早期個體化健康管理對高風險人群妊娠期糖尿病發病的影響

［收稿日期］2023-08-02

［基金項目］陜西省自然科學基礎研究計劃（2023-YBSF-649）；西安市創新能力強基計劃-醫學研究項目（21XYJ0021）；西安市中心醫院科學技術項目（2022YB03）；西安市中心醫院科學技術項目（2023QN02）；西安市中心醫院科學技術項目（2023HG04）

［作者簡介］王" 聰（1989—），女，副主任醫師，主要從事妊娠相關并發癥及普通婦科方面的研究。

［通訊作者］李冰琳，主任醫師。

［摘" 要］目的" 探討早期個體化健康管理對存在高危因素人群預防妊娠期糖尿病（GDM）的干預效果。方法" 選取2021年12月至2022年9月在西安市中心醫院產檢的有妊娠期糖尿病高危因素的368例孕婦為研究對象。個體化健康管理措施從孕早期開始，直至妊娠24周至28周口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）結束。根據個體化健康管理措施不同分為干預組（個體化健康管理組）201例和對照組（常規管理組）167例。觀察并比較兩組孕婦體質量增長情況、75g OGTT結果、GDM發病率情況。結果" 干預組OGTT檢測空腹血糖低于對照組，差異有統計學意義（t=2.894，P＜0.05）；服糖后1h血糖、服糖后2h血糖對照組和干預組差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（11.94% vs. 19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）；根據風險因素不同分層評估，在高遺傳風險人群中，干預組GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.340，P＜0.05）；在非高遺傳風險人群中，干預組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組孕婦分娩時體質量、孕期體質量增長均低于對照組，差異有統計學意義（t值分別為3.517、3.098，P＜0.05）；根據年齡不同分層評估，干預組和對照組不同年齡間GDM發生率差異均有統計學意義，其中35～＜40歲組GDM發病率較高（

χ2值分別為8.450、10.389，P＜0.05）；另外，30～＜35歲組中，干預組的GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.187，P＜0.05）。結論" 從孕早期開始進行個體化健康管理，可以更好地控制孕期體質量增長，對存在GDM高危因素者預防效果明顯增強，降低GDM發病率；高遺傳風險人群接受個體化健康管理，對降低GDM發病率有積極的臨床意義。

［關鍵詞］妊娠期糖尿病；個體化；健康管理；預防

Doi：10.3969/j.issn.1673-5293.2024.06.008

［中圖分類號］R173""" ［文獻標識碼］A

［文章編號］1673-5293（2024）06-0051-06

The impact of early personalized health management on the development of

gestational diabetes mellitus in high-risk individuals

WANG Cong，GAO Wan，ZHAO Jingni，LIU Yan，WU Lei，CHEN Ruijuan，SUN Meirong，LI Binglin

（Department of Obstetrics and Gynecology，Xi′an Central Hospital，Shaanxi Xi′an 710000，China）

［Abstract］ Objective To investigate the intervention effects of early personalized health management on preventing gestational diabetes mellitus （GDM） in high-risk individuals. Methods A total of 368 pregnant women with high risk factors of GDM who underwent prenatal examinations at the Xi′an Central Hospital from December 2021 to September 2022 were selected as the study subjects.Personalized health management measures were implemented from early pregnancy until completion of the oral glucose tolerance test （OGTT） between 24 to 28 weeks of gestation.The participants were divided into an intervention group （personalized health management group） comprising 201 cases and a control group （routine management group） comprising 167 cases.The gestational weight gain，results of the 75g OGTT and incidence of GDM of the two groups were observed and compared. Results In the intervention group，fasting blood glucose levels during OGTT were lower than those in the control group，showing statistical significance （t=2.894，P＜0.05）.There were no statistically significant differences in blood glucose level in 1h and 2h of OGTT between the control and intervention groups （P＞0.05）.The intervention group exhibited a lower incidence of GDM compared to the control group，with statistically significant （11.94% vs.19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）.Stratified assessment based on different risk factors showed that in the high genetic risk population，the intervention group had a lower incidence of GDM compared to the control group，with statistically significant （χ2=9.340，P＜0.05）.In the low genetic risk population，there was no statistically significant difference between the intervention and control groups （P＞0.05）.Maternal weight at delivery and gestational weight gain were both lower in the intervention group compared to the control group，with statistically significant （t=3.517 and 3.098，respectively，P＜0.05）.Stratified assessment based on age showed statistically significant differences in the GDM incidence between the intervention group and the control groups across different age.The GDM incidence was higher in the 35-＜40 age group （χ2=8.450，10.389，P＜0.05）.Additionally，in the 30-＜35 age group，the GDM incidence was lower in the intervention group compared to the control group，with statistically significant differences （χ2=6.187，P＜0.05）. Conclusion Initiating personalized health management from early pregnancy can better control gestational weight gain，significantly enhance preventive effects for individuals at high risk of GDM，and reduce the incidence of GDM.Providing personalized health management to individuals with high genetic risk has positive clinical significant for reducing the incidence of GDM.

