腎病血液透析合并肺部感染的影響因素分析及病原菌特點(diǎn)

雷萌 吳雯 鄔俊勇 徐石張

*基金項(xiàng)目：2023年宜春市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目（2023ZDJH2721）

【摘要】 目的：探討腎病血液透析合并肺部感染的影響因素，并分析病原菌分布特點(diǎn)。方法：選取2022年1月—2023年9月宜春市人民醫(yī)院收治的128例腎病血液透析患者作為研究對象，根據(jù)是否發(fā)生肺部感染將患者分為陽性組（肺部感染）和陰性組（無肺部感染），所有患者均行血液透析治療，統(tǒng)計(jì)患者肺部感染率，分析病原菌分布特點(diǎn)，收集患者的一般臨床資料進(jìn)行單因素分析，并進(jìn)一步分析肺部感染的影響因素。結(jié)果：128例患者中，30例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為23.44%。共分離出46株病原菌，革蘭陰性菌30株（65.22%），其中肺炎克雷伯菌占比最高（45.65%）；革蘭陽性菌16株（34.78%），其中金黃色葡萄球菌占比最高（21.74%）。陽性組年齡大于陰性組，透析時(shí)間、住院時(shí)間均長于陰性組，血紅蛋白、血清白蛋白水平均低于陰性組，空腹血糖、營養(yǎng)不良占比、腎功能（失代償期）占比均高于陰性組（P<0.05）；多因素logistic回歸分析顯示，年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)不良、腎功能均為腎病血液透析合并肺部感染的影響因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)長、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)狀況、腎功能是腎病血液透析患者并發(fā)肺部感染的影響因素，其感染的病原菌主要為肺炎克雷伯菌與金黃色葡萄球菌。

【關(guān)鍵詞】 腎病 血液透析 肺部感染 影響因素 病原菌特點(diǎn)

Analysis of Influencing Factors and Characteristics of Pathogenic Bacteria of Nephrosis with Hemodialysis Complicated with Pulmonary Infection/LEI Meng， WU Wen， WU Junyong， XU Shizhang. //Medical Innovation of China， 2024， 21（15）： -174

[Abstract] Objective： To explore the influencing factors of nephrosis with hemodialysis complicated with pulmonary infection， and to analyze the distribution characteristics of pathogenic bacteria. Method： A total of 128 nephrosis with hemodialysis patients admitted to Yichun People's Hospital from January 2022 to September 2023 were selected as the study objects， and the patients were divided into a positive group （pulmonary infection） and a negative group （no pulmonary infection） according to whether pulmonary infection occurred or not. All patients were treated with hemodialysis， the pulmonary infection rate of patients was counted， and the distribution characteristics of pathogenic bacteria were analyzed. The general clinical data of the patients were collected for single factor analysis， and the influencing factors of pulmonary infection were further analyzed. Result： Among 128 patients， 30 patients developed pulmonary infection， with an incidence rate of 23.44%. A total of 46 strains of pathogenic bacteria were isolated， of which 30 were Gram negative bacterium （65.22%）， and Klebsiella pneumoniae （45.65%） accounted for the highest proportion. There were 16 Gram positive bacteria （34.78%）， among which Staphylococcus aureus （21.74%） accounted for the highest proportion. The age of positive group was older than that of negative group， the dialysis time and hospital stay were longer than those of negative group， the levels of hemoglobin and serum albumin were lower than those of negative group， and fasting blood glucose， the proportion of malnutrition and renal function （decompensation stage） were higher than those of negative group （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age， dialysis time， hospital stay， hemoglobin， serum albumin， fasting blood glucose， malnutrition and renal function were all influencing factors of nephrosis with hemodialysis complicated with pulmonary infection （P<0.05）. Conclusion： Age， dialysis time， hospital stay， hemoglobin， serum albumin， fasting blood glucose， malnutrition and renal function are the factors affecting pulmonary infection in patients with nephrosis with hemodialysis. The main pathogens of infection are Klebsiella pneumoniae and Staphylococcus aureus.

