清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平治療肝陽上亢型高血壓的臨床研究

黃睿臻 舒佳 劉艷茹 黃超

摘要 目的： 觀察清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平治療肝陽上亢型高血壓的臨床療效，并分析其作用機制。 方法： 選取2019年7月—2021年10月就診于成都中醫藥大學附屬醫院的106例肝陽上亢型高血壓病人，按病人就診順序分為對照組和試驗組，各53例。對照組給予左旋氨氯地平治療，試驗組給予左旋氨氯地平＋清眩降壓湯治療，療程均為4周。比較兩組臨床療效、不良反應，并觀察治療前、治療4周后病人中醫證候積分、24 h動態血壓［24 h平均舒張壓（24 h DBP）、24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h舒張壓平滑指數（24 h SID）、24 h收縮壓平滑指數（24 h SIS）］、心臟重構指標［左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、二尖瓣舒張早期血流峰值速度/舒張晚期血流峰值速度比值（E/A）、左室質量指數（LVMI）、左室重量（LVM）］、腎素.血管緊張素.醛固酮系統（RAAS）相關激素［血清醛固酮（ALD）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎素（Renin）、血管緊張素轉化酶（ACE）］水平變化。 結果： 試驗組治療總有效率（94.34%）高于對照組（81.13%），差異有統計學意義（ P ＜0.05）。治療后，兩組中醫證候積分、24 h DBP、24 h SBP、VST、LVEDD、LVM、LVMI、血清AngⅡ、Renin、ALD水平較治療前降低，24 h SID、24 h SIS、E/A較治療前升高，且試驗組優于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。試驗組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（9.43%與5.67%， P ＞0.05）。 結論： 清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平可控制高血壓病人24 h動態血壓，減輕臨床癥狀，防止心臟重構，其作用機制可能與抑制RAAS通路激活有關。

關鍵詞 ?高血壓；清眩降壓湯；左旋氨氯地平；腎素.血管緊張素.醛固酮系統；心臟重構

doi： ?10.12102/j.issn.1672.1349.2024.10.022

原發性高血壓是以體循環動脈壓與周圍小動脈阻力升高為主要表現的全身性疾病，也是心腦血管疾病常見且重要的危險因素 ?［1］ 。長期高血壓造成心肌纖維化、心臟功能障礙及心臟病理性肥大，若未及時治療，引起心力衰竭與心臟病理性重構，進而增加心肌梗死、心律失常、猝死等心血管疾病發生風險 ?［2.3］ 。心臟重構是高血壓導致心臟損傷的重要病理環節，神經激素.細胞因子系統的長期、慢性激活促進了心肌重構，加劇心功能惡化與心肌損傷 ?［4.5］ 。因此，如何有效防治高血壓心臟重構是目前臨床亟待解決的問題。腎素.血管緊張素.醛固酮系統（RAAS）是調節機體血壓、血容量與鈉鉀平衡的重要系統，過度激活可加重血壓，促進心肌重構 ?［6.7］ 。國內研究發現，清眩降壓湯可通過抑制RAAS通路而發揮降壓、保護靶器官的作用 ?［8］ 。關于清眩降壓湯防治高血壓心臟重構的效果及作用機制尚未明確。本研究基于RAAS通路探討清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平防止高血壓心臟重構的分子機制，旨在為臨床防治高血壓心臟重構提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機平行對照方法選取2019年7月—2021年10月就診于成都中醫藥大學附屬醫院的106例肝陽上亢型高血壓病人，按病人就診順序號方法隨機分為對照組和試驗組。對照組53例，男29例，女24例；年齡38～82（61.02±4.32）歲；病程8個月至12年，平均（6.58±1.34）年；原發性高血壓分級：1級13例，2級25例，3級15例。試驗組53例，男31例，女22例；年齡35～84（60.48±5.12）歲；病程11個月至11年，平均（5.98±1.27）年；原發性高血壓分級：1級10例，2級23例，3級20例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（ P ＞0.05），具有可比性。本研究已獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準

西醫符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》 ?［9］ 中原發性高血壓診斷標準；中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》 ?［10］ 中肝陽上亢證型標準，主癥：頭痛、頭暈、失眠、心煩易怒；次癥：目赤、面紅、口苦、口干、溲赤，失眠，舌微紅、苔薄白或稍黃、脈弦有力。

1.2.2 納入標準

符合中西醫診斷標準；入組前2周內未接受任何降壓藥物治療；所有病人均簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準

繼發性高血壓；伴有急性腎衰竭、急性心肌梗死、急性心力衰竭等嚴重疾病；原發性醛固酮增多癥、腎動脈狹窄、腎性高血壓、嗜鉻細胞瘤、睡眠呼吸暫停綜合征；合并嚴重肝、腎、神經、造血系統等疾病；長期接受免疫抑制劑或激素治療；精神疾病；妊娠期或哺乳期女性等。

