DRG付費改革試點背景下醫院內部管理改革探析

吳濱 陳麗霞 蔡海清

【摘要】本文以某三甲醫院開展DRG付費改革試點經驗作為案例，對醫院在DRG付費改革中如何加強內部管理并做出適應性改革，促進醫院不斷發展方面進行探討，并提出相應的對策建議。

【關鍵詞】DRG付費改革；醫院內部管理；改革探析

【基金項目】江西省上饒市科技專項項目“基于DRG醫保付費全國試點的醫院管理研究”（項目編號：2021G003）。

2018年12月10日，國家醫療保障局辦公室下發《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，S市作為國家30個試點城市之一，在國家醫保局的精心指導下，有序開展DRG醫保付費改革試點工作，現已進入實際付費階段，并取得初步成效。本文以S市某三甲醫院（以下簡稱：R院）為例，探索思考在DRG付費改革的大背景下，醫院應如何做出應性變革，并通過加強內部精細化管理，促進醫院在改革中不斷謀求發展。

一、S市R院DRG醫保付費改革實踐過程簡述

1.改革啟動初期面臨的挑戰

（1）管理理念滯后

在以項目付費為主體的醫保支付方式下，R院也像多數醫院一樣有著“多勞多得”“多治多得”的沖動，醫院醫保管理的側重點主要在限制性用藥、防止低標住院等方面，對于控費和成本控制方面作為甚少，措施也有限。臨床醫生在診療過程中會包括一定程度的預防性用藥、包圍式檢查等。而實行DRG付費，醫保結算方式變更為按病組打包定額支付，勢必要求醫院的管理理念和模式作出適應性改變，醫院管理面臨著較大挑戰。

（2）信息系統老化

R院信息化建設始于1999年，2000年開始建設以財務收費為核心的醫院信息系統，運行的模塊主要包含掛號、收費、藥房、藥庫、物資管理、住院醫生/護士工作站等。2013年醫院開始建設以臨床業務為核心的醫院信息系統，包含HIS、LIS、EMR、PACS、手麻等核心業務系統。但近十年未進行大的升級改造，沒有統一的數據平臺，無法提供系統數據做為精細化管理決策依據。

（3）病案專業技術人員缺乏

R院原病案管理工作的主要內容是對出院患者病案基本結構進行核查，對其內在品質管理較為忽視。其中，專職從事病案編碼員的工作人員僅有4位，其他相關工作人員各類知識和專業技能缺乏，工作能力與改革的需求無法勝任DRG付費下管控病案質量的工作要求。

2.直面挑戰采取的舉措

（1）變革醫院管理理念

自上而下，從醫院領導班子至普通醫生，R院通過多次“頭腦風暴”集體討論，逐步統一思想認識，牢固樹立圍繞DRG付費開展精細化管理的理念，將所有醫療項目納入“合理治療”和“醫保定額”的篩子中進行過濾。

（2）科室之間協同聯動

R院自改革啟動起即成立以院長為組長、相關科室科長為組員的醫保DRG付費領導小組，分立若干專業小組，明確各部門職責，對醫保DRG付費政策進行充分研究，將各項改進后的醫療指標與各部門日常管理工作深入融合，確保改革工作落到實處。

一是強化醫保政策落實。質控科主要負責督促檢查醫保DRG相關政策落實、問題通報以及提出合理化建議，促進醫療服務質量持續提高。

二是加強病案隊伍建設。將病案室升格為一級科室，并添加多名精干力量。同時，加強業務培訓，組織人員參加各類線上線下培訓班并獲得編碼培訓合格證，著力提升病案編碼質量和水平。

三是加強臨床質量管理。大力推動多學科診療協作（MDT），為多病種患者制定最周全的治療方案，使患者得到及時救治，并取得最佳的治療效果。加強臨床科室、醫技科室質量管理、評價和監督工作，并將臨床路徑入徑率管理作為重要抓手，納入季度檢查指標考核。2023年R院臨床路徑病種數共340個，平均入徑率達到44.8%。

