苓18 g，白術12 g，砂仁8 g，當歸10 g，桃仁12 g，五靈脂10 g，牡丹皮、赤芍12 g、素馨花8 g，澤瀉12 g，延胡索10 g， 1劑/d，加800 mL水煎至400 mL，分為2份，200 mL/份，早晚餐后服用1份，共服用7劑。4月1日復診時訴腹脹癥狀改善，偶有腹部隱痛，無惡心嘔吐，食欲好轉。查體見舌質暗紅、無瘀點，苔白膩，脈滑細。腹部稍膨隆，右上腹部輕壓痛，肝區無叩擊痛，移動性濁音陽性，雙下肢無水腫。根據患者癥狀對方劑進行加減，加白芍10 g、車前子12 g、淡竹葉10 g繼續服藥1周，于4月8日復診時患者腹脹癥狀明顯好轉，納可、無腹痛及其他不適癥狀，查體見舌淡紅、舌苔白膩、脈滑細、腹部無膨隆、腹肌軟、右上腹部無壓痛及反跳痛、肝區無叩擊痛，行腹部彩超提示肝硬化、脾大。對方劑進行加減，去厚樸、延胡索、澤瀉、淡竹葉、車前子，加太子參15 g、五指毛桃15 g。繼續服藥1周，4月15日經電話隨訪患者訴癥狀完全消失。

4.2.1 案例辨析 患者腹部脹悶不適1月余，根據查體及病史可知患者脾失運化，水液停滯于腹中，從而出現腹大脹滿；舌質暗，邊有瘀點，為瘀血內阻之象。因此，判斷其證型為氣滯濕阻兼瘀血內結證，治以行氣健脾、利水滲濕，兼活血化瘀。方中枳殼、木香、陳皮、厚樸、川芎共用發揮行氣調血作用，可有效緩解腹脹、腹痛癥狀；白術、茯苓健脾滲濕，砂仁化濕醒脾，暢達氣機，三者化濕邪助行氣；澤瀉利水滲濕，將腹中滯留的水液從小便排出，減輕患者不適。當歸、赤芍養血活血，丹皮活血化瘀，桃仁、五靈脂破血逐瘀；素馨花、延胡索行氣止痛，助肝疏泄。后期為加快腹水排出，加車前子、淡竹葉增強利水之功，加白芍養血柔肝；后腹部癥狀消失，遂去厚樸、延胡索等，考慮患者病程較長，正氣應有損傷，加太子參、五指毛桃補益正氣。因此總結得出：由于肝臟的病變，導致脾胃運化功能失調，日久化瘀，可以健脾理氣為法，顧護中焦脾胃，使脾胃運化功能恢復正常，水谷精微得以化生，再配伍活血祛瘀之法，標本兼治。

5 經驗總結

以上兩個醫案都是以“治肝四法”為原則治療，雖屬于慢性肝病范疇，但病因病機卻不同，故選用不同的治法，體現了中醫學的同病異治思想。案例一患者主要為肝氣郁滯，肝氣乘脾，久則郁而化火擾心，故主要以疏肝解郁，兼以滋陰瀉火；案例二辨證為氣滯濕阻兼瘀血內結證，故以行氣健脾、利水滲濕，兼活血化瘀為法。綜上所述，莫湘教授認為慢性肝病雖臨床表現多樣，但是只要抓住其辨證要點和病因病機，也能取得良好的療效，“治肝四法”可為現代中醫學者提供新的診療思路。

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