檢驗不合格標本原因分析及改進措施

肖薦 韓鑫梅

【摘要】目的：對2018年2月—2019年12月我科拒收標本情況進行原因分析并進行改進，提高檢驗前質量控制。方法：檢驗科標本接收人員按照臨床檢驗標本采集與運送相關規定對檢驗標本進行掃描簽收，遵守不合格標本拒收制度，當收到不合格標本時，立即通知相關送檢科室，說明拒收原因，并將不合格樣本在LIS系統中進行記錄。結果：檢驗科共收到送檢標本5630915份，拒收13851份，平均拒收率0.246%，其中標本凝固共3143份，占比23%；標本溶血1952份，占比14%；臨床要求取消該項目共1296例，占比9%；電告臨床重新留取標本復查共1230例，占比9%；標本類型錯誤1210份，占比9%；標本量錯誤1010例，占比7%；標本容器錯誤908例，占比7%；標本被污染831例，占比6%；空管或空杯594例，占比4%；標本送檢時間不合格535例，占比4%；標本脂血51例，占比0%；其他原因1091例，占比8%。討論：標本采集和運送的規范化和標準化是保證檢驗結果準確的關鍵，檢驗前質量控制是長期持續的過程，不合格樣本的拒收可直觀地反映檢驗前質量，并根據實際情況做出相應改進措施。

【關鍵詞】檢驗前質量控制；標本采集；不合格樣本

Cause analysis and improvement measures of unqualified samples

XIAO Jian， HAN Xinmei

Laboratory Department of Changsha Central Hospital， Changsha， Hunan 410003， China

【Abstract】Objective：To analyze the rejected samples in our department from February 2018 to December 2019 and improve the quality control before inspection. Methods：The specimen receiver of our department scanned and signed the test specimens according to the relevant regulations on the collection and transportation of clinical test specimens， and classified the causes of unqualified samples in LIS system and rejected them. Results：A total of 5630915 samples were sent for examination， 13851 samples were rejected， with an average rejection rate of 0.246%， of which 3143 samples were solidified， accounting for 23%； 1952 samples were hemolytic， accounting for 14%； 1210 specimens were wrong in type， accounting for 9%.Conclusion： The standardization and standardization of specimen collection and transportation is the key to ensure the accuracy of inspection results. Pre inspection quality control is a long-term and continuous process. The rejection of unqualified samples can directly reflect the quality before inspection.

【Key Words】Quality control before inspection； Specimen collection； Unqualified samples

實驗室檢測通常可劃分為3個階段，即檢驗前、檢驗中和檢驗后階段。實驗室檢測結果的誤差可分為分析前、分析中和分析后誤差。而大多數誤差是由分析前誤差造成的，占46.0%～68.2%[1]。標本可接受性是檢驗前質量指標的重要內容，其結果直接影響到檢驗結果的準確性。不合格樣本是指未按照臨床檢驗標本采集與運送規定獲得的標本，包括標本凝固，標本量錯誤，標本溶血，標本類型錯誤，標本送檢時間不合格等12項內容。下面就我院2018年2月—2019年12月標本拒收情況進行回顧分析，以便控制好檢驗前質量，提升整體檢驗質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月—2019年12月我科拒收的標本，由護理人員采集，物業人員運送。相關人員均按ISO15189要求做過臨床檢驗標本采集與運送相關培訓。

1.2 方法

根據臨床實驗室質量管理要求，制定了分析前標本采集、運送、簽收、拒收等一系列規定，收錄于《標本采集手冊》，由檢驗科派人對重點部門（如各病區護士長、標本運送人員等）進行相關專業指導培訓。檢驗科標本接收人員按照臨床檢驗標本采集與運送相關規定對檢驗標本進行掃描簽收，遵守不合格標本拒收制度，當收到不合格標本時，立即通知相關送檢科室，說明拒收原因，并將不合格樣本在LIS系統中進行記錄。

2 結果

2.1 臨床科室不合格標本拒收率

拒收率=（拒收標本數/送檢標本數）×100%

2.2 不合格標本拒收類型

分為標本凝固，標本溶血，標本脂血，標本類型錯誤，標本量錯誤，標本容器錯誤，標本被污染，空管或空杯，臨床取消該項目，電告臨床重新留取樣本復查，標本送檢時間不合格，其他等12類。

2.3 結果

檢驗科共收到送檢標本5630915份，拒收13851份，平均拒收率0.246%，其中標本凝固共3143份，占比23%；標本溶血1952份，占比14%；臨床要求取消該項目共1296例，占比9%；電告臨床重新留取標本復查共1230例，占比9%；標本類型錯誤1210份，占比9%；標本量錯誤1010例，占比7%；標本容器錯誤908例，占比7%；標本被污染831例，占比6%；空管或空杯594例，占比4%；標本送檢時間不合格535例，占比4%；標本脂血51例，占比0%；其他原因1091例，占比8%。標本拒收情況按拒收原因統計，結果如圖1。

3 討論

標本采集和運送的規范化和標準化是保證檢驗結果準確的關鍵。檢驗中被分析的樣品量雖然很少，但卻代表患者整體的生物變異情況，只有按照相應的原則和方法進行標本采集、運送和保存，才能保證檢測結果的客觀和準確性，提高檢出率。不合格樣本的拒收可直觀地反映檢驗前質量。下面就最常見的幾個拒收原因進行分析，并提出改進措施，以改進檢驗前質量。

