多環套扎黏膜切除術治療消化道早癌及病變的綜述

摘 要 選擇正確有效、創傷小、恢復快的治療方法是治療消化道早癌及黏膜病變關鍵。過去，只要確診了癌、癌前病變或者黏膜下病變，無論病變大小、分期，大多采取外科手術的方法切除病變。外科手術對患者來說創傷大、恢復慢、花費高，器官功能受損，使得患者生活質量下降。隨著醫學不斷地發展進步，內鏡下微創手術正在以飛速發展的趨勢逐漸取代部分外科手術。針對部分消化道早癌，癌前病變及黏膜下病變，內鏡下微創手術完全可以達到徹底切除病變和治愈的目的。本文介紹內鏡下多環套扎黏膜切除術治療早期食管癌、食管及結直腸的癌前病變及食管的黏膜下病變的現狀和展望。

關鍵詞 多環套扎黏膜切除術 消化道早癌 手術

中圖分類號：R730.56； R735 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2024）05-0031-04

引用本文 沙鵬. 多環套扎黏膜切除術治療消化道早癌及病變的綜述[J]. 上海醫藥， 2024， 45（5）： 31-34.

A review of multi-band mucosectomy for the treatment of early cancers and lesions of the gastrointestinal tract

SHA Peng

（Endoscopy Room， Tianjin Wuqing Hospital of Chinese Medicine， Tianjin 301700， China）

ABSTRACT Choosing the correct and effective treatment method with minimally invasive and quick recovery is the key to treating early cancer and mucosal lesions in the digestive tract. In the past， as long as cancer， precancerous lesions or submucosal lesions were diagnosed， most of them were removed by surgery regardless of the size and stage of the lesions. Surgery is traumatic， slow recovery and costly for patients， and organ function is impaired， making the quality of life of patients decline. With the continuous development and progress of medicine， endoscopic minimally invasive surgery has been gradually replaced some surgical procedures with a rapid development trend. For some early cancers， precancerous lesions， and submucosal lesions of the digestive tract， minimally invasive endoscopic surgery can completely remove and cure the lesions. This article describes the current status and prospect of multi-band mucosectomy for treating early esophageal cancer， precancerous lesions of the esophagus and colorectum， and submucosal lesions of the esophagus.

KEY WORDS multi-band mucosectomy； early cancer of the gastrointestinal tract； surgery

近年來，隨著消化內鏡技術的普及，確診的消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變迅速增多。據相關研究顯示，消化道早癌的發病率不斷提高，且患病群體趨向于年輕化，因此對該病癥及時有效的診斷、治療可防止病情惡化[1]。對于此類病變，以前都是選擇傳統的外科手術方式切除病灶。外科手術療效確切，但是手術創傷大，患者恢復慢，住院時間長，治療費用高，若造成器官的缺失或是功能不全，則會嚴重影響患者的生活質量[2]。20世紀80年代，隨著我國消化內鏡事業的蓬勃發展，內鏡下微創手術也應運而生。經過了數十年的開拓創新及經驗積累，內鏡治療器械的不斷開發和微創技術的引進發展，我國的內鏡診療技術已經實現了質的飛躍。現在大部分消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變，都可以在內鏡下完成切除，并達到外科手術的療效。在內鏡手術的術式選擇上，相較于內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection， EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection， ESD），內鏡下多環套扎黏膜切除術（multi-band mucosectomy， MBM）由于具有創傷小、操作簡便，并發癥發生率低，手術時間短，術后恢復快、預后好的獨特優勢，越來越受到廣大醫務人員的追捧。MBM既能徹底切除病變，又能最大限度地保留正常的消化道，從而提高患者的生活質量。本文就MBM治療早期食管癌、食管及結直腸的癌前病變及食管黏膜下病變的現狀和展望進行闡述。

1 MBM治療早期食管癌的現狀

早期食管癌是指癌灶局限于食管黏膜層和黏膜下層，無論伴或不伴淋巴結的轉移。在發病早期，由于病變體積小，對黏膜和神經的刺激性小，絕大多數患者不會出現明顯的癥狀，多數是在體檢或者常規檢查中發現。胃鏡下則會見食管黏膜粗糙糜爛，表淺潰瘍形成或者微凹陷樣改變，病變直徑通常不超過3 cm。在過去，對于此類早期病變，必須采取開刀手術的方法進行治療，對患者造成的創傷和痛苦都很大，而且費用高，恢復慢。現在，內鏡下微創手術技術日益成熟，采取內鏡下微創手術的方法切除病變是最佳選擇[3]。EMR和ESD雖然可以完全切除病灶，但是對內鏡醫生的技術要求較高，并發癥發生率較高，在許多基層醫院難以開展[4]。為此，大多數醫生更傾向采用MBM切除病變，此術式操作簡單，安全性高。

