應用“問題管理家”策略干預農村初中留守兒童非自殺性自傷行為

摘要：農村初中留守兒童由于長期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守兒童，在情緒控制、社會適應能力和自傷行為風險等方面更容易出現問題。心理教師采用“問題管理家”心理疏導方法，運用“壓力管理”、“問題管理”、“采取行動，持之以恒”及“加強社會支持”等策略，通過五次心理疏導，把“自傷問題—解決策略—行為策略”相結合，培養來訪學生管理自己的情緒困擾的能力，自傷行為明顯減少。經評估，輔導效果良好，來訪學生的轉變明顯。

關鍵詞：問題管理家；農村初中留守兒童；非自殺性自傷行為

中圖分類號：G44文獻標識碼：B文章編號：1671-2684（2024）17-0047-04

一、引言

非自殺性自傷（non-suicidal self-injury，NSSI）行為 ，通常指個體不以自殺為目的，故意、直接、反復損傷自身組織的行為，也稱為自我傷害、自我創傷行為或自殘。最近的一項大樣本調查表明，青少年 NSSI 的發生率為 26.0%。青少年非自殺性自傷行為 不僅直接損傷身體組織，而且常與多種精神心理障礙共存，且有自殺發生的風險。農村留守兒童尤其是青春期階段的留守初中生，由于長期缺失父母的陪伴和教育，相比非留守兒童，在情緒控制、社會適應能力和自傷行為風險等方面更容易出現問題。

問題管理家（Problem Management Plus，以下簡稱 PM+），是世界衛生組織（WHO）研發的一種短程有效的心理疏導方案，它針對服務對象遇到的問題進行“問題管理”（PM），并提供協助行為轉變的方法（+），故而得名“問題管理家”（PM+）。PM+強調“問題管理”，而非“解決問題”，它以認知行為療法和問題解決療法為理論基礎，其工作策略主要包括“壓力管理”、“問題管理”、“采取行動，持之以恒”及“加強社會支持”等，其優勢是疏導時間短，見效快，一般只需6～8周。

大量的國內外實證研究表明，PM+對于身處困境的群體干預效果非常顯著，但研究案例大多是針對成人的個體輔導，關于小組模式和專為青少年設計的版本，世衛組織正在測試和開發中。本文以農村初中留守兒童自傷行為的干預個案為例，詳細闡述運用PM+的操作方法和流程。

二、案例背景

（一）案例概況

佳佳（化名），女，九年級學生，因學校的心理普測進入預警名單。校心理輔導室經過進一步的評估和訪談，發現她長時間情緒低落，失眠，經常頭疼，出現幻聽幻覺等癥狀，有兩年多的自傷史，且頻次越來越高。

佳佳自訴，自三年級開始，父母離異，她先是由父親撫養，一年前，因為父親重組家庭，和父親關系破裂，后變更撫養權，改為媽媽撫養。因為媽媽也早已重組家庭并育有一女，且在外地工作，因此佳佳留守在老家，和外婆、舅舅、舅媽一起生活，但是和外婆、舅媽關系特別不好。她感覺被父母拋棄，沒有人在乎自己。在學校，她經常因一點小事和同學鬧矛盾，經常因課上不聽講、作業完不成被老師批評。當情緒不好的時候，她常常會出現自傷行為，用美工刀割手臂，抓頭發，撞墻等。有時想，不如死掉算了，但是沒有具體的自殺計劃。

（二）案例分析

個體方面：隨著青春期的來臨，佳佳情緒控制能力非常差，多疑，敏感，沖動。

家庭方面：早年父母離異，對她的內心造成創傷。后來父母相繼重組家庭，無暇照顧她，留守在外婆家，外婆不懂得如何和青春期孩子溝通。佳佳缺少安全感，缺少關愛。

學校方面：她的人際交往能力較差，和老師、同學關系都不融洽，沒有歸屬感；學習動力不足，成績不好，沒有價值感。

（三）心理評估

對佳佳的評估分兩次進行，安排在同一周，第一次是情緒困擾評估和自殺風險評估，第二次是PM+推行前評估。

首先是情緒困擾和自殺風險評估。抑郁癥篩查量表（PHQ-9）：23分，嚴重抑郁癥狀；廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）：16分，中度焦慮癥狀；青少年自我傷害行為量表：有中等程度的自傷行為且自傷頻率較高；自殺風險評估提綱（PIMPS）：5分，須突破保密原則，進入危機干預流程。然后進行PM+推行前評估，心理結果概況問卷（PSYCHLOPS）：16分，適合采用PM+心理疏導策略。

