中西醫結合治療妊娠期肝內膽汁淤積的效果

[摘要]"目的"探討中西醫結合治療妊娠期肝內膽汁淤積（intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy，ICP）的效果及安全性。"""""方法"回顧性分析2020年1月至2022年6月杭州師范大學附屬醫院接受治療的151例ICP患者的臨床資料。按照治療方案的不同，將所有患者分為對照組（100例）和觀察組（51例）。對照組患者給予基礎療法，即熊去氧膽酸膠囊+注射用腺苷蛋氨酸；觀察組患者在對照組治療的基礎上，給予茵陳蒿湯加減方煎服，療程為1周。比較兩組患者的實驗室血清指標、瘙癢情況、母嬰結局及安全性。結果"治療后，兩組患者的血清總膽紅素、丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、總膽汁酸水平和瘙癢評分均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者的瘙癢緩解率顯著高于對照組，瘙癢控制時間顯著短于對照組（Plt;0.05）。觀察組患者的剖宮產、羊水渾濁、產后出血發生率均顯著低于對照組，終止妊娠時的孕齡顯著高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組圍產兒的臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速比值顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05）。兩組患者治療過程中均未發生藥物過敏反應，也無胎盤早剝或死胎等嚴重并發癥出現。結論"相較于單一的西醫療法，中西醫結合治療ICP效果更好，可很大程度改善血清膽汁酸、膽紅素和肝酶水平，減輕瘙癢，改善母嬰結局，副作用小，具有良好安全性。

[關鍵詞]"妊娠期肝內膽汁淤積；中西醫結合；茵陳蒿湯；母嬰結局

[中圖分類號]"R714.255""""""[文獻標識碼]"A""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.15.002

Effect"of"integrated"traditional"Chinese"medicine"and"western"medicine"in"the"treatment"of"intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy

TANG"Yuxiang，"ZHAO"Wenbin

Department"of"Obstetrics，"Affiliated"Hospital"of"Hangzhou"Normal"University，"Hangzhou"310000，"Zhejiang，"China

[Abstract]"Objective"To"explore"efficacy"and"safety"of"integrated"traditional"Chinese"and"western"medicine"in"the"treatment"of"intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy"（ICP）."Methods"Clinical"data"of"151"pregnant"women"with"ICP"received"treatment"at"Affiliated"Hospital"of"Hangzhou"Normal"University"from"January"2020"to"June"2022"were"retrospectively"analyzed."According"to"the"differences"in"treatment"plans，"all"patients"were"divided"into"control"group"（100"cases）"and"observation"group"（51"cases）."Control"group"received"basic"therapy，"including"ursodeoxycholic"acid"capsules"and"adenosylmethionine"for"injection."Observation"group"was"given"Yinchenhao"decoction"with"modified"for"one"week"on"the"basis"of"treatment"in"control"group."Serum"indicators"of"laboratories，"itching"status，"maternal"and"infant"outcomes，"and"safety"between"two"groups"were"compared."Results"After"treatment，"serum"total"bilirubin，"alanine"transaminase，"aspartate"transaminase，"total"bile"acid"levels，"itching"score"in"two"groups"were"significantly"lower"than"those"before"treatment，"and"observation"group"was"lower"than"control"group"（Plt;0.05）."Itch"relief"rate"in"observation"group"was"significantly"higher"than"that"in"control"group，"and"itch"control"time"in"observation"group"wasnbsp;significantly"shorter"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."Incidence"rate"of"cesarean"section，"amniotic"fluid"turbidity"and"postpartum"hemorrhage"in"observation"group"were"significantly"lower"than"those"in"control"group，"and"gestational"age"at"termination"of"pregnancy"in"observation"group"was"significantly"higher"than"that"in"control"group"（Plt;0.05）."After"treatment，"ratio"of"peak"systolic"and"end"diastolic"flow"velocity"of"the"umbilical"artery"in"two"groups"were"significantly"lower"than"that"before"treatment，"and"observation"group"was"lower"than"control"group"（Plt;0.05）."No"drug"allergic"reactions"occurred"during"treatment"of"two"groups，"and"there"were"no"serious"complications"such"as"placental"abruption"or"stillbirth."Conclusion"Compared"to"a"single"western"medicine"therapy，"combination"of"Chinese"and"western"medicine"has"a"better"effect"on"treating"ICP."It"can"greatly"improve"levels"of"serum"bile"acids，"bilirubin"and"liver"enzymes，"reduce"itching，"and"improve"maternal"and"infant"outcomes."It"has"minimal"side"effects，"and"has"good"safety.