2 MBM治療消化道癌前病變的現狀

2.1 食管癌的癌前病變

食管癌的癌前病變是指食管鱗狀上皮出現異常的增生現象，是食管癌發生前的一個特殊的病理階段，是食管良性病變進展到惡性病變的一個中間狀態。其發展過程一般經過不典型增生-原位癌-浸潤癌等階段。該病變目前雖然不是惡性病變，但是具有惡變的傾向，故應該積極給予干預治療。食管癌癌前病變的形態學表現為不典型增生，根據其細胞的異型程度及累及上皮層的范圍不同，可分為輕、中、重度不典型增生。自2006年起，WHO腫瘤新分類建議將異型增生統一更改為上皮內瘤變。一般輕、中度患者在積極去除病因后可逐漸恢復至正常，而重度不典型增生，也即是高級別上皮內瘤變，則很難逆轉，最后常轉變為食管癌。食管癌的癌前病變主要包括巴雷特食管（Barrett esophagus）、食管黏膜高級別上皮內瘤變、食管黏膜白斑。

2.1.1 巴雷特食管

巴雷特食管是指食管下端的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代的一種病理改變，主要是長期的胃食管反流及并發癥所導致的。胃鏡檢查確診了巴雷特食管后，如患者癥狀不是很嚴重，可以口服抑制胃酸分泌藥及促動力藥來緩解和改善癥狀。對于久治不愈的患者，一旦出現食管狹窄，合并反復的消化道出血等癥狀，則有可能需要采取手術治療。內鏡下治療巴雷特食管可以采取氬氣燒灼療法治療食管炎癥，但是有可能會出現反復或者復發。ESD亦可以達到治療的目的，但是由于手術難度較大，并發癥發生率較高，基層醫生對此項技術的掌握欠成熟，故而采用率較低。而采用MBM對食管下段的巴雷特黏膜進行分塊的套取并切除，可以有效地治療食管的炎癥，減少反流物對食管的刺激而控制病情發展。此手術操作相對簡單，并發癥發生率低，所以采用率較高。

2.1.2 食管黏膜高級別上皮內瘤變

食管黏膜上皮內瘤變是指由于胃酸的反流刺激而導致的食管局部黏膜的病變。上皮內瘤變又叫非典型增生或不典型增生。根據其增生嚴重程度可分為輕、中、重三個級別。其中輕、中度上皮內瘤變在去除病因并進行藥物治療后可恢復正常。但是，重度上皮內瘤變也就是高級別上皮內瘤變屬于食管癌的癌前病變，經過數年或更短的時間，有可能發展為原位癌甚至浸潤癌。所以，積極采取手術干預是必不可少的。但由于現階段該病變還沒有發展為癌，沒必要采取外科手術，因此，選擇既能完整地切除病變，又能起到治療作用的內鏡下微創手術更宜[5]。至于內鏡下微創手術方式的選擇則是以方便快捷、操作性強又能達到治愈的目的，為此，大多數醫生仍會選擇MBM進行治療，該術式能將增生的組織完整地套取切除，以保證病變無殘留。

2.1.3 食管黏膜白斑

食管黏膜白斑是指食管黏膜形成的白色的增生斑，是由于食管局部黏膜過度角化所引起，發病率較低，主要與不良的生活習慣有關。內鏡檢查見食管黏膜發生白色斑塊樣改變，大小不一，可多可少，局部可形成融合。食管白斑患者應積極治療幽門螺桿菌感染，養成良好的生活習慣，在去除誘因后食管黏膜逐漸會恢復正常，不需要特殊的治療。但是，對于久治不愈者，食管中若出現大量白斑或融合面積較大的白斑，或者白斑短時間內迅速增大、出現隆起或硬結者，則須采取手術治療。一般情況下，采用內鏡下局部切除或電灼的治療方式，對于小面積的白斑或是數量少的白斑選擇電灼治療即可；而對于大面積的白斑或是伴有隆起及硬結形成者，采取內鏡下微創手術切除的方式更為安全可靠。由于食管沒有漿膜層，采取ESD時須謹慎操作，嚴防穿孔的發生[6]。相比較之下，最佳選擇仍然是MBM，該術式在套取后能將病變完整切除，且安全性高、病程短、恢復快、費用低，得到了醫患雙方的一致認可。