結合情緒困擾評估和自殺風險評估結果，佳佳的抑郁和焦慮癥狀明顯，有自殺想法，但是短期內沒有自殺計劃。心理教師對佳佳采取的干預措施為：啟動危機干預程序，突破保密條例，匯報給學校和班主任，通知家長，經多方會談，建議轉介或轉診。經專業醫院診療，醫生建議邊服藥邊就讀。隨后心理老師為佳佳制定了PM+心理疏導方案。

三、干預過程

對佳佳的干預過程共計六周，每周一次。其中第一周進行前測和PM+推行前評估，然后安排五周PM+心理疏導。

（一）壓力管理

壓力管理的技術是緩慢呼吸。我主要教授佳佳放慢呼吸的技巧，幫助她以每分鐘10～12次的速度進行呼吸。并告訴她，在接下來的每次輔導結束之前都要進行5～10分鐘的練習，同時，在家庭實踐的每一天也要進行練習。

（二）問題管理

問題管理是一種結構性策略，旨在提高來訪者管理和解決實際問題的能力。輔導一開始，我向佳佳介紹“問題管理”策略，并將這個策略應用于她所選的問題。

接著我向佳佳出示問題管理資料表，介紹問題管理的七大步驟：列出問題選擇—選擇一個問題—界定問題—頭腦風暴—選擇和確定有效方案—行動計劃——回顧。然后解釋清楚每一個步驟的目的。

佳佳選擇的問題是：減少和媽媽的爭吵，讓媽媽理解自己，改善自己的情緒。選擇和確定的方案是：第一，建議老師和媽媽交流，指導她學會正確溝通。第二，在老師對媽媽進行指導之后，自己和媽媽溝通，告訴媽媽，媽媽這樣對待她，她很傷心。第三，和好朋友傾訴自己的煩惱，對方和自己有著相同的境遇，可以聽聽她的建議。

根據這個方案，佳佳制定了一周行動計劃：（1）周三晚自習時，請求班主任的幫助，希望班主任和媽媽通個電話，告訴媽媽自己目前的情況，指導媽媽學會正確和她溝通，理解她。（2）周五放學后，找好朋友聊一聊，傾訴自己的煩惱，和好朋友探討解決辦法。（3）周六和媽媽通個電話，把自己的想法說給媽媽聽，希望媽媽理解自己，多回來陪陪自己，經常打電話關心自己。

（三）采取行動，持之以恒

1.引導學生回顧上一周問題管理的計劃執行情況

佳佳：“今天和好朋友說出來，感覺輕松了許多。好朋友跟我說了自己的經歷和想法，雖然我們情況不同，但是有一點我是認同的，父母有自己的感情和生活，與其卷入他們的婚姻生活中不能自拔，不如嘗試讓自己在逆境中成長。班主任也很給力，通過電話指導媽媽，我感覺媽媽態度轉變很多。”

2.引導學生針對最困擾自己的問題進行管理

佳佳選擇的方案包括四點（當不良情緒出現之后）：（1）進行冥想和呼吸放松，讓自己保持冷靜。（2）打電話給同學或向心理老師傾訴。（3）將自己的痛苦和煩惱寫下來，揉碎了，扔進紙簍。（4）如果實在控制不住情緒，當覺察自己出現想傷害自己的沖動時，用紅色的圓珠筆劃手臂，用來替代美工刀割傷手臂的行為。

3.介紹和實施“采取行動，持之以恒”策略

“采取行動，持之以恒”也稱為“行為激活”，一般指提升整體活動水平，包括運動。身處逆境的人很多會出現抑郁癥狀，佳佳的癥狀表現為情緒持續低落，缺乏動力，對任何事都不感興趣，還出現軀體化的不適，如頭暈頭疼、失眠、惡心等。她總是說：“我不想做，當我想做的時候，我就會去做。”我告訴她，事實上，不去做只會導致情緒繼續保持低落，陷入一個惡性循環。“采取行動，持之以恒”可以打破這種循環，不論情緒如何，都應該鼓勵自己積極參與愉快的、以任務為導向的活動中。只要行動起來，動力就會隨之而來，而不是要等到有動力才開始。

