枕骨斜坡動脈瘤樣骨囊腫一例并文獻復習

林錦榮 許新科 李軍亮 袁宏耀 陳程 李方成

【摘要】 目的 探索不同部位動脈瘤樣骨囊腫的臨床特點及治療方法。方法 回顧性分析廣州市婦女兒童醫療中心2018年11月收治的1例顱內動脈瘤樣骨囊腫的臨床資料，并結合相關文獻復習。結果患兒術前核磁共振（MRI）提示枕骨斜坡內囊性病灶，符合動脈瘤樣骨囊腫改變。手術方式為經口腔咽后壁枕骨斜坡腫瘤切除術，無并發癥發生。術后患兒臨床癥狀消失，隨訪20個月無復發。結論 外科手術是治療動脈瘤樣骨囊腫的主要方式。發生于枕骨斜坡的動脈瘤樣骨囊腫罕見，手術切除是安全有效的治療方式。

【關鍵詞】 枕骨斜坡；動脈瘤樣骨囊腫；外科手術；硬化治療

【中圖分類號】 R651? 【文獻標志碼】 B? 【文章編號】 1672-7770（2024）03-0345-04

動脈瘤樣骨囊腫（aneurysmal bone cysts，ABCs）是一種充滿血性囊腔的良性骨腫瘤，多發生于長骨，發生于顱骨的ABCs十分罕見［1］。本研究回顧性分析廣州市婦女兒童醫療中心2018年11月年收治的1例發生于枕骨斜坡的ABCs患者的臨床資料，并結合相關文獻復習，以期為該病的臨床診治提供參考。現報告如下。

1 臨床資料

患兒男，13歲。因“頸部疼痛2個月，吞咽困難1個月”于2018年11月入院。入院查體提示咽反射正常，無神經系統陽性體征。入院后顱腦核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強檢查示，枕骨斜坡內見一不規則形囊狀影，囊壁厚薄不均，內可見多發液-液平面，近左側后方呈分葉狀及多房分隔狀，T1WI呈低信號、T2WI呈高信號、T2WI-Flair呈低信號，最大徑線約31.3 mm×48.6 mm×38.3 mm，向下推壓腺樣體使鼻咽腔及口咽腔變窄，向前未突破蝶竇，? 向上及向后未突破枕骨斜坡內板，邊緣光滑清楚；增強掃描該病灶呈囊壁強化，部分呈分隔樣強化（圖1AG）。

入院完善檢查排除手術禁忌后，行顯微鏡下經口腔咽后壁入路斜坡腫瘤切除術。術中取仰臥位，以口腔撐開器暴露術區，在神經導航系統輔助下定位咽后壁切口。于懸雍垂右側縱行切開軟腭至斜坡腹側，見斜坡腹側一囊性腫物，未見正常骨皮質。切開腫物囊壁后見黃色液體流出，于瘤內分塊全切腫瘤。術中見腫瘤侵犯斜坡背側骨質，未侵犯硬腦膜。

術后病理示，送檢組織鏡下見纖維囊壁樣組織，為梭形細胞組成，無明顯異形性，其中散在反應性骨組織，局灶多量破骨樣巨細胞，囊腔中可見紅細胞，符合ABCs（圖1H）。病理標本未行免疫組化檢查。術后復查顱腦MRI提示未見腫瘤殘留征象。術后4個月及20個月復查顱腦MRI未見腫瘤復發（圖1IJ），患者疼痛及吞咽困難癥狀消除，無并發癥發生。

2 討 論

ABCs最早由Jaffe和Lichtenstein在1942年描述并命名，其發病率約為1.4%～3.2%，占所有原發骨腫瘤的9.1%［23］。該病的平均發病年齡為18.4歲，80%患者發病年齡低于20歲，女性發病略多于男性［2，4］。ABCs以快速局灶性侵襲性生長為特征，其好發部位為長骨的干骺端、脊柱和骨盆。僅2%～6% ABCs發生于顱頜面骨，其中最常見為下頜骨、顳骨和枕骨，Rehman等［3］的系統綜述指出顱頜面骨ABCs約11%發生于枕骨。本研究搜索相關文獻并未發現原發且僅局限于枕骨斜坡的ABCs病例報道。