2.2 結直腸癌的癌前病變

結直腸癌的癌前病變是指與結直腸癌發生密切相關的病理變化，組織形態上的上皮內瘤變，包括腺瘤、腺瘤病和炎癥性腸病相關的上皮內瘤變等。腺瘤又包括了管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、傳統的鋸齒狀腺瘤、廣基鋸齒狀腺瘤等。患者臨床表現為大便次數增多、便血、便秘等癥狀，若治療不及時，在糞便刺激作用下易發生癌變，尤其是直徑超過2 cm的絨毛狀息肉癌變的風險更高[7]。此外，黑斑息肉綜合征、幼年性息肉綜合征也被認為是結直腸癌的癌前病變；潰瘍性結腸炎的患者長期反復發作，導致病變組織出現上皮內瘤變，在一定的時間內也極有可能發展成癌癥。在結腸鏡檢查中，如果發現了此類病變，需要結合染色內鏡、放大內鏡、超聲內鏡等來綜合評估該病變。觀察病變的大小，隆起形狀、病變表面的腺管開口類型，來評估該病變是否可行內鏡下微創手術切除。結腸鏡技術解決了傳統手術的不足，包括亞離子凝固術、黏膜剝離/切除術、尼龍繩套扎術、金屬夾結扎術、高頻電凝電切術等治療方法[8]。內鏡下微創手術切除僅適用于局限在黏膜層和黏膜下層淺層的病變。EMR用于病灶<20 mm的病變，ESD用于難以通過EMR切除整塊的病變。但是EMR和ESD技術在不同地區、不同醫生之間存在一定的差異和局限性。MBM具有適應證廣泛、操作相對簡便、手術時間較短等優點，被大多數醫生所采用。

3 MBM治療食管黏膜下病變的現狀

食管黏膜下病變是指食管黏膜下層組織有腫瘤或炎癥導致的腫塊樣病變，大多數是良性的。胃鏡檢查可見在食管腔內有明顯的隆起，隆起表面的黏膜光滑，內鏡推動下有的可以移動，有的無法移動。病灶較小時可能沒有明顯的癥狀，隨著病灶的逐漸長大，患者可能會有哽噎感、吞咽不暢感等。常見的有食管平滑肌瘤、食管脂肪瘤、食管囊腫、食管間質瘤、食管神經內分泌瘤等。胃鏡檢查發現食管黏膜下病變后，必須建議患者做超聲內鏡檢查，以判斷病變的起源及層次、病灶大小等[9]。超聲內鏡顯示腫物起源于固有肌層，病變直徑>3 cm，這種情況建議外科手術治療。超聲內鏡顯示腫物起源于黏膜肌層或黏膜下層淺層，病變直徑<2 cm，選擇內鏡下微創手術切除病灶是最合適的。將消化內鏡技術應用于消化道早癌的診斷及治療過程中，可結合患者病情為其選擇合適的內鏡治療方法[10]，但是無論哪種方法都是有一定的局限性，適應證也不太相同。相較于EMR、ESD及隧道法內鏡黏膜下腫物切除術（submucosal tunnel endoscopic resection， STER），大多數基層醫生還是會選擇MBM。內鏡鏡頭對準病灶，充分吸引后將病灶完全吸入透明套內，轉動手柄裝置釋放結扎環，這時病灶就被完全套住，圈套器收緊病灶后通電切除。整個操作過程簡單，術后創面干凈，無需做過多處理，而且病理標本完整，患者術后恢復快，創傷小。

4 展望

現階段，我國癌癥的患病率仍然處于上升的狀態。隨著腫瘤發病率的提高，病死率也是居高不下，大多數患者確診已經是中晚期，5年生存率相對較低。由此可見，提高人們對消化道早癌的篩查非常重要[11]。早篩查早治療，患者的生存率便可隨之提高。隨著消化內鏡技術的不斷發展成熟，使其在消化道早癌病癥的診斷及治療中得到了廣泛應用[10]。與傳統手術相比，內鏡下微創手術具有病程短、創傷小、術后恢復快的優勢，備受醫患雙方的青睞。在內鏡手術的術式選擇中，EMR和ESD雖然在國內的認可度較高，且廣泛應用于臨床治療，但是手術的并發癥發生率較高，對醫生的技術要求也較高，在基層醫院難以開展。相比之下，MBM適應證廣泛，操作簡便，切除徹底，并發癥較少等而被廣大醫務人員作為首要之選。

