胸腺瘤完全切除術后遠期預后影響因素分析

[摘要]"目的"分析胸腺瘤完全切除術后遠期預后和影響因素。方法"回顧性分析2007年8月至2018年1月金華市中心醫院收治的106例胸腺瘤完全切除術患者無復發生存期（recurrent"free"survival，RFS）和疾病特異生存期（disease"specific"survival，DSS）的臨床資料，并分析患者的相關預后和治療失敗因素。結果"所有患者5年、10年RFS分別為86.9%、77.9%；5年、10年DSS分別為95.0%、85.8%。復發與無復發患者的Masaok-Koga分期比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；死亡與非死亡患者的性別、世界衛生組織（World"Health"Organization，WHO）組織學分型、Masaok-Koga分期及腫瘤大小比較差異均有統計學意義（Plt;0.05）。單因素分析結果顯示，Masaoka-Koga分期、WHO組織學分型、腫瘤大小是影響胸腺瘤完全切除術后患者復發的風險因素；Masaoka-Koga分期是影響胸腺瘤特異生存的風險因素。多因素分析結果顯示，Masaoka-Koga分期、腫瘤大小、年齡是影響胸腺瘤完全切除術后RFS的獨立危險因素；Masaoka-Koga分期是影響胸腺瘤完全切除術后DSS的獨立危險因素。結論"胸腺瘤完全切除術后患者遠期預后良好，10年DSS可達85.8%，Masaoka-Koga分期是其獨立預后因素。Masaoka-Koga分期晚、腫塊大、年齡小是胸腺瘤復發的危險因素。

[關鍵詞]"胸腺瘤；完全切除；復發；預后

[中圖分類號]"R736.3""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.009

Analysis"on"influencing"factors"of"long-term"prognosis"after"complete"resection"of"thymoma

CUI"Yingshan，"DING"Shubo

Department"of"Radiation"Oncology，"Jinhua"Central"Hospital，"Jinhua"321000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"analyze"long-term"prognosis"and"influencing"factors"of"thymoma"after"complete"resection."Methods"Clinical"data"of"recurrence"free"survival"（RFS）"and"disease"specific"survival"（DSS）"of"106"patients"with"thymoma"after"complete"resection"in"Jinhua"Central"Hospital"from"August"2007"to"January"2018"were"retrospectively" analyzed."Relevant"prognostic"and"treatment"failure"factors"of"patients"were"analyzed."Results"RFS"for"5-year"and"10-year"of"106"cases"were"86.9%"and"77.9%"respectively;"DSS"for"5-year"and"10-year"of"106"cases"were"95.0%"and"85.8%"respectively."There"was"statistically"significant"difference"in"Masaok-Koga"staging"between"recurrent"and"non-recurrent"patients"（Plt;0.05）."There"were"statistically"significant"differences"in"gender，"World"Health"Organization"（WHO）"histological"classification，"Masaok-Koga"staging"and"tumor"size"between"deceased"and"non-deceased"patients"（Plt;0.05）."Univariate"analysis"showed"that"Masaokak-Koga"stage，"WHO"histological"classification"and"tumor"size"were"risk"factors"affecting"recrudescence"in"patients"with"thymoma"after"complete"resection."Masaoka-Koga"stage"was"risk"factor"affecting"specific"survival"in"thymoma."Multivariate"analysis"showed"that"Masaoka-Koga"stage，"tumor"size"and"age"were"independent"risk"factors"affecting"RFS"in"patients"with"thymoma"after"complete"resection."Masaoka-Koga"stage"was"independent"risk"factor"affecting"DSS"in"patients"with"thymoma"after"complete"resection."Conclusion"Long-term"prognosis"of"patients"with"thymoma"after"complete"resection"is"good，"and"DSS"can"reach"85.8%"in"10"years."Masaoka-Koga"stage"is"independent"prognostic"factor"for"DSS."Advanced"Masaoka-Koga"stage，"larger"tumor"size"and"younger"age"are"risk"factors"for"thymoma"recurrence.