ABCs的發病機制目前尚不明確，但多數學者認為其成因是骨質內的血管畸形。在病因學上，ABCs可分為原發性、繼發性及外傷性三類。原發性ABCs最為常見，約占所有ABCs的70%，本病例屬于原發性ABCs。23%～32%的ABCs則繼發于其他骨病變，如骨巨細胞瘤、骨纖維發育不良、成骨細胞瘤、成軟骨細胞瘤、軟骨黏液樣纖維瘤、非骨化性纖維瘤等，其中以骨巨細胞瘤最為常見［5］。有研究認為，基因轉位所導致的位于17p13的泛素特異性蛋白酶USP6基因表達上調是ABCs的驅動因素，其中報道較多的基因轉位為t（16，17）（q22，p13）［56］。此基因轉位可通過轉錄核因子（nuclear factor-kappa B，NF-κB）誘導基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）活性增強，而MMP可降解細胞外基質成分，從而導致ABCs的生長和擴張［7］。部分學者認為上述機制參與了原發性ABCs的發生，而對于繼發性ABCs，目前尚未發現明確的基因轉位或遺傳變異［8］。

ABCs的臨床表現與發病部位密切相關。發生于脊柱、骨盆、足部和手部的患者可有局部腫痛、病理性骨折及脊髓壓迫導致的神經功能缺損，累及骨骺生長板的病灶可引起肢體畸形及肢體不等長，發生于顱頜面骨的ABCs患者還可有頭痛、視力下降、聽力下降［3，8］。本病例以頸部疼痛及吞咽困難為主訴，前者為常見癥狀，與文獻報道符合，而后者則較為罕見，為病灶在枕骨斜坡內呈膨脹性生長壓迫口咽部所致。

ABCs既不是動脈瘤也不是真性囊腫，其無內襯的內皮細胞層。ABCs病灶呈膨脹性生長，內含充滿血性液體的空腔，空腔內覆有增生活躍的成纖維細胞、多核巨細胞及骨小梁［9］。在X光平片上，典型的ABCs病灶表現為偏心的透X光的囊性病灶，邊界清晰，由一薄層骨皮質包繞。病灶內的骨小梁使其呈多囊性改變，稱為“皂泡樣改變”。如X光平片不能明確診斷，需行計算機斷層掃描（computer tomography，CT）或MRI檢查。Mahnken等［10］的研究發現，MRI聯合X光平片可提高ABCs診斷的敏感性和特異性；MRI可清晰顯示囊內的分隔、病灶的局部張力、周圍的水腫以及囊腔內特征性的液-液平面，后者是不同密度的血性液體層層疊加形成的影像學改變。本研究的MRI表現與文獻報道典型的ABCs影像學特征基本符合。值得注意的是，以上提到的“皂泡樣改變”和液-液平面不是ABCs所特有的影像學特征，其他骨質病變如單房性骨囊腫、骨巨細胞瘤、成骨細胞瘤、毛細血管擴張性骨肉瘤均可有以上特征。組織病理學仍是診斷ABCs的金標準，美國骨科醫師學會推薦開放手術活檢［11］。有部分學者采取細針抽吸活檢的方法診斷ABCs，但Creager等［12］的研究指出該方法診斷ABCs缺乏特異性。

ABCs的治療目的包括抑制病灶的生長、緩解疼痛癥狀、預防病理性骨折及減少復發率。ABCs治療的主要手段為外科手術，包括病灶刮除術、病灶刮除聯合植骨術及整體切除術三種，如病灶累及脊柱，必要時需行脊柱固定術［11］。目前應用最為廣泛的手術方式為瘤內病灶刮除術［8］。文獻報道ABCs行整體切除術的術后復發率為12%，而次全切除術的術后復發率則＞50%［5］。雖然整體切除術的術后復發率較低，但其發生術后并發癥的風險也相應增加，如術后疼痛、肢體不等長及肌無力［13］。因此目前該方法主要應用于其他方式治療效果不佳的病例以及不影響術后生理功能的病例。部分學者采用放療的方法治療ABCs，應用于復發病例、無法行外科手術的病例及術后輔助放療，但其有誘發骨肉瘤及脊柱畸形的風險［1415］。Zhu等［1］的回顧性分析指出，單用放療或外科手術聯合術后放療均可使患者獲得良好預后；在其研究中12例患者隨訪3～36年，均無復發或并發癥發生。為了降低ABCs患者外科手術后的復發率，有學者提出術中使用高速磨鉆磨除周圍骨質、氬氣刀電凝器凝固周圍骨質或聚甲基丙烯酸甲酯填充空腔的方法，但不同中心的研究結論并不一致［1620］。有研究［8，21］采用液氮術中灌洗的方法治療ABCs，其報道的復發率分別為4%，3.7%，5%；但術中液氮技術并未普及，且文獻報道其治療ABCs發生術后骨折及皮膚壞死感染的風險分別高達14%和8%。結合以上文獻分析，目前尚未有安全可靠的方法降低外科手術切除ABCs病灶的術后復發率。