然而，即便MBM在臨床上的應用越來越廣泛，其仍存在一定的局限性與應用劣勢。針對食管早癌，MBM只適用于直徑較小、浸潤較淺的病變，如果病變范圍較大，浸潤稍深，這時候MBM有可能造成套取不全，切除不徹底或者切緣陽性，導致患者追加外科手術的可能性極大。相較于ESD，MBM對于范圍較大的病變，需要進行多次的套取切除，增加了創面出血穿孔的發生率。由于需行分次套取切除，術后獲得的標本都是小塊狀，很難進行病理復原，無法保持病變的完整性。這時候還是要充分評估該病變，結合患者需求而選擇其他的術式。目前，MBM只局限在食管早癌及癌前病變的應用，而胃及結直腸早癌的應用率極少，缺乏大規模的臨床實踐和大量的數據支撐，有待進一步的研究。

5 小結

消化道腫瘤的內鏡早診早治是提高患者生存率、改善預后的關鍵，同時還可大大減輕患者的經濟負擔，節約國家的醫療資源[12]。在我國，絕大多數的消化道癌檢出時已是中晚期，失去了最佳的治療時機。近年來，醫療技術持續性進步，不斷引進先進的設備與技術[13]，消化內鏡應用率也有所提升，合理應用消化內鏡對消化道早癌疾病實施診斷[14]，為醫生提供有力的參考依據。在消化內鏡學向超級微創方向發展的今天，內鏡下微創手術由于其獨特的優勢取代了部分外科手術，實現了真正的微創理念。其中MBM尤其適用于部分消化道早癌、癌前病變及黏膜下病變。其操作簡單，并發癥少，受到越來越多的內鏡醫生的一致好評。相信在不久的將來，MBM的適應證定會越來越廣，更多地應用于臨床，造福廣大人民。

參考文獻

[1] 尹泊. 消化內鏡技術在消化道早癌診斷治療中的應用價值及對住院費用術后并發癥的影響[J]. 實用醫技雜志， 2018， 25（11）： 1217-1219.

[2] 戴磊. 消化內鏡技術在消化道早癌診斷治療中的應用效果觀察[J]. 中國實用醫藥， 2019， 14（13）： 49-50.

[3] 鄭菊芹， 盧勁瑜， 林丹. 消化內鏡技術在消化道早癌診斷與治療中的價值分析[J]. 中外醫學研究， 2020， 18（30）： 131-133.

[4] Zhao ZW， Yin ZF， Wang SQ， et al. Meta-analysis： the diagnostic efficacy of chromoendoscopy for early gastric cancer and premalignant gastric lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol， 2016， 31（9）： 1539-1545.

[5] 王顯飛， 舒霞， 王小波， 等. 內鏡下黏膜剝離術與腹腔鏡術治療胃間質瘤的臨床對比研究[J]. 現代消化及介入診療， 2020， 25（8）： 1025-1030.

[6] 薄雪靜. 消化內鏡用于消化道早癌診斷治療的價值分析[J]. 中國繼續醫學教育， 2020， 12（25）： 89-92.

[7] 黃長玉， 吳攀， 晉瓊玉. 內鏡下黏膜切除術與高頻電切術治療直徑>20 mm結腸息肉的臨床對比研究[J]. 中國病案， 2018， 19（4） ： 98-101.

[8] 曹正濤， 潘利， 張洪禹. 結腸鏡治療結腸息肉患者的研究進展[J]. 醫療裝備， 2020， 33（22）： 201-203.

[9] 林陳毅. 消化內鏡用于消化道早癌患者診斷治療的效果及其對生活質量的影響[J]. 臨床合理用藥雜志， 2020， 13（29）： 127-128.

[10] 成斌. 消化內鏡技術用于消化道早癌診斷治療的臨床價值分析[J]. 臨床合理用藥雜志， 2020， 13（17）： 149-150.

[11] Higa JT， Hwang JH. Gastric intestinal metaplasia： an irreversible risk factor for gastric cancer？ [J]. Gastrointest Endosc， 2016， 84（4）： 625-627.

[12] 李真， 李延青. 消化道早癌篩查的質量控制：開啟互聯網時代消化內鏡質量控制新模式[J]. 中華內科雜志， 2020， 59（2）： 95-98.

[13] 鄒永軍， 張曉云， 李路， 等. 消化內鏡技術對消化道早癌的診斷與治療價值分析[J]. 中國繼續醫學教育， 2017， 9（25）： 57-58.

[14] 宋香諄， 張海鵬. 消化道早癌診斷治療中消化內鏡黏膜下剝離術的應用價值分析[J]. 智慧健康， 2019， 5（8）： 100-101.