1.3 治療方法

對照組給予左旋氨氯地平（國藥準字H20093088，先聲藥業有限公司生產，規格：每片2.5 mg），初始劑量每次2.5 mg，每日1次口服；若連續給藥7 d后血壓未變化，則增加藥量，每日總劑量＜5 mg，療程為4周。

試驗組給予左旋氨氯地平＋清眩降壓湯治療，左旋氨氯地平用量、用法同對照組；清眩降壓湯組方：天麻、苦丁茶、夜交藤、生地黃、鉤藤（后下）各30 g，菊花、桑葉各15 g，川牛膝、黃芩各10 g，水煎取汁40 mL，每日1劑，于早晚飯后服用，療程為4周。

1.4 觀察指標

1）中醫證候積分與動態血壓：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》 ?［10］ 進行中醫證候積分評定，頭暈、頭痛、失眠、煩躁易怒、口苦、面赤、舌紅、口干、目赤、便秘等主癥、次癥由輕至重分別計1、2、3分，脈象、舌質與舌苔按是否符合計分，不符合計0分，符合計3分，總分10～36分，中醫證候積分越高提示癥狀 嚴重。使用動態血壓監測儀測定病人24 h平均舒張壓（24 h DBP）、 24 h平均收縮壓（24 h SBP）、24 h舒張壓平滑指數（24 h SID）、24 h收縮壓平滑指數（24 h SIS）；評估時間為治療前、治療4周后。2）心臟重構指標：通過iE33全數字化彩色心臟超聲診斷儀（飛利浦公司）測定病人治療前、治療4周后左室后壁厚度（LVPWT）、室間隔厚度（IVST）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、二尖瓣舒張 早期血流峰值速度/舒張晚期血流峰值速度比值（E/A）， 按照Devereux校正公式計算左室質量指數（LVMI）、左室重量（LVM），LVMI＝LVM/體表面積（BSA）。3）RAAS相關激素水平：采集病人治療前、治療4周后3 mL空腹靜脈血，以3 000 r/min離心5 min，分離血清，采用酶聯免疫吸附法（試劑盒購自上海樂備實生物技術有限公司）測定血清醛固酮（ALD）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、腎素（Renin）、血管緊張素轉化酶（ACE）水平。 4）不良反應：包括心悸、顏面潮紅、腹瀉、惡心嘔吐等。

1.5 療效評定標準

參照《中國高血壓防治指南2018年修訂版》 ?［9］ 評定，治療后血壓降至130/80 mmHg為顯效；血壓未降低至正常范圍，但舒張壓降低＞10 mmHg或收縮壓降低＞20 mmHg為有效；血壓未降低至正常范圍 ，且舒張壓降低≤10 mmHg或收縮壓降低≤20 mmHg為無效。

1.6 統計學處理

采用SPSS 23.0統計軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料以均數±標準差（ x ?± s ）表示，兩組間比較采用獨立樣本 ?t 檢驗，組內比較采用配對樣本 ?t 檢驗；定性資料以例數、百分比（%）表示，采用 ?χ ?2檢驗。以 ?P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較

治療4周后，試驗組總有效率（94.34%）高于對照組（81.13%） ，差異有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表1。

2.2 兩組中醫證候積分與24 h動態血壓比較

治療4周后，兩組中醫證候積分、24 h DBP、24 h SBP 較治療前降低，24 h SID、24 h SIS較治療前升高，且試驗組優于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表2。

2.3 兩組心臟重構指標比較

治療4周后，兩組VST、LVEDD、LVM、LVMI均低于治療前，E/A高于治療前，且試驗組優于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表3。

2.4 兩組RAAS相關激素水平比較

治療4周后，兩組血清AngⅡ、Renin、ALD水平均低于治療前，且試驗組低于對照組，差異均有統計學意義（ P ＜0.05）。詳見表4。

2.5 兩組不良反應發生率比較

試驗組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（ P ＞0.05）。詳見表5。

3 討 論

中醫學將原發性高血壓歸屬于“眩暈”“頭痛”等范疇，認為其多因飲食不節、先天稟賦異常、情志不舒、年老腎虧等因素所致陰陽平衡失調、氣機運行逆亂，出現陰虛陽亢、肝陽上亢，合并痰濁、氣滯、瘀血等病理產物，進而引起血壓升高及重要靶器官受損 ?［11.13］ 。《內經》記載：“肝氣上從”“陰虛而陽盛”，《景岳全書·眩暈》強調“無虛不作眩”，之后歷代醫家從不同方面發展了《內經》理論，并為肝陽上亢病機的形成提供依據。因此，中醫主張治療肝陽上亢型高血壓以平肝潛陽息風、安眩、益氣活血、滋陰補腎等為主。