[Key words] Nephrosis Hemodialysis Pulmonary infection Influencing factors Characteristics of pathogenic bacteria

First-author's address： Department of Laboratory Medicine， Yichun People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.15.040

隨著生活方式的變遷及社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，慢性疾病如糖尿病和高血壓的發(fā)病率逐年上升，導(dǎo)致腎病的發(fā)病率也相應(yīng)增加[1]。腎臟作為人體的主要排毒器官，當(dāng)其功能出現(xiàn)障礙時(shí)，血液透析成為替代其功能的主要方法。然而，血液透析治療本身帶有一定的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，其中，肺部感染是相對常見的一種[2]。腎病本身及血液透析過程均可能影響患者的免疫功能，使其更容易受到感染。加之透析過程中可能接觸的透析液、導(dǎo)管及其他醫(yī)療器械，都為患者提供了潛在的細(xì)菌感染途徑[3-5]。對于此類患者，肺部感染不僅可能導(dǎo)致其住院時(shí)間延長，更有可能危及生命。因此，深入了解腎病血液透析患者肺部感染的危險(xiǎn)因素，及其潛在的病原菌種類及分布特點(diǎn)，對于優(yōu)化治療方案，預(yù)防并發(fā)癥具有重要的臨床價(jià)值。尤其，在當(dāng)下醫(yī)療環(huán)境中，對病原菌的耐藥性及其變遷有著不斷增長的關(guān)注，為腎病患者提供更加個(gè)性化、針對性的治療和管理方案顯得尤為重要。考慮到腎病血液透析患者人數(shù)的增加和感染危險(xiǎn)的存在，本研究旨在探討腎病血液透析合并肺部感染的感染因素，并分析病原菌分布特點(diǎn)，以期為臨床醫(yī)生提供更有力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年9月宜春市人民醫(yī)院收治的128例腎病血液透析患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腎病并正在接受血液透析治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）除腎病外，患有其他重大疾病，如重癥肺炎、肺結(jié)核、肺癌等；（2）對研究所使用的任何藥物已知過敏；（3）在研究期間無法保持穩(wěn)定的血液透析治療或經(jīng)常更換透析模式。將128例患者中合并肺部感染的30例作為陽性組，未合并肺部感染的98例作為陰性組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或其法定代表同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者的臨床資料，主要包括年齡、性別、體重指數(shù)、婚姻狀況、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)不良、腎功能。（1）血紅蛋白：取患者的外周血樣，放入含有抗凝劑的試管中，采用希森美康全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行測定。（2）血清白蛋白：取患者的靜脈血樣，離心后取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。（3）空腹血糖：確保患者已空腹8～12 h，取靜脈血樣并進(jìn)行相應(yīng)的血糖分析。（4）腎功能：包括血肌酐（creatinine）、尿素氮（blood urea nitrogen， BUN）、尿酸（uric acid）、尿蛋白（proteinuria）。①血肌酐和尿素氮：取患者的靜脈血樣，離心后取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行分析。②尿酸：使用尿酸酶法進(jìn)行血清尿酸測定。③尿蛋白：患者提供隨機(jī)尿樣或24 h尿液收集樣本，使用試紙來測定尿蛋白。（5）營養(yǎng)不良：通過體重指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白來體現(xiàn)，體重指數(shù)<18.5 kg/m2；對于成年男性，血紅蛋白水平低于12 g/dL，對于成年女性，血紅蛋白水平低于

11 g/dL；血清白蛋白水平低于35 g/L；滿足其中任一項(xiàng)即可診斷為營養(yǎng)不良。（6）失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)：腎小球?yàn)V過率<15 mL/（min·1.73 m2）。

1.2.2 血液透析 患者應(yīng)在透析前排空膀胱和腸道。在確保透析設(shè)備、透析液無污染后，醫(yī)護(hù)人員清潔并消毒患者的皮膚，然后穿刺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或透析導(dǎo)管。隨后啟動(dòng)透析機(jī)，進(jìn)行自檢，確保透析液達(dá)到適當(dāng)?shù)臏囟群徒M成。接著，患者與透析機(jī)連接，開始循環(huán)血液。在透析過程中，血液通過半透膜，與透析液進(jìn)行交換，以移除血液中的廢物和多余的液體。全程醫(yī)護(hù)人員定期監(jiān)測患者的生命體征和舒適度。透析結(jié)束后，機(jī)器與患者斷開連接，對穿刺部位施加適當(dāng)壓力，防止出血。患者在結(jié)束后需繼續(xù)觀察30 min，確保無不適。透析器膜面積1.5～1.8 m2，透析液為碳酸氫鹽溶液，透析液流量為500 mL/min，血管通路的血流量為200～250 mL/min，每次透析持續(xù)約4 h，每周進(jìn)行３次。