接下來，我讓佳佳選擇一個以前經常做而現在不感興趣、不想做的一項活動和日常生活中一個簡單的任務。佳佳選擇的活動是每天吹奏20分鐘葫蘆絲，選擇的簡單任務是周末做好清潔工作，洗自己的衣服，打掃房間，整理床鋪和書桌。我鼓勵佳佳制作一個計劃表，把活動和任務分解成一個個小計劃，只要按計劃完成，就可以獎勵自己一顆小愛心！同時邀請佳佳的外婆參與進來，負責任務開始前的提醒和任務完成后的及時鼓勵和表揚。

（四）加強社會支持

1.回顧一周來“問題管理”和“采取行動，持之以恒”計劃完成情況

佳佳：“原來我對任何事情都不感興趣，什么都不想做，感覺自己就像一具沒有靈魂的尸體，整個人像被什么掏空了一樣。這一周，我按照老師教授的方法，強制自己每天吹奏20分鐘的葫蘆絲，感覺好多了，心情也愉悅了許多。周末，我把房間徹底清掃了一下，看著整整齊齊的書桌和床鋪，感覺前所未有的舒服。周三晚上放學，和舅媽產生一點沖突，當時心情很糟糕，自傷的想法再次襲來。當我覺察到這種情緒的時候，立即做了幾組深呼吸，讓自己恢復了平靜。然后我去洗了個熱水澡，洗澡的時候邊哭邊唱歌，這一次我控制住了自傷行為，沒有割傷自己。”

心理老師：“你很了不起，看來你正在打破情緒低落、不想做事的惡性循環，在控制情緒和自傷行為方面也有了很大的提升，情況正在向好的方面發展。接下來，你可以給自己增加一些活動和任務，難度逐漸升級，比如學習上的一些活動和任務，體驗參與活動給自己帶來的活力和愉悅感。”

2.介紹和實施“加強社會支持”

生態系統理論認為，一個人遇到問題，主要因為他所處的環境系統出現了問題。所以，一方面，要對佳佳本人進行工作；另一方面，還要對她所處的系統進行工作。在這個過程中，我首先介紹“加強社會支持”對于幫助佳佳改變現狀的重要性，并了解佳佳對于老師、同學、爸爸媽媽和外婆舅媽等有什么樣的期待，然后和他們分別溝通。

因為佳佳家庭情況特殊，父母離異后長期留守，所以，我采取電話的方式和佳佳父母進行溝通，希望他們能夠理解孩子，關心孩子。雖然不能陪伴在身邊，但是可以通過電話、視頻等進行交流，至少兩天一次，以關心、鼓勵、表揚為主，避免指責和批評，溝通話題以關注生活和情緒為主。

然后聯系佳佳外婆和舅媽，告訴他們佳佳是由于家庭原因和抑郁癥狀導致的多疑、敏感、情緒不穩定和行為怪異，讓他們多理解包容，平時在生活和學習上多關心，讓孩子感受到親人的溫暖，減少父母不在身邊的痛苦。

最后，與班主任溝通，給佳佳安排一對一的“心靈導師”和“陽光天使伙伴”。“導師”堅持每天和佳佳交流一刻鐘，“伙伴”可以給佳佳寫陽光天使陪伴信，一周兩次，可以是對她不良情緒的安慰和疏導，也可以是一些激勵的話語。收到“陽光天使伙伴”的信件，也可以鼓勵佳佳寫回復信，向對方傾訴煩惱，激勵自己改變與成長。

（五）保持健康，展望未來

PM+的最后一次會面，主要是帶領佳佳總結回顧PM+推行期間的收獲，從優勢視角理論幫助佳佳探討自己有哪些能力和優勢，接下來如何保持健康，如何面對未來生活中可能遇到的困境。