[Key"words]"Thymoma;"Complete"resection;"Recurrence;"Prognosis

胸腺瘤是罕見惡性腫瘤，據統計每10萬人中有0.23～0.30人發病[1]；中國的胸腺瘤發病率略高，每10萬人中有0.32人發病[2]。完整手術切除是胸腺腫瘤的標準治療方法，是提高生存率的根本[3]。胸腺瘤患者完全切除術后生存期長，但數年后仍可復發，復發率10%～30%[4]。且gt;1/3的患者死于胸腺瘤以外的疾病[5]。本研究對106例胸腺瘤患者在完全切除術后進行gt;5年的隨訪，并分析復發和胸腺瘤特異死亡的預后及失敗因素，現報道如下。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2007年8月至2018年1月金華市中心醫院接受手術的胸腺瘤患者的臨床資料。納入標準：①組織病理學證實的胸腺瘤；②手術記錄、手術病理和術后影像檢查證實完全切除。排除標準：①胸腺癌；②治療前或治療中發現其他惡性腫瘤病史；③失訪。最終納入106例患者，并收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、重癥肌無力、Masaoka-Koga分期、世界衛生組織（World"Health"Organization，WHO）組織學分型、腫瘤大小、手術范圍、術后放療情況、復發部位和死亡原因。本研究獲得金華市中心醫院倫理委員會審查通過[倫理審批號：（2021）倫審第（54）號]。

1.2""治療方法

所有患者術前進行胸部CT檢查，根據CT提示的腫瘤大小和侵犯范圍選擇胸腔鏡或胸骨正中切開術。按照Masaoka-Koga分期進行術后病理分期，參照WHO組織學分型進行病理組織學分類。手術方式分為胸腺腫塊切除和擴大切除。對侵犯包膜及Ⅲ～Ⅳ期胸腺腫瘤患者，可考慮術后放療，總劑量為50Gy。

1.3""隨訪方法

一線治療結束后建議患者規律隨訪復查，5年內每半年至1年復查胸部CT，5年后每年復查胸部CT或胸部X線片；懷疑遠處轉移者行腹盆腔B超或CT檢查。通過電話聯系或門診復查進行隨訪。隨訪內容包括腫瘤復發（臨床強烈懷疑或影像學檢查確診的局部復發、胸膜轉移和遠處轉移）、生存狀況（若患者死亡，需記錄死亡時間和原因）。

1.4""統計學方法

采用SPSS"26.0統計學軟件進行數據處理。正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Kaplan-Meier法分析5年、10年無復發生存期（recurrent"free"survival，RFS）、疾病特異生存期（disease"specific"survival，DSS）。采用Cox比例風險回歸模型對RFS和DSS進行單因素分析，將Plt;0.1的因素納入多因素分析，得到影響胸腺瘤復發和生存的獨立預后因素。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""臨床資料

106例患者中男59例，女47例；年齡25～83歲，中位年齡55歲；Masaoka-Koga分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分別為11例（10.4%）、77例（72.6%）、15例（14.2%）和3例（2.8%）；WHO病理分型A型3例（2.8%），AB型30例（28.3%），B1型8例（7.5%），B2型30例（28.3%），B3型35例（30.0%）。16例（15.1%）患者合并重癥肌無力；腫瘤大小（6.5±2.8）cm；26例（24.5%）患者行胸腺腫瘤完全切除術，80例（75.5%）患者行腫塊及全胸腺完全切除術；82例（77.4%）患者行術后放療，24例（22.6%）患者未行術后放療。

2.2""生存分析

隨訪時間8～170個月，中位隨訪時間86個月；疾病特異死亡時間8～170個月，中位疾病特異死亡時間80個月；復發時間8～156個月，中位復發時間77個月。所有患者5年、10年總生存期分別為90.1%、78.2%，中位生存期未達到；5年、10年DSS分別為95.0%、85.8%；5年、10年RFS分別為86.9%、77.9%。復發與無復發患者的Masaok-Koga分期比較差異有統計學意義（Plt;0.05）；死亡與非死亡患者的性別、WHO組織學分型、Masaok-Koga分期和腫瘤大小比較差異均有統計學意義（Plt;0.05），見表1。