本研究結果顯示，試驗組總有效率高于對照組，且治療4周后中醫證候積分、24 h動態血壓優于對照組，可見清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平治療高血壓療效顯著，可控制病人動態血壓，減輕臨床癥狀。分析原因可能為：清眩降壓湯是由天麻、苦丁茶、夜交藤、生地黃、鉤藤等中藥組成，天麻、鉤藤共同平肝潛陽，苦丁茶活絡血脈、清利頭目、疏散肝風，為君藥；夜交藤可養心安神、搜風通絡，桑葉、菊花平抑肝陽、清泄肝熱，黃芩清熱燥濕、瀉火解毒，為臣藥；川牛膝通經行氣、祛瘀通絡、利尿通淋，引血下行，以折其陽，為佐藥；生地黃養陰生津、清熱涼血，諸多中藥配伍得當，共奏平抑肝陽、清泄肝熱、安眩等功效 ?［14.15］ 。左旋氨氯地平屬于二氫吡啶類鈣通道阻斷劑之一，可選擇性抑制鈣離子跨膜運動，舒張外周阻力血管，擴張動脈平滑肌與血管，降解鈣離子細胞內流失，進而達到降壓目的。左旋氨氯地平可預防動脈粥樣硬化形成，保護血管內膜，改善心肌供氧 ?［16.18］ 。因此，清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平可發揮協同作用，相互取長補短，標本兼治，從多藥效、多靶點發揮治療高血壓的作用。

RAAS通路激活是影響心臟重構的神經內分泌機制，其通過局部分泌或血液循環途徑發揮調節心臟重構、動脈血管收縮的作用 ?［19］ 。腎素是球旁細胞合成、分泌的酸性蛋白酶之一，可催化血漿血管緊張素原水解產生血管緊張素Ⅰ（AngⅠ），AngⅠ在血管緊張素轉換酶作用下水解產生AngⅡ。AngⅡ是高血壓心臟重構病理進展的核心環節，具有誘導炎癥反應與內皮功能異常、收縮血管、氧化激活等作用。AngⅡ可促進腎上腺皮質分泌ALD與血管收縮，過多的ALD進一步激活RAAS，誘導血壓升高及心血管疾病發生。袁會玲等 ?［20］ 研究顯示，血漿RAAS活性與原發性高血壓病人靶器官損傷密切相關，RAAS活性上調是心臟重構的危險因素。本研究結果顯示，試驗組治療后VST、LVEDD、LVM、LVMI及血清AngⅡ、Renin、ALD水平低于對照組，E/A高于對照組，提示清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平可有效防治高血壓病人心臟重構，其作用機制可能與抑制RAAS通路激活有關。徐莉等 ?［21］ 研究顯示，清眩降壓湯聯合西藥治療可能通過影響RAAS，安全、有效地降低原發性高血壓病人血壓。鉤藤可直接反射性抑制血管運動中樞，阻斷交感神經與神經節，擴張外周血管，降低阻力；鉤藤可抑制心功能，減少心排血量，降低血壓水平。Tian等 ?［22］ 研究表明，鉤藤提取物可降低自發性高血壓大鼠血壓，保護內皮細胞功能，抑制血管內皮細胞生成自由基；天麻具有降低外周血管阻力、增加血管順應性、舒張外周血管、對抗腎上腺素的縮血管作用，其通過擴張外周血管，抑制血管運動中樞，阻滯交感神經節與神經末梢遞質釋放，從而降低血壓；苦丁茶的主要成分為苷類及三萜，其中冬青水與醇提物可抑制組織過氧化；黃芩中的黃芩苷可清除超氧陰離子與自由基，抑制黃嘌呤氧化酶，并可拮抗兒茶酚胺類化合物改善因心肌耗氧增加與心肌氧供不足引起的心肌缺氧；黃芩中的黃芩素通過鈣調節磷酸酶.活化T細胞核因子（NFAT）信號通路，發揮抑制因AngⅡ誘導的間質纖維化與心肌肥厚；菊花制劑可增加冠狀動脈血流量，擴張冠狀動脈，提高心肌耗氧量，抑制毛細血管通透性。因此，各中藥通過多種不同方式發揮降壓、抑制RAAS通路激活、防止心臟重構等作用。此外，試驗組與對照組不良反應發生率比較，差異無統計學意義，可見聯合用藥的安全性較高。

綜上所述，清眩降壓湯聯合左旋氨氯地平可控制高血壓病人24 h動態血壓，減輕臨床癥狀，防止心臟重構，且安全性較高，其作用機制可能與抑制RAAS通路激活有關。

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（收稿日期：2023.07.21）

（本文編輯 薛妮）