1.2.3 病原菌培養(yǎng) 從患者身上采集樣本，如痰液或肺泡灌洗液，并將其轉(zhuǎn)移到無菌的試管或培養(yǎng)皿中。在實(shí)驗(yàn)室環(huán)境中，使用特定的培養(yǎng)基，如血瓊脂，為細(xì)菌提供生長所需的營養(yǎng)。接著，將培養(yǎng)物置于恒溫孵化器中，通常在35～37 ℃下孵化一定時(shí)間，允許細(xì)菌繁殖。經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆趸瘯r(shí)間后，觀察培養(yǎng)皿中的細(xì)菌生長，識(shí)別特定的菌落形態(tài)。對于生長出的菌落，可進(jìn)一步進(jìn)行顯微鏡檢查、生化試驗(yàn)和其他分子技術(shù)，以鑒定具體的病原菌種類。

1.2.4 肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]，當(dāng)患者出現(xiàn)咳嗽或咳痰的癥狀，肺部聽診濕鳴音，在滿足下列條件之一時(shí)，可診斷為肺炎：（1）體溫上升；（2）增加的白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞的比例增高；（3）X線片或其他影像學(xué)檢查顯示肺部存在炎癥或滲透性的病變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)；通過logistic二元回歸方程行多因素分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腎病血液透析合并肺部感染的病原菌分布特點(diǎn)

128例患者中，30例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為23.44%。共分離出46株病原菌，革蘭陰性菌30株（65.22%），其中肺炎克雷伯菌占比最高（45.65%）；革蘭陽性菌16株（34.78%），其中金黃色葡萄球菌占比最高（21.74%）。見表1。

2.2 腎病血液透析合并肺部感染的單因素分析

陽性組年齡大于陰性組，透析時(shí)間、住院時(shí)間均長于陰性組，血紅蛋白、血清白蛋白水平均低于陰性組，空腹血糖、營養(yǎng)不良占比、腎功能（失代償期）占比均高于陰性組（P<0.05）；兩組性別、體重指數(shù)、婚姻狀況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 腎病血液透析合并肺部感染的多因素分析

將腎病血液透析合并肺部感染作為應(yīng)變量（肺部感染=1，無肺部感染=0），將表2中單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，賦值情況為：年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖均以原值輸入，營養(yǎng)不良（是=1，否=0）、失代償期（是=1，否=0），納入多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)不良、腎功能均為腎病血液透析合并肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

肺部感染，作為一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其普遍性和可能導(dǎo)致的嚴(yán)重后果使得這一問題不容忽視，且歷來都是醫(yī)學(xué)研究的焦點(diǎn)。肺作為人體的主要呼吸器官，對于氧氣的交換和二氧化碳的排放起著至關(guān)重要的作用。任何妨礙這一過程的因素，如感染，都可能對整個(gè)身體產(chǎn)生廣泛的影響，對于普通人群來說，肺部感染已經(jīng)是一個(gè)需要高度重視的問題。但是，對于某些特定的人群，如血液透析患者，這一問題可能更為復(fù)雜和嚴(yán)重。血液透析是一種常見的治療手段，用于幫助那些腎功能不全的患者清除體內(nèi)的多余液體和毒素[7-8]。然而，這一治療過程可能會(huì)讓患者暴露于更高的感染風(fēng)險(xiǎn)。過去的研究已經(jīng)表明，長期進(jìn)行血液透析的患者更容易發(fā)生各種感染，其中肺部感染尤為常見[9-10]。此外，肺部感染不僅對患者的身體健康構(gòu)成威脅，還可能對其生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，持續(xù)的咳嗽、氣促和其他相關(guān)癥狀可能限制患者的日常活動(dòng)，導(dǎo)致身體疲勞和心理壓力[11-13]。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)在許多方面已經(jīng)取得了長足的進(jìn)步，但對于這一特定人群的感染問題，仍然存在許多未知和爭議。為了更好地理解這一問題，并為臨床實(shí)踐提供有價(jià)值的參考和指導(dǎo)，深入研究血液透析患者肺部感染的相關(guān)因素和病原菌分布特點(diǎn)顯得尤為重要。