四是加強臨床合理用藥管理。每月開展點評工作（重點監控藥品、抗菌藥物、基本藥物、抗腫瘤藥物、門診處方等專項點評）。藥學部每年定期開展麻精類藥品、抗腫瘤藥物及抗菌藥物臨床應用與管理培訓，并根據考核結果和醫生職稱授予相應的處方權，并利用信息系統進行處方權限限制。對在用藥品品種進行篩選，嚴格輔助用藥的采購和使用控制，對部分“萬精油”藥品實行停止采購或限定特定科室和人員的措施，并作為合理用藥點評的重點品種。

五是加強醫保精細管理。組建醫保DRG核算專管員隊伍，培養骨干力量，提高運行效率。對各臨床科室排名前50%的病種醫保DRG核算情況進行對比并予以通報。控費和降費情況不好的病種和科室進行重點跟蹤，加強溝通，幫助臨床科室進一步做好醫保DRG核算。部分臨床科室數據如下：

Ⅲ劣勢科室包括創傷中心、婦科、血液內科、介入診療科、產科、頭頸乳腺外科，是重點督導全面改進管理的臨床科室。

對上表進行分析可以看到，R院經過精細化管理后，優勢科室收入占比達到45%，劣勢科室收入占比僅為16.5%，明確了管理的重點目標和抓手，大大提升了管理效率。

（3）信息系統助力管理

R院以第四輪“三甲”評審和醫保DRG核算為契機，不斷加強信息化建設。目前已初步建成臨床數據中心、管理數據中心及科研數據中心，可以為院科兩級通過實時數據進行展示、分析和鉆取，運用ETL報表工具能夠生產個性化的業務報表。同時選購功能較為完備的醫保DRG核算管理系統，可以區分科室和醫生對在院患者實時提供核算信息，對出院結算患者進行回顧性全面數據分析，為醫保管理提供了有效的技術支撐。

（4）加強與醫保部門的溝通

經過醫院與醫保局多次溝通協調，達成了多項大的政策調整：

一是其他科室轉入康復科的患者，在轉入前結賬后可立即辦理康復科住院。

二是老年科需長期住院治療的患者，可每隔一段時間進行一次結賬出院，并再次辦理入院。

三是醫院開立日間化療中心，化療患者可以“白天住院治療，晚上回家療養”，費用通過門診慢病報銷。

四是適應醫療多元化和個性化的需要，對經過患者同意使用的進口高值耗材和套房費用予以部分退出。

以上調整起到了提高患者就診滿意度、減輕患者經濟壓力、提高醫院床位周轉率、降低均次住院費等多方受益的效果。

3.改革取得的初步成效

自2022年開展醫保DRG付費管理工作以來，R院全省CMI排名從14名上升至第9名。2022年付費年度職工醫保支付率101%，居民醫保支付率103%。2023年實際月度結算盈余1339萬元。醫院醫療服務行為更加規范，患者的治療費用和個人自付明顯下降，初步顯示出醫、保、患三方共贏的效果。

二、R院DRG醫保支付改革中遇到的主要問題

1.兩套系統并行增加了醫院的管理難度

由于衛健DRG系統與醫保DRG系統的判定依據、目的、數據來源均存在較多差別，衛健DRG側重評價醫院醫療質量、醫療效率的績效考核，醫保DRG側重醫保支付和結算，兩套DRG并行，增加了醫院的管理難度。如何實現兩者的有效融合，不僅是擺在醫院面前的管理難題，也是醫保、衛健等部門需要共同撰寫的一篇大文章。