106例患者中有16例（15.1%）出現死亡，其中9例（8.5%）死于胸腺瘤復發或進展，7例（6.6%）死于其他疾病或死因不詳。17例（16.0%）患者出現胸腺瘤復發或轉移，包括6例（5.7%）局部復發（4例瘤床復發、2例區域淋巴結轉移），14例（13.2%）胸膜轉移，11例（10.4%）遠處轉移。2例患者先后出現局部復發、胸膜及遠處轉移；10例患者經歷2種失敗模式（其中7例患者出現胸膜及遠處轉移，2例患者出現局部復發及遠處轉移，1例患者出現局部復發及胸膜轉移）；1例患者僅出現局部復發，4例患者僅有胸膜轉移。Masaok-Koga分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期10年復發率分別為10.0%、16.1%、46.4%、100.0%，各期10年復發率比較差異有統計學意義（Plt;0.01）。Masaok-Koga分期Ⅰ期僅1例患者在第4年復發；Ⅱ期有2例患者在5年內復發，4例患者在5年后復發；Ⅲ期有7例患者均在5年內復發；Ⅳ期有3例患者均在3年內復發。

2.3""生存與復發的危險因素分析

Cox回歸單因素分析結果顯示，WHO組織學分型（B3型）、Masaok-Koga分期（Ⅲ+Ⅳ期）、腫瘤大小是影響胸腺瘤完全切除術后患者復發的風險因素；Masaok-Koga分期（Ⅲ+Ⅳ期）是影響胸腺瘤特異生存的風險因素。對Plt;0.1的危險因素進行多因素分析，結果顯示年齡、Masaok-Koga分期（Ⅲ+Ⅳ期）、腫瘤大小是影響胸腺瘤完全切除術后患者RFS的獨立危險因素；Masaok-Koga分期（Ⅲ+Ⅳ期）是影響胸腺瘤完全切除術后患者DSS的獨立危險因素，見表2、表3。

3""討論

胸腺瘤發病率極低，隨年齡增長而增加，發病高峰年齡是40～60歲[1]。胸腺瘤屬于惰性惡性腫瘤，總生存期長，復發后仍有部分患者可長期存活[6]。對胸腺瘤進行預后分析研究需長期隨訪，國際胸腺惡性腫瘤興趣小組（International"Thymic"Malignancy"Interest"Group，ITMIG）建議報道5年及10年生存[7]。Liu等[8]報道胸腺瘤完全切除術后10年總生存期為57%～77%。Tian等[9]報道5年總生存期為88.6%。本研究中5年、10年總生存期為90.1%、78.2%，與既往研究結果一致。由于生存期漫長，部分患者死于胸腺瘤以外的疾病。李啟凡等[5]發現17例死亡患者中有9例死于胸腺瘤復發，馬超等[10]報道15例死亡患者中只有4例死于胸腺瘤復發，其余患者為非胸腺瘤死亡。本研究結果顯示，16例（15.1%）患者死亡，其中只有9例死于胸腺瘤復發，7例死于其他疾病。因此，用總生存期評估胸腺瘤預后或許并不合適。筆者支持ITMIG推薦的以RFS和DSS作為評估胸腺瘤根治術后完全緩解患者預后的評價指標，以排除非胸腺瘤死亡造成的偏倚[7]。

手術是胸腺腫瘤最重要的治療方法，完整的切除是提高患者生存率的根本，是胸腺瘤最重要的預后因素[11]；切緣陽性是復發的獨立危險因素，其他因素的預測作用常被切緣陽性所掩蓋[12]。因此，在手術完整切除的情況下，很多臨床醫師并不清楚這些胸腺瘤患者的遠期預后因素和失敗模式。本研究對完全切除的胸腺瘤患者進行長期隨訪，就是想明確這兩個問題。