近年來，部分學者開始采用經皮局部硬化劑注射及經皮局部硬化劑注射聯合經動脈血管內栓塞的方法治療非顱頜面骨的ABCs，以此避免外科手術的圍術期并發癥，對于位于骨盆的深部病灶其優勢更顯著。但以上兩種方法相對繁瑣，治療前需穿刺活檢，明確診斷后多需采用多療程序貫治療，部分患者需接受多達11次硬化劑注射，且治療無效的患者最終仍需接受外科手術。而經動脈血管內栓塞可減少病灶的血供，降低外科手術的出血風險，但并不適用于所有病例，因部分病例并無明確的供血動脈或供血動脈為重要功能血管。Shaikh等［22］回顧性分析了27例非顱頜面骨ABCs患者，其中20例患者接受局部硬化劑注射治療（十四烷硫酸鈉、乙醇、多西環素的單藥注射或聯合注射），7例患者聯合使用經動脈血管栓塞治療，21例（77.8%）患者病灶消失或顯著縮小，6例（22.2%）仍需行外科手術。在Brosj等［23］的回顧性研究中，38例非顱頜面骨ABCs患者接受聚多卡醇局部注射治療，37例（97.4%）患者達到治愈效果（影像學提示病灶完全硬化及臨床癥狀消失），1例（0.6%）患者治療無效需接受外科手術。Varshney等［24］的隨機對照試驗也發現，聚多卡醇硬化劑注射的治愈率（93.3%）高于瘤內病灶刮除術（84.8%），但差異不具有統計學意義。少數學者提出用雙膦酸鹽或地諾單抗的方法治療非顱頜面骨的ABCs，可抑制腫瘤生長，緩解疼痛癥狀，但藥物的副作用也是不可忽略的。雙膦酸鹽和地諾單抗可引起下頜骨骨質壞死，有研究發現地諾單抗可引起感染、濕疹及低鈣血癥［2528］。因ABCs僅有2%～6%發生于顱頜面骨，以上文獻中提到的ABCs的治療及療效均是針對非顱頜面骨的ABCs。對于顱頜面骨ABCs的治療文獻報道較少，多數學者僅采用外科手術而未使用以上其他治療手段。Rehman等［3］納入了127例發生于顱頜面骨的ABCs患者，所有的患者均采用外科手術治療，其中僅1例（0.7%）患者接受了術后輔助放療。127例患者治療前的癥狀主要為無痛性包塊、疼痛性包塊及頭痛，治療后平均隨訪時間17.4個月，121例（95.3%）癥狀消失且無復發，僅4例（3.1%）出現病灶復發（平均隨訪時間5.4個月）。本研究亦單純采用外科手術切除治療，術后隨訪20個月未見病灶復發或術后并發癥，患者術前的頸部疼痛及吞咽困難癥狀消除。可見，外科手術切除病灶是治療顱頜面骨ABCs的安全有效的方法。本研究僅為個案分析，而既往文獻中有關ABCs的治療大多為回顧性分析，缺乏高質量的前瞻性隨機對照臨床試驗。因此，對于ABCs的最佳治療方式的選擇，仍有待進一步研究。

3 結 論

外科手術是治療ABCs的主要方式，對外科手術難以進行的，如發生于坐骨的ABCs，可首選經皮局部硬化劑注射治療；對于發生于顱頜面骨的ABCs建議首選外科手術；而對于發生于其他部位的ABCs，臨床醫生應根據自身經驗、所在單位條件、患者病情和意愿選擇最佳治療方式。本研究報道了一例原發且僅局限于枕骨斜坡的ABCs，其發病部位十分罕見，筆者搜索文獻未發現相似的病例。因患者有局部疼痛及局部壓迫癥狀且病灶位置毗鄰腦干，本研究采取了外科手術的方法治療患者。術后患者癥狀消失，隨訪20個月未見病灶復發。因此，對于原發于枕骨斜坡的ABCs患者，本研究認為單純外科手術是安全且有效的治療方法。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

［參 ?考 ??文 ??獻］

［1］ Zhu SM，Hitchcock KE，Mendenhall WM.Radiation therapy for aneurysmal bone cysts［J］.Am J Clin Oncol，2017，40（6）：621624.

［2］ Zehetgruber H，Bittner B，Gruber D，et al.Prevalence of aneurysmal and solitary bone cysts in young patients［J］.Clin Orthop Relat Res，2005，439：136143.

［3］ Rehman R，Dekhou A，Osto M，et al.Aneurysmal bone cysts of the craniofacial origin：a systematic review［J］.OTO Open，2021，5（4）：2473974X211052950.

［4］ Zishan US，Pressney I，Khoo M，et al.The differentiation between aneurysmal bone cyst and telangiectatic osteosarcoma：a clinical，radiographic and MRI study［J］.Skeletal Radiol，2020，49（9）：13751386.

［5］ Desai SB，OBrien C，Shaikh R，et al.Multidisciplinary management of spinal aneurysmal bone cysts：a single-center experience［J］.Interv Neuroradiol，2019，25（5）：564569.