在研究的128例患者中，有30例出現(xiàn)了肺部感染，發(fā)生率為23.44%，這一發(fā)病率反映了腎病患者在接受血液透析過程中較高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，頻繁的透析可能提高了患者的細(xì)菌暴露風(fēng)險(xiǎn)。在診斷出的肺部感染中，革蘭陰性菌和革蘭陽性球菌是兩大主要病原菌。其中，肺炎克雷伯菌尤為突出，占比高達(dá)45.65%，這與張春霞等[14]的研究結(jié)果相吻合，他們也發(fā)現(xiàn)在多種呼吸道感染中，肺炎克雷伯菌是一種主要的病原菌。另外，對于革蘭陽性菌，金黃色葡萄球菌的出現(xiàn)率也較高，占到了21.74%，這進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了腎病患者在進(jìn)行血液透析時(shí)應(yīng)加強(qiáng)感染控制措施的重要性，以減少相關(guān)的健康風(fēng)險(xiǎn)。從單因素分析的結(jié)果可以看出，腎病血液透析合并肺部感染與多種因素有關(guān)。年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)狀況、腎功能等均與肺部感染有顯著的關(guān)聯(lián)。進(jìn)一步的多因素logistic回歸分析確認(rèn)了單因素分析的發(fā)現(xiàn)，并進(jìn)一步揭示了與肺部感染相關(guān)的獨(dú)立影響因素。年齡、透析時(shí)間、住院時(shí)間、血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、營養(yǎng)狀況、腎功能均為獨(dú)立的影響因素，這與金潔娜等[15]的研究相呼應(yīng)，他們也發(fā)現(xiàn)多種因素可能增加腎病患者并發(fā)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。針對各因素進(jìn)行分析，（1）年齡：隨著年齡的增加，機(jī)體的免疫功能逐漸下降，使得老年透析患者更容易受到感染[16]。針對高齡患者，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)感染控制措施，如隔離和抗感染治療。（2）透析時(shí)間：長時(shí)間的透析可能使患者體內(nèi)的免疫細(xì)胞數(shù)量和功能降低，提高感染的風(fēng)險(xiǎn)[17]。這提示在透析過程中要定期評估患者的免疫功能，為需要的患者提供適當(dāng)?shù)拿庖咴鰪?qiáng)治療。（3）住院時(shí)間：長時(shí)間的住院可能增加醫(yī)院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院感染控制措施，并盡量縮短患者的住院時(shí)間。（4）血紅蛋白：低血紅蛋白可能導(dǎo)致組織氧供不足，使得細(xì)菌更容易在組織中生長。這要求醫(yī)生定期檢測患者的血紅蛋白水平，為貧血的患者提供適當(dāng)?shù)闹委煛＃?）血清白蛋白：低血清白蛋白是機(jī)體營養(yǎng)不良的標(biāo)志，這不僅減弱了患者的免疫系統(tǒng)，增加了感染的易感性，還可能導(dǎo)致體內(nèi)液體分布不平衡，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[18]。因此，對于這部分患者，保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)，特別是通過飲食調(diào)整或補(bǔ)充來維持正常的血清白蛋白水平，對預(yù)防肺部感染至關(guān)重要。（6）空腹血糖：高血糖狀態(tài)會(huì)降低機(jī)體的免疫反應(yīng)，增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[19]。因此需要加強(qiáng)血糖控制，確保患者血糖在正常范圍內(nèi)。（7）營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良的患者免疫功能減退，更容易發(fā)生感染。應(yīng)為患者提供全面的營養(yǎng)支持，改善其營養(yǎng)狀況。（8）腎功能：腎功能減退可能導(dǎo)致體內(nèi)毒素累積，影響機(jī)體的免疫功能[20]。故為患者提供適當(dāng)?shù)哪I功能支持治療尤其重要，如調(diào)整透析參數(shù)或提供藥物治療。

綜上所述，腎病患者在進(jìn)行血液透析時(shí)面臨較高的肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。多個(gè)因素如年齡、透析時(shí)長、住院天數(shù)、血紅蛋白和血清白蛋白水平、空腹血糖、營養(yǎng)狀況和腎功能均與感染風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，患者和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)需要對這些因素給予足夠的重視，針對性的干預(yù)和管理措施對于預(yù)防并發(fā)感染具有關(guān)鍵意義。

參考文獻(xiàn)

[1]劉佩，吳改紅，張沛，等.尿毒癥血液透析患者的營養(yǎng)狀況及其罹患肺部感染的危險(xiǎn)因素[J].海南醫(yī)學(xué)，2020，31（9）：1121-1124.

[2]孫立娜，王云飛，顏利求，等.Logistic回歸模型擬合臨床因素、營養(yǎng)狀況、炎癥指標(biāo)對維持性血液透析患者并發(fā)肺部感染的預(yù)測價(jià)值[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2022，34（4）：50-54.