腫瘤分期是一個被廣泛認可的胸腺瘤術后預后和復發的獨立危險因素[13-14]。本研究采用Masaoka-"Koga分期，因Ⅳ期胸腺瘤難以完全切除，僅有3例完全切除的Ⅳ期患者被納入研究。本研究發現Masaoka-Koga分期Ⅲ/Ⅳ期患者術后復發風險及死亡風險均顯著高于Ⅰ/Ⅱ期。Cox回歸多因素分析結果顯示，Masaoka-Koga分期是RFS和DSS的獨立危險因素。

多項研究報道腫瘤大小是胸腺瘤的預后因素，但目前對確定胸腺瘤大小最佳分界值沒有共識。Bian等[15]分析1272例患者發現腫瘤大小是DSS的獨立預后因素，gt;9cm的患者遠處轉移率更高。Sakai等[16]對268例胸腺腫瘤患者進行分析后發現腫瘤直徑gt;5cm是預測預后的指標。然而，Miyashita等[3]研究發現腫瘤大小對手術切除患者的復發無明顯影響。本研究發現腫瘤大小是RFS的獨立危險因素，腫瘤越大，復發風險越高，但腫瘤大小對DSS沒有影響，可能是由于本研究中胸腺瘤特異死亡這個陽性事件數量過少引起。

以往的研究大多將WHO組織學分型作為重要的預后因素，但各研究中組織學各亞型的結果不一致。Tseng等[17]發現WHO組織學分型是影響復發的重要因素，B2/B3型的復發率高于A/AB/B1型，但未發現各組織學亞型之間的差異。Xu等[18]發現B3型是復發的危險因素。另外一些研究發現WHO組織學分型對復發或生存無明顯影響[10]。本研究在分析一般資料時發現，B3型的胸腺瘤復發率為28.6%（10/35），疾病特異死亡率為14.3%（5/35），遠高于其他分型；單因素分析發現B3型是RFS的危險因素，但多因素分析結果未發現有統計學意義，提示B3型不是復發的獨立危險因素，也不是DSS的危險因素。

年齡作為獨立預后因素的爭議較大，可歸因于各研究中對年齡進行分組的分界值各不相同[8-13]。本研究在Cox回歸分析中把年齡作為含時間依存協變量進行處理，在單變量分析中年齡對復發沒有明顯影響，但在多變量分析中，年齡變為復發的獨立預測因素（HR=0.999，95%CI：0.997～0.999）；高齡患者復發率低于年輕患者，一方面可歸因于胸腺瘤完全切除術后患者生存期長，年齡較小的患者較年長患者整體病程更長；另一方面是因為年長患者易合并其他威脅生命的疾病導致胸腺瘤未復發即出現死亡等情況。但年齡并不是DSS的獨立預測因素。

本研究對術后復發患者進一步分析后發現，局部復發率很低，只有5.7%，最常見的失敗是胸膜轉移（13.2%），其次是遠處轉移（10.4%），與Chiappeta等[19]報道一致。這與胸腺癌的失敗模式差別較大，胸腺癌最常見的失敗模式是遠處轉移[20]。胸腺瘤的局部復發率低，說明術后放療可有效減少縱隔內復發，而胸膜轉移或遠處轉移病灶均在放療照射野之外，或許是術后放療無法改善生存的原因。本研究還發現，隨著Masaoka-Koga分期的增加，復發率越高，Ⅲ/Ⅳ期患者多在5年內復發。因此，筆者建議，對于Masaoka-Koga分期Ⅲ/Ⅳ期的患者在5年內需進行嚴密隨訪。

總之，胸腺瘤完全切除術后患者遠期預后良好，10年DSS可達85.8%，Masaoka-Koga分期是DSS的獨立預后因素。Masaoka-Koga分期晚、腫塊大、年齡小是胸腺瘤復發的危險因素。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–08–08）

（修回日期：2024–04–02）