[Key"words]"Intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy;"Integrated"traditional"Chinese"and"western"medicine;"Yinchenhao"decoction;"Maternal"and"infant"outcomes

妊娠期肝內膽汁淤積（intrahepatic"cholestasis"of"pregnancy，ICP）常并發于孕晚期，其常見癥狀包括皮膚瘙癢、黃疸、胃腸道反應等，可伴隨膽酸水平升高、肝酶等生化指標異常，甚至造成胎兒突然死亡[1]。因此，尋求安全有效的治療方法至關重要，但仍尚無特效藥物能完全治愈ICP[2]。《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]推薦ICP的治療包括一、二線藥物：熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸，輔以其他治療。然而，對一些重癥或難治性ICP患者，這些治療方法的效果并不理想[4]。中醫理論將ICP歸為“黃疸”范疇，近年來，以中醫理論指導ICP診療已成為研究熱點[5]。本研究將茵陳蒿湯加減方和主流西藥聯合用于醫治ICP，以探究中西醫結合治療該病的實用價值。

1""資料與方法

1.1""一般資料

回顧性分析2020年1月至2022年6月杭州師范大學附屬醫院接受治療的151例ICP患者的臨床資料。診斷標準：參照《妊娠期肝內膽汁淤積癥診療指南（2015）》[3]，實驗室檢查結果提示總膽汁酸（total"bile"acids，TBA）≥10μmol/L，并排除可導致TBA異常的其他疾病。納入標準：①符合ICP診斷，具有完整的病史、分娩情況及藥物使用記錄等；"""②年齡≥18歲，單胎妊娠；③嚴格遵醫囑規則用藥。排除標準：①存在慢性肝膽疾病和/或其他病毒感染的病例；②妊娠前180d或妊娠期間使用過可導致膽汁酸異常或肝功能異常藥物的病例；③同時患有高危妊娠風險的其他并發癥的病例；④療程不足1周即分娩或提前離院，或分娩前失訪者。按照治療方案的不同，將所有患者分為對照組（100例）和觀察組（51例）。對照組患者年齡19～40歲，平均（28.81±5.42）歲；孕齡22～38周，平均（33.66±3.05）周；經產婦44例，初產婦56例。觀察組患者年齡19～39歲，平均（29.16±4.45）歲；孕齡22～38周，平均（32.68±3.26）周；經產婦24例，初產婦27例。兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究已通過杭州師范大學附屬醫院倫理學委員會批準[倫理審批號：2019（倫02）-HS-08]，患者均簽署知情同意書。

1.2""治療方法

對照組患者不間斷口服熊去氧膽酸膠囊，每日3次，每次250mg，同時予注射用腺苷蛋氨酸治療，該針劑1g加入5%葡萄糖注射液500ml，每日1次靜脈滴注。根據臨床需要，患者同時接受吸氧、補液等其他對癥支持治療。

觀察組患者在對照組治療的基礎上，給予茵陳蒿湯加減方煎服。藥方由黃芩12g、制大黃6g、當歸9g、茯苓12g、白術9g、黨參12g、炙升麻9g、茵陳30g、焦山梔15g等配伍而成。患者每日1劑，分兩次服用本方湯劑，每次150ml。療程為1周。

1.3""觀察指標

1.3.1""實驗室指標""治療前，檢測患者的血清總膽紅素（total"bilirubin，TBil）、丙氨酸轉氨酶（alanine"transaminase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate"aminotransferase，AST）、TBA指標。治療滿1個療程的3d內再次檢測以上指標。

1.3.2""瘙癢情況""分別對治療前后的瘙癢程度進行評分，計算瘙癢緩解率和瘙癢控制時間。瘙癢癥狀程度評分基于文獻：無瘙癢（0分）、輕微瘙癢無需手撓（1分）、中度瘙癢需短時間手撓后可緩解（2分）、嚴重瘙癢須反復手撓才可緩解（3分）、極度瘙癢且經反復手撓依然無法緩解（4分）[6]。

1.3.3""母體結局""記錄陰道分娩或剖宮產分娩、羊水渾濁、產后出血情況和終止妊娠時的孕齡。

1.3.4""圍產兒結局""在胎兒治療前后進行超聲檢查，并對檢查結果進行統計、分析，得出臍動脈收縮期峰值和舒張末期流速比值（peak"systolic/end"diastolic"flow"velocity，S/D）。

1.3.5""安全性評價""記錄不良反應，以此評價治療安全性。

1.4""統計學方法

采用SPSS"20.0統計學軟件進行數據處理。使用Kolmogorov-Smirnov進行正態性檢驗，將通過正態分布檢驗的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；對未通過檢驗的非正態分布計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2""結果

2.1""兩組患者治療前后的實驗室血清指標比較

治療前，兩組患者的血清TBil、ALT、AST和TBA水平比較差異均無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的血清TBil、ALT、AST和TBA水平均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2""兩組患者的瘙癢情況比較

治療前，兩組患者的瘙癢評分比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組患者的瘙癢評分均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表2。觀察組患者的瘙癢緩解率顯著高于對照組[88.1%（37/42）vs.60.8%（48/79），χ2=9.804，Plt;0.001]。觀察組患者的瘙癢控制時間顯著短于對照組[（6.81±2.09）d"vs.（7.90±1.80）d，t=2.863，Plt;0.001]。