四、效果與反思

（一）干預效果

1.自傷置換和次數

干預期間，面對不良情緒，佳佳使用自傷置換方法次數增多，而且使用正念冥想和緩慢呼吸等鎮定性置換方法的次數越來越高于刺激性置換方法（用紅筆劃手臂）。自傷的頻率也由過去的每周2～3次降低到一周一次，后來變為兩周一次。后期回訪結果顯示，目前佳佳已基本不再出現自傷行為。

2.情緒和認知狀態

干預期間，心理教師和班主任觀察發現，佳佳的情緒狀態逐漸好轉，每周都有新的變化，學習狀態也較以前有了很大的提升，作業完成、考試成績均有了較大的進步。從佳佳的心情日記也發現，記錄的開心的事情在增多。從后測數據來看，軀體癥狀基本消失，睡眠狀況有所好轉。總體來說，佳佳的身體活力基本恢復，已逐漸投入到正常的學習和生活中。認知方面，佳佳可以正確理解父母離異，認識到留守生活對于自己有一定的積極意義，表示要以堅強樂觀的心態面對逆境。

（二）輔導反思

1.PM+干預青少年非自殺性自傷行為的優勢

青少年非自殺性自傷行為的背后有著多重的原因和創傷，許多問題我們無法從根本上解決。PM+的核心理念是幫助來訪者增強問題管理的能力，采用PM+心理疏導策略可以在一定程度上減少困擾青少年的問題，或者降低問題對青少年的影響，增強其管理情緒和控制自傷行為的能力。

2.PM+心理疏導策略對于農村中小學心理健康教育的意義

目前，青少年的心理問題呈逐年上升趨勢，尤其是自傷問題，已成為農村中小學學生應對困境的普遍行為，且學生之間互相影響。但是，農村中小學從事心理健康教育和心理輔導的專業力量嚴重不足，這給干預工作帶來很大的困難。“問題管理家”是一種低強度的心理干預策略，具有清晰明確的目標、結構化的操作流程，周期短、見效快，中小學班主任、專兼職心理教師及德育工作者在經過短期培訓后就能掌握PM+助人技能，可用以改善問題學生的心理健康狀況。

3.堅持個體干預和環境干預相結合

留守兒童出現心理問題，大多都是家庭環境導致的。研究表明，家庭重大變故、童年創傷、父母及撫養人文化層次不高、教育方式方法不正確等，是青少年產生自傷行為的主要誘因。他們長期遠離父母，遇到困境時缺少支持力量，在他們看來，自傷是唯一可以緩解情緒、減輕痛苦的方式。所以，留守兒童自傷行為的干預，不能僅僅停留在自傷者本人，還要深入自傷者所處的環境系統中，從家庭關系和家庭教育的指導及學校的人際關系等多方面進行工作，為留守兒童營造一個良好的成長環境。

4.強化“治未病”意識，做好學校心理健康教育

留守兒童家庭系統存在的問題大多都是根深蒂固的，改變起來相當困難，這給干預工作帶來很大的阻力。那么對于他們的心理問題和自傷行為，相比干預工作，預防可能更簡單、更有效。建議學校的心理健康教育工作可以從以下幾方面開展工作：上好心理健康教育課；實行“伙伴制”“導師制”，增進朋輩關系，加強人際支持；針對留守兒童群體開展“情緒疏導”“壓力管理”“正確面對挫折”等為主題的團體輔導，增強留守兒童情緒調控和抗逆力等心理素質，以有效預防自傷行為。另外，建議學校每學年都要進行心理篩查，發現問題后及時干預。

參考文獻

[1]Liu Z，Hua C，Bo Q，et al．Psychological and behavioral characteristics of suicide attempts and non-suicidal self-injury in Chinese adolescents[J]．J Affect Disord，2018（226）：287-293．

[2]Moran P，Coffey C，Romanluk H，et al．The natural history of self-harm from adolescence to young adulthood：a population-based cohort study[J]．Lancet，2012，379（9812）：236-243．

[3]劉照梅，郭涇宗. 農村初中留守兒童自傷現狀、影響因素及對策[J]. 中小學心理健康教育，2023（26）：16-19.

[4]世界衛生組織. 問題管理家（PM+）[M]. 錢瑋，童慧琦，譯. 北京：中信出版集團，2018.

編輯/張國憲 終校/高 珺