3.1 原因分析

3.1.1 標本凝固 標本凝固是每月標本拒收占比最大的一項，占總拒收標本的23%。造成標本凝固的主要原因有：①采血后沒有立即按照要求輕輕搖勻血液或者顛倒混勻時間沒有達標，血液與抗凝劑未充分混勻，使血液凝固；②抽血不順利，或者采血部位未選擇肘正中靜脈、貴要靜脈、頭靜脈，而選擇較小的血管抽血，造成靜脈壓力不夠，使采血時間時間過長，血液凝固；③抗凝管選擇錯誤；④標本量采集過多，使抗凝劑無法抗凝過多的血液，導致血液凝固；⑤同時采多管血時，采血先后順序不正確，造成血液凝固。

3.1.2 標本溶血 標本溶血在拒收標本中占第二，比例為14%。溶血標本原因分析：①抽血不順利，造成血管內溶血；②顛倒混勻時用力過猛或送檢時振蕩過大；③用碘伏或者酒精消毒后未等消毒液干就進行采血；④采血管質量不合格或被污染；⑤抽血未抽完全，真空管內仍為負壓，造成溶血[2]；⑥抽血過少，由于抗凝劑比例失調，滲透壓改變而造成溶血。

3.1.3 臨床要求取消該項目 該項占比9%，主要原因多為病人在開完醫囑后已辦理出院，標本送至檢驗科后，醫囑無法確認執行。

3.1.4 電告臨床重新留取樣本復查 占比9%，主要原因為檢測值異常，或者與較近的上次結果差異很大，或者與臨床癥狀嚴重不符，檢驗科工作人員對檢測結果有懷疑，與臨床溝通后需重新留取標本檢測而拒收標本。

3.1.5 標本類型錯誤 占比9%。標本類型錯誤將直接影響檢測結果。多為護士未與病人交代清楚，或者未認真核對所致。

3.2 改進措施

根據標本拒收原因，結合我院實際情況，制定以下改進措施：

3.2.1 加強檢驗科與臨床之間的溝通：定期針對《標本采集手冊》相關內容，以專題講座、操作示范等形式在臨床進行培訓與考核，加強對護理人員標本采集操作中重點環節的培訓，讓護士以及實習護士正確掌握抗凝血標本采集的方法，相關注意事項，重點講解抽血操作過程中的注意細節和具體技術要求，從而提高操作護士的技能水平，對于拒收標本，及時與臨床進行電話溝通講解，防止類似情況再發生。

3.2.2 嚴格規范標本采集操作流程：如使用真空采血器，不用注射器采血，真空采血步驟：選擇（避開炎癥或疤痕）、消毒（待于）、安裝（避免松動一次性真空采血管管塞）、系帶（穿刺點上方6cm處，使用止血帶1min之內）、穿刺（避免來回探來探去）、插管、松帶（針頭穿刺進入血管后即可放松止血帶）、拔針、整理；多管采血時，嚴格按規定的采血管順序采血，先血培養瓶（厭氧優先）、再無添加劑管（紅色，金黃色）、凝血試管（藍色）、其他有抗凝劑管（黑-綠-紫-灰）；抗凝管標本采集后及時緩慢上下顛倒混勻3～5次[3]，將抗凝劑與血液混勻，如遇到采血較慢時應一邊采集一邊搖勻，防止血液凝固。

3.2.3 優化采集流程：對于病人自己采集的標本，如尿、大便標本等，在尿杯和便盒上的醒目位置注明標本類型，使病人一目了然，標本采集完成后統一放置，并交代物業人員及時送檢。

3.2.4 嚴格落實三查八對制度，加強護士責任心，并強調物業人員在收取標本時也需要執行檢查制度，把握病房的最后一關。

3.2.5 將臨床上影響標本采集的主要因素編輯成冊，分發于相關人員，隨時翻閱，提高標本合格率[4-5]。

3.2.6 加強標本監管 定期統計不合格標本的具體信息，及時與臨床反饋不合格標本情況。盡可能多方面的分析，如不合格標本的主要原因、檢測項目、來源科室、患者特點等，以確定哪些因素是造成標本不合格的重要原因，根據自身情況進一步擬定相應對策。

不合格標本的產生，不但造成患者看病等待時間延長、延誤疾病的診療時機，導致患者信任度降低、就醫體驗差，而且重新采集標本會增加患者的痛苦，標本重新采集也會造成不必要的工作量增加、醫護人力資源浪費、檢驗耗材成本占比增加等，直接影響了醫院的整理運營效率[6]。檢驗前質量控制的改進是一個長期持續的過程，而科學規范的標本采集流程，醫護人員嚴謹的工作態度，過硬的業務能力是檢驗前質量的保證。通過對不合格標本的持續監測與改進，可以有效降低標本不合格率，提高檢驗前質量，從而為臨床診療提供可靠的依據。

參考文獻

[1] PLEBANI M. Errors in clinical laboratories or errors in laboratory medicine[J].Clin Chem Lab Med，2006，44（6）：750-759.

[2] 黃志基.實驗室內部常見分析前錯誤及解決方案[J].檢驗醫學，2010，25（12）：999-1000.

[3] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程：第3版[M].南京：東南大學出版社，2006：39-46

[4] 張金環.血液標本采集錯誤的原因分析及對策[J].齊魯護理雜志，2009，15（23）：114-115.

[5] 王維.不合格血液標本原因分析及對策[J].蚌埠醫學院學報，2011，36（8）：879-880.

[6] 汪兆平，陳海嘯.朝圣精益管理[J].中國醫院院長，2007（17）：35-38.