石晨陽
小王今年23歲,大學剛畢業已經找到心儀的工作,前幾天的入職體檢發現血糖有點高,想到隔壁胖叔是個20多年糖尿病的“老糖”,可以向他討點經驗。胖叔熱心地給小王推薦了自己最近在用的降糖藥達格列凈,胖叔說這種降糖藥不僅可以降血糖還有心腎保護作用,小王聽完覺得不錯,也買了達格列凈自行吃藥降血糖,又從網上看到糖尿病患者要“少食多動”,便開始控制飲食,并到健身房開始鍛煉,不曾想,半個月后,小王因為酮癥酸中毒進了醫院急診……
糖尿病一般分為4種類型——1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病,不同類型的糖尿病,在藥物選擇上會有所不同。在我們發現血糖高的時候,要先到醫院明確自己是哪種類型的糖尿病,再由專科醫生給出治療方案。上面案例中的小王因為酮癥酸中毒進了醫院后,轉到內分泌科進行了系統的治療,明確了自己是1型糖尿病。對于像小王這種胰島功能絕對缺乏的1型糖尿病患者,是推薦終身使用胰島素替代治療的,自行選擇口服降糖藥治療可能會導致嚴重的不良反應。
2型糖尿病是目前最常見的糖尿病類型,占所有糖尿病人群的90%以上。在我國糖尿病患者中,超重比例為41%左右,肥胖比例為24.3%,腹型肥胖患者更是高達45.4%。上面案例中的胖叔就屬于超重的2型糖尿病患者。對于超重或肥胖的2型糖尿病患者,可以優先考慮能夠減輕體重或不增加體重的降糖藥物,如二甲雙胍、胰高血糖素樣肽1受體激動劑(GLP-1受體激動劑)、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑(SGLT2抑制劑)等。
糖尿病患者常合并多種慢性疾病,如高血壓、冠心病、腎臟疾病等,現在糖尿病的治療藥物種類繁多,患者的合并疾病也是我們選擇降糖藥物的關鍵考慮點之一。在我國,在沒有禁忌或不耐受的情況下,推薦二甲雙胍作為2型糖尿病的首選治療藥物;對于合并冠心病或有心血管疾病高風險的患者,推薦在二甲雙胍的基礎上加用對心血管有保護作用的降糖藥物,如GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑;對于有糖尿病腎病或心力衰竭的患者,推薦在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。
都是糖尿病,怎么有的人只吃一種降糖藥,有的人吃幾種降糖藥,有的人需要打胰島素,甚至有的人吃藥打胰島素都需要。這是因為,每個人的血糖情況不一樣,用藥方案自然也不一樣。2型糖尿病是一種進展性的疾病,隨著病程的延長,血糖有增高的趨勢,我們的治療強度也應隨之加強。如在生活方式干預和單藥治療血糖不達標時,應啟動二聯治療,即使用兩種降糖藥物進行治療,如果二聯治療仍不達標,應啟用三聯治療。那么對于2型糖尿病患者,什么時候應該啟用胰島素治療呢?當生活方式的干預和口服降糖藥的聯合治療仍不能使血糖達標時,或使用口服藥有禁忌時,就需要使用胰島素。另一種需要起始就使用胰島素治療的情況是,當診斷時血糖就很高而且伴有高血糖的癥狀時,需要實施短期的胰島素強化治療,等血糖控制平穩后,可以根據自身情況調整藥物。要注意的是,所有藥物的使用應結合自身情況綜合考慮,不要憑感覺用藥,請醫生評估后再用藥才是正確的做法。
除了藥物選擇,不少糖尿病患者在血糖控制目標和病情監測方面也有疑惑,下面一一做出解答。
1.糖尿病患者怎么確定血糖控制目標?
對于大多數非妊娠的2型糖尿病患者來說,比較合理而且理想的糖化血紅蛋白控制目標為小于7%,空腹血糖控制在4.4~7mmol/L,非空腹血糖控制在10mmol/L以內。對于年紀輕、病程短、無合并疾病的患者來說應較上述指標控制得更嚴格,盡量達到非糖尿病的標準。對于年紀大、基礎狀態較差的患者則可以將控制目標適當放寬。
2.居家怎么監測血糖?
很多患者在住院調整血糖期間每天要監測4~7次血糖,那么出院后也需要每天監測這么多次血糖嗎?一般來說,血糖監測的頻率取決于糖尿病治療的目標和病情。血糖控制較差時,是需要每天監測4~7次血糖的,直到血糖控制穩定為止。如果是處于穩定達標期,每周只需監測1~2天,在監測日測4~7次血糖即可。一般我們血糖監測的時機為餐前血糖、餐后2小時血糖和睡前血糖。但如果一段時間內空腹血糖總是高或者總感覺夜間有低血糖,還應監測凌晨3點左右的血糖,如果存在夜間低血糖,要及時到醫院調整降糖方案或劑量。
3.糖尿病患者只監測血糖就夠了嗎?
當然不是。很多糖尿病患者都屬于“三高”人群,現在隨著對疾病發展的認識,已經將“三高”更新為“五高”,即高血糖、高血壓、高血脂、高尿酸和高體重(超重或肥胖)。因此,糖尿病患者的日常監測就不僅僅局限于只對血糖的監測,對于合并其他慢性疾病的患者,相關指標的監測也很重要。對于合并高血壓的患者,建議每日監測,如果血壓高于目標值,要及時在醫生指導下調整降壓藥物。血脂監測不只包括我們熟知的膽固醇和甘油三酯,還包括高密度脂蛋白和低密度脂蛋白,但是血脂的相關監測不像血糖、血壓可以在家自行監測,而是要到醫療機構通過抽取前臂的靜脈血進行監測,注意抽血測血脂時要空腹。對于糖尿病患者來說,即使血脂正常,也建議每3~6個月復查1次。同樣,尿酸的監測也是要通過靜脈血,對于尿酸高,特別是已經發過痛風的患者,要積極進行降尿酸治療。
此外,很多2型糖尿病患者都合并超重或肥胖,我們可以通過一些簡單的方式來計算自己的標準體重,從而制定好自己的減肥目標。方式一:可通過計算得出標準體重,標準體重(公斤)=身高(厘米)-105,如果小于標準體重20%,判定為消瘦;如果較標準體重上下浮動10%以內,判定為理想體重;如果大于標準體重20%,則判定為肥胖。方式二:通過體重指數(BMI)來判斷是否超重,體重指數(BMI)=體重(公斤)/身高的平方(身高的單位為米),如果得數小于18.5,判定為消瘦;如果在18.5~23.9之間,判定為正常;如果在24~27.9之間,判定為超重;如果大于等于28,則判定為肥胖。方式三:腰圍評價,這是判定是否為腹型肥胖的簡單方法,即男性腰圍大于90厘米,女性腰圍大于80厘米,就屬于腹型肥胖。有的患者雖然以上兩種測量方式均顯示體重為正常,但如果腰圍超過標準,判定為腹型肥胖,也是要引起重視的。