［6］ Oliveira AM，Hsi BL，Weremowicz S，et al.USP6（Tre2） fusion oncogenes in aneurysmal bone cyst［J］.Cancer Res，2004，64（6）：19201923.

［7］ Ye Y，Pringle LM，Lau AW，et al.TRE17/USP6 oncogene translocated in aneurysmal bone cyst induces matrix metalloproteinase production via activation of NF-kappaB［J］.Oncogene，2010，29（25）：36193629.

［8］ Park HY，Yang SK，Sheppard WL，et al.Current management of aneurysmal bone cysts［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2016，9（4）：435444.

［9］ Lam SW， Silva TM， Bovée JVMG. New molecular entities of soft tissue and bone tumors. Curr Opin Oncol. 2022 Jul 1;34（4）：354361.

［10］Mahnken AH，Nolte-Ernsting CC，Wildberger JE，et al.Aneurysmal bone cyst：value of MR imaging and conventional radiography［J］.Eur Radiol，2003，13（5）：11181124.

［11］Mascard E，Gomez-Brouchet A，Lambot K.Bone cysts：unicameral and aneurysmal bone cyst［J］.Orthop Traumatol Surg Res，2015，101（1 Suppl）：S119S127.

［12］Creager AJ，Madden CR，Bergman S，et al.Aneurysmal bone cyst：fine-needle aspiration findings in 23 patients with clinical and radiologic correlation［J］.Am J Clin Pathol，2007，128（5）：740745.

［13］Flont P，Kolacinska-Flont M，Niedzielski K.A comparison of cyst wall curettage and en bloc excision in the treatment of aneurysmal bone cysts［J］.World J Surg Oncol，2013，11：109.

［14］Feigenberg SJ，Marcus RB Jr，Zlotecki RA，et al.Megavoltage radiotherapy for aneurysmal bone cysts［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2001，49（5）：12431247.

［15］Boriani S，De Iure F，Campanacci L，et al.Aneurysmal bone cyst of the mobile spine：report on 41 cases［J］.Spine，2001，26（1）：2735.

［16］Dormans JP，Hanna BG，Johnston DR，et al.Surgical treatment and recurrence rate of aneurysmal bone cysts in children［J］.Clin Orthop Relat Res，2004（421）：205211.

［17］Lin PP，Brown C，Raymond AK，et al.Aneurysmal bone cysts recur at juxtaphyseal locations in skeletally immature patients［J］.Clin Orthop Relat Res，2008，466（3）：722728.

［18］Cummings JE，Smith RA，Heck RK Jr.Argon beam coagulation as adjuvant treatment after curettage of aneurysmal bone cysts：a preliminary study［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468（1）：231237.

［19］Keeci B，Küük L，Isayev A，et al.Effect of adjuvant therapies on recurrence in aneurysmal bone cysts［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48（5）：500506.

［20］Wallace MT，Henshaw RM.Results of cement versus bone graft reconstruction after intralesional curettage of bone tumors in the skeletally immature patient［J］.J Pediatr Orthop，2014，34（1）：92100.

［21］Peeters SP，van der Geest IC，de Rooy JW，et al.Aneurysmal bone cyst：the role of cryosurgery as local adjuvant treatment［J］.J Surg Oncol，2009，100（8）：719724.

［22］Shaikh R，Alomari AI，Chaudry G，et al.Outcome of endovascular treatment for aneurysmal bone cysts［J］.J Vasc Interv Radiol，2013，24（4）：S31.

［23］Brosj O，Pechon P，Hesla A，et al.Sclerotherapy with polidocanol for treatment of aneurysmal bone cysts［J］.Acta Orthop，2013，84（5）：502505.

［24］Varshney MK，Rastogi S，Khan SA，et al.Is sclerotherapy better than intralesional excision for treating aneurysmal bone cysts？［J］.Clin Orthop Relat Res，2010，468（6）：16491659.

［25］Cornelis F，Truchetet ME，Amoretti N，et al.Bisphosphonate therapy for unresectable symptomatic benign bone tumors：a long-term prospective study of tolerance and efficacy［J］.Bone，2014，58：1116.

［26］Skubitz KM，Peltola JC，Santos ER，et al.Response of aneurysmal bone cyst to denosumab［J］.Spine，2015，40（22）：E1201E1204.

［27］Pelle DW，Ringler JW，Peacock JD，et al.Targeting receptor-activator of nuclear kappaB ligand in aneurysmal bone cysts：verification of target and therapeutic response［J］.Transl Res，2014，164（2）：139148.

［28］Miller PD.A review of the efficacy and safety of denosumab in postmenopausal women with osteoporosis［J］.Ther Adv Musculoskelet Dis，2011，3（6）：271282.