2.醫保結算指標與績效考核指標兼容難

目前，醫院綜合質量目標管理考核方案以衛健“國考”指標為導向，主要分為臨床科室和醫技科室兩大模塊。總分共計400分（包含醫療指標評價120分、綜合管理評價130分及醫療質量評價150分），其中臨床科室考核設置58項指標。而醫保DRG結算指標主要用于醫保基金支付，存在著比較大的差異，將二者結合起來實施多元化績效考核機制客觀上存在著很大難度。

3.醫保DRG病種分組有待進一步優化

在實際工作中發現，部分病例因醫保DRG分組器原因而（如歧義組超比例）導致虧損。對此，醫院希望盡快完成優化。主要包括：

一是因1.1版醫保分組器優化不到位導致的歧義組。如：主要診斷為惡性腫瘤或白血病篩查治療等，主要手術骨髓穿刺無法入組。R院血液科有近50%的患者因為這個原因而無法正常入組，極大地影響了該科正常的DRG核算。

二是醫保DRG1.1方案細分組與臨床實際不符。如：異位妊娠僅能進入手術組，必須有手術操作碼。而在實際工作中，有些異位妊娠入院后未手術，僅通過藥物治療進行流產，也不能明確異位妊娠的具體部位。分組方案的OT1異位妊娠組中沒有O00.900編碼，導致這部分病歷無法入組。

三是醫保2.0編碼無法入組的問題。如：國臨版編碼“內痔套扎治療”與醫保2.0編碼映射后不在分組方案中導致無法入組。

三、DRG醫保支付改革中醫院內部管理對策建議

1.妥善處理兩套DRG系統同步運行問題

從長遠影響程度來說，衛健DRG的影響力更深遠更全面。醫院對衛健DRG在“國考”名次方面有剛性的“面子”需求，同時好的名次對醫院吸引患者方面都具有重大的影響。醫保DRG主要是在經濟核算方面對醫院及醫生的醫療行為產生一定影響。醫保DRG政策體系中有支持醫療機構發展新技術、新項目的條款，但基本上限于當地的頭部醫院可以適用，對于非頭部醫院很難適用于該條款，在開展初期甚至很長一段時間都會處于DRG付費核算的虧損狀態，是否要開展新技術、新項目，進度怎么把握會成為一個兩難的選擇。在激烈的醫療市場競爭中，醫院不積極主動發展新技術、新項目必將被市場淘汰，喪失生存能力。醫院應根據自身實力和特點，精心選擇適合項目，勇于應對其DRG付費核算帶來的不利影響，小步快走，才能不斷發展在激烈的醫療市場競爭中立于不敗之地。所以，筆者認為醫院在重大決策時應以衛健DRG為基礎，兼顧醫保DRG形成最終決策，最終實現兩者的有機融合。

2.正確處理DRG付費與醫療質量的關系

醫保DRG定額是一個平均值。醫院管理層不能要求臨床醫生以降低醫療質量為代價控制針對每一個醫保患者的醫療費用都低于醫保DRG定額，要在保證醫療質量的前提下實現控費目標。醫院對為了實現控費而降低醫療質量的行為，要有監管的手段和措施，對于違規違紀違法行為要有明確的處罰，避免影響醫院的聲譽、喪失患者的信任的事件發生。

3.建立兼容DRG付費的多元績效考核機制

醫保DRG付費核算虧損主要分為三類：

（1）醫院開展新技術、新項目所致的虧損。如：醫院發展所需要開展的新技術、新項目，又享受不到醫保除外支付政策的病種，以及醫院要購置部分大型設備（如PETCT、高壓氧艙）而可能帶來的虧損。

（2）醫保政策制定不完善造成的虧損。DRG權重是根據定點醫院近三年歷史數據，進行數據清洗后，在測算的基礎上適度調整得到的。由于大量的歷史數據因原病案質量首頁低下等原因，存在數據質量偏低甚至是垃圾數據問題，在此基礎是得到的測算結果與客觀實際自然存在偏差，有待下一步的醫保政策調整。