2.3""兩組患者的母體結局比較

觀察組患者的剖宮產、羊水渾濁、產后出血發生率均顯著低于對照組（Plt;0.05），見表3。觀察組患者終止妊娠時的孕齡顯著高于對照組[（37.63±1.26）周"vs.（36.94±0.98）周，t=3.739，Plt;0.001]。

2.4""兩組圍產兒治療前后的臍動脈S/D比較

治療前，兩組圍產兒的臍動脈S/D比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組圍產兒的臍動脈S/D均顯著低于本組治療前，且觀察組顯著低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5""藥物安全性

觀察組患者治療過程中有2例出現上腹不適感，2例出現惡心反應，2例出現稀糊便，以上不良反應判定為輕度，且癥狀未經特殊干預自行緩解。對照組患者治療過程中有4例出現上腹部不適，6例出現惡心反應，同樣，這些不良反應判定為輕度，且癥狀能自行緩解。兩組患者治療過程中均未發生藥物過敏反應，也無胎盤早剝或死胎等嚴重并發癥出現。

3""討論

ICP是孕期常見的難治性疾病，可嚴重威脅孕產婦和圍產兒的健康，引發各種妊娠不良結局。ICP起病機制可能與妊娠期體內的激素、免疫、內環境改變有關，但病因研究仍處于探索階段，尚未完全闡明。有研究表明妊娠時母體的雌激素水平升高，導致毛細血管通透性改變，使水分經毛細血管自膽汁內滲出，引起膽汁逐漸濃縮和膽酸排泄受阻。此外，高水平雌激素可降低鈉泵活性，引起供能不足和膽酸通透性發生變化，進而影響膽汁流出，造成膽汁淤積于肝內膽管中，反流入血的膽汁酸最終導致ICP的發生[7-8]。還有研究認為低硒水平和遺傳因素可能與ICP的發生具有一定相關性[9]。ICP特點之一是血清膽汁酸水平的異常升高，高濃度膽汁酸造成胎盤絨毛血管發生血管平滑肌強烈收縮，由此引發臍帶血流灌注不足，進而影響胎兒氧代謝，最終導致胎兒與缺氧相關的圍產兒不良預后發生[10]。

在ICP的基本治療措施中，利膽及護肝是至關重要的。熊去氧膽酸被廣泛用于治療ICP，其擁有免疫調節、控制炎癥、保護細胞等多種作用機制，可減少血液中肝毒性膽汁酸含量以保護膽管，從而有助于緩解癥狀、改善肝功能，且具有良好的母嬰安全性[11-12]。另外，S-腺苷蛋氨酸在ICP的治療中也發揮重要作用。該物質參與磷脂酰膽堿的合成，不僅對肝細胞的組成和膜流動性產生影響，還通過增加甲基化作用和激素代謝產物的膽汁排泄，有效防止肝內膽汁淤積。因此使用S-腺苷蛋氨酸對改善皮膚瘙癢、黃疸癥狀及妊娠結局具有積極效果[13-14]。

我國中醫學對本病的認識源遠流長，將其歸為“黃疸”范疇。根據中醫理論，其病機主要為“陰虛血燥、濕熱內蘊”。因此，治療應以“滋陰養血、清熱利膽”為主。結合現代醫學的進展，采用中西醫結合的方式治療ICP可取得更好的效果[15-16]。本研究基于常規西醫治療手段，將中醫名方“茵陳蒿湯”加入治療。該方劑由茵陳、制大黃、白術、黨參等多味中藥組成，具有利膽退黃、清熱利濕的功效，與中醫辨證施治的理念相符[17-18]。本研究結果發現，兩組患者治療后的肝功能相關指標及皮膚瘙癢癥狀較本組治療前好轉，且觀察組好轉較對照組顯著，說明兩組治療方法均有保護ICP患者肝功能、增強肝組織代謝能力及有效緩解瘙癢癥狀的作用，且觀察組的效果更優。本研究結果顯示，觀察組患者終止妊娠時的孕齡顯著高于對照組，剖宮產、羊水渾濁、產后出血發生率均顯著低于對照組，說明中西醫聯合療法利于延長分娩孕周，改善妊娠結局和預后。另外，本研究還發現，觀察組圍產兒治療后的臍動脈S/D顯著低于對照組，說明茵陳蒿湯能起到改善胎兒血供、降低圍產風險的作用。茵陳蒿湯可顯著提高ICP的治療效果，改善妊娠結局，同時藥物不良反應發生率低，安全性較高[19-20]。

綜上所述，中西醫結合治療ICP與單純的西醫藥物相比，可取得更滿意的效果。不僅能保護患者的肝功能，提高肝臟代謝能力，還可顯著緩解孕婦癥狀，減少圍產不良結局的發生，同時具備良好的安全性，值得進一步推廣和應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–04–16）

（修回日期：2024–04–01）