（3）科室管理不善造成的虧損。科室各項管理不到位，藥品比例及耗材占比偏高等原因，造成病種費用高于醫保DRG定額，也高于本地其他醫院及本省同級別醫院平均水平引起的虧損。

醫院應針對上述不同情況、根據不同科室的不同特點，制定相應的績效機制。具體來說：

1類情況的認定相對簡單。由醫院主導開展的新技術、新項目按照醫保DRG核算明顯虧損，又無法享受醫保退出政策的，在醫院核算時經當事科室申請退出醫院醫保DRG核算。建議醫院同時對該病種患者也要制定相應的均次費用考核指標，防止過度治療和不合理費用的產生。

2類和3類情況的認定有一定的難度。二者之間有時候也沒有可以明確區分認定的標準，甚至部分時候兩種情況同時存在，虧損既有醫保政策的因素也有科室內部管理的原因。目前為保持醫保DRG核算的全國統一性，DRG分組由國家醫保局制定，各地不得調整DRG分組。由于地區差異性，全國統一分組必然會產生“水土不服”，此狀況短時間也無法得到調整。醫院可以在尊重事實的前提下，以現有數據為基礎，忽略少量病歷分組不當的影響來制定考核指標，類似血液科這樣有較大數量或比例分組不當病種的科室按個案來調整處理。

實施初期，建議醫院在績效核算中將醫保DRG考核結果作為一個單項指標來操作，適當控制所占份額。待核算所需的各方面基礎數據、信息系統完善及科室管理日趨規范后再加大占比，不要急于求成，防止因核算體系不完善而造成負面影響。

4.醫院要多渠道積極主動地向醫保管理部門溝通反饋醫保DRG支付中存在的問題，爭取醫保政策的及時調整和完善。

目前國家醫保局為了保持醫保DRG的統一性，基本政策和框架體系規定都由國家層面來主導。醫院既要向當地醫保部門進行日常的溝通反饋，同時抓住上級醫保部門來院調研時多加呼吁，也可以積極主動通過省醫保協會等渠道加大溝通反饋力度。組織人員撰寫發表相關學術論文也是溝通的渠道之一。醫院聯合起來與當地醫保部門溝通談判核算政策，爭取多方共贏的結果。

5.醫院內部需要不斷加大全面協同力度。

醫院管理層要持續強化科室部門間的協同意識，臨床科室之間（會診及轉科）、臨床科室與醫技麻醉科室之間（危急值管理及盡快完成醫技檢查、手術）、職能科室之間（綜合協調管理）以及臨床科室職能科室之間的高效互動，在臨床路徑建設、縮短住院時間、降低醫療費用及合理診療等關鍵點位上發力，才能實現醫保DRG管理效能的快速提升。

四、結語

推進醫保支付方式改革作為一項新生事物，需要醫保部門和醫療機構高度配合、協調互動。醫保部門要不斷完善醫保分組器，與國臨版診斷體系更好對接，不斷調整醫保配套政策，促進價值醫療的實現，助力實現真正的三級分級診療。醫療機構不斷變革管理理念，改進醫保管理方式方法，提高信息化管理水平，達到規范管理、實現高質量發展的目標。最終實現以醫療為中心向健康為中心轉變，實現“健康中國”的目標。

········參考文獻·····················

[1]史佳璐，葛惠雄.基于DRGs支付改革的寧波某三甲醫院精細化管理的實踐與探索[J].現代醫院管，2023，21，（4）：38-41.

[2]孫麗.DRG盈虧視角下醫院醫保精細化管理研究[J].衛生經濟研究，2022，39，（5）：42-45.

[3]李琪.DRGs醫保支付制度改革對醫院績效管理的影響及對策研究[J].瞭環渤海經濟望，2021，（5）：105-106.

[4]陳德剛.DRGs醫保支付改革對醫院管理的影響與思考[J].現代經濟信息，2021，（15）：38-39.

（作者單位：上饒市人民醫院、江西省醫療保障局）