［Key words］ gestational diabetes mellitus;personalized;health management;prevention

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，在妊娠期才首次被確診的糖尿病［1］。我國GDM的發病率已達14.8%～23.2%［2-3］，且呈現年輕化趨勢，嚴重影響母嬰健康。GDM的發生發展受環境因素和遺傳因素的共同影響。應用GDM易感基因構建遺傳風險評估模型，可以為GDM的發生提供更客觀的遺傳指標。個體化健康管理是根據孕婦的孕前體質量指數（body mass index，BMI）、飲食習慣、生理、遺傳等，制定個體化管理方案。及早發現GDM的潛在風險，并在孕早期及時進行干預，相對于孕中期和晚期而言可以更加有效地預防GDM發生或降低GDM的危害，改善不良妊娠結局，減少母兒近期并發癥的發生［4-6］。本研究旨在探討早期個體化健康管理對存在遺傳高危因素和非遺傳高危因素人群GDM發病的影響，為開展GDM的個體化防控工作提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2021年12月至2022年9月在西安市中心醫院產科建卡、定期到醫院產檢的孕婦為研究對象。納入標準：首次產前檢查（妊娠6～13周+6）并有至少一個高危因素，包括①年齡≥35歲；②5.10≤空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）＜6.09mmol/L；③BMI≥24kg/m2；④有GDM史或巨大兒分娩史；⑤一級親屬患2型糖尿病；⑥高遺傳風險。排除標準：①多胎妊娠；②人工受孕；③曾進行早孕期保胎者；④孕前糖尿病；⑤合并其他臟器類損傷；⑥妊娠期高血壓疾病；⑦合并惡性腫瘤疾病；⑧存在精神疾病、智力及言語障礙者。本研究獲西安市中心醫院倫理委員會審批（批準文號為LSS-K-2021-017-01），所有研究對象均知情同意。

1.2一般資料收集

臨床資料采集：通過自行設計的調查問卷對研究對象進行一般資料的采集，包括年齡、民族、教育程度、身高、孕前體質量、BMI；利用醫院電子病歷系統采集血糖、分娩前體質量等情況。孕期體質量增長＝分娩前體質量-孕前體質量。

妊娠基本信息：孕周、孕產次、舒張壓、收縮壓、糖尿病家族病史、巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、自然流產史、死產史、GDM病史、其他婦科疾病。

血糖檢測：在建卡登記時采集孕婦空腹靜脈血，檢測空腹血糖；并在孕24～28周對孕婦進行75g葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），檢測空腹及服糖后1h、2h血糖水平。

遺傳風險評估：收集入組孕婦口腔黏膜細胞，檢測可能與GDM發病相關的3個單核苷酸多態性（single nucleotide polymorphism，SNP）［7-9］，分別是rs2241766、rs1800796、rs1800629（基因檢測試驗由上海解碼醫學檢驗所完成）。根據每個遺傳位點的效應比值比（odds ratio，OR）值，參照Colditz等于2000年發表的哈佛癌癥風險指數模型風險分數轉換表的評級標準，確定每個風險等級相應的風險分值，將各位點相關風險分值進行相加，即可獲得個體的遺傳風險分數，人群平均遺傳風險分數=Σ（基因型頻率×各風險因素的風險分數），個體的遺傳風險分數與人群平均遺傳風險分數的比值為個體的相對遺傳風險值（relative genetic risk，RGR），當被檢測個體的RGR值高于一般人群的預測值（1.34）時，該個體被認為有GDM高遺傳風險。

1.3個體化健康管理

孕婦按照干預措施進行分組，接受個體化健康管理為干預組，未接受個體化健康管理為對照組。隨訪至24～28周，收集OGTT篩查結果。

對照組管理方法：臨床常規管理由醫護人員行常規管理，每次產檢時發放宣傳資料，通過孕婦學校進行健康宣教，告知控制血糖的重要性，要求適當運動，每次產檢時監測孕婦的體質量及血糖水平。

干預組管理方法：在對照組基礎上給予個體化健康管理，通過“互聯網+健康管理”模式，主要圍繞生活方式干預（醫學營養干預+運動干預）開展系統化的健康教育，具體如下：

（1）健康教育：營養科、產科醫護人員通過微信群每個工作日1小時集中解答孕婦的健康問題，并推送營養、體質量管理等健康知識，指導孕期運動。

（2）飲食指導：通過問卷調查了解孕婦日常飲食情況，營養師根據孕前BMI和孕期增重情況，每周制定個性化食譜，推薦應用食物交換份。結合血糖檢測結果，及時糾正飲食誤區，鼓勵均衡飲食。

（3）體質量管理：孕期體質量增長范圍參考中華人民共和國衛生行業標準WS/T601-2018《妊娠期糖尿病患者膳食指導》。每周對增重過快或過慢的孕婦進行提醒。

（4）運動指導：建議無運動禁忌證的孕婦，1周中至少5d每天進行30min中等強度的運動。運動形式包括散步、快走、慢跑、爬樓梯、游泳、孕婦操、瑜伽等全身耐力鍛煉。相對禁忌癥的女性可以適量做上肢運動。每天定時運動提醒。

（5）個體化健康管理從孕早期（6～13周+6）開始實施，直至24～28周75g口服葡萄糖耐量試驗結束。

1.4統計學方法

采用Epi Data軟件進行數據錄入、整理，采用SPSS 24.0軟件進行數據分析。計數資料用例數（n）和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組孕婦一般資料對比

符合入選標準的孕婦共計450例，其中干預組納入250例，對照組納入200例。因孕期流產、轉院分娩、參與度低等原因，失訪82例，失訪率為18.2%，最終完成本研究者共計368例，其中干預組201例，對照組167例。對照組與干預組的年齡、入組孕周、OGTT檢測時孕周、孕早期空腹血糖、GDM史/巨大兒分娩史/多囊卵巢綜合征史、糖尿病家族史、高遺傳風險人群占比差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組孕婦血糖情況比較

孕婦在24～28周產檢時，收集OGTT篩查結果。干預組OGTT檢測空腹血糖低于對照組，差異有統計學意義（t=2.894，P＜0.05）；服糖后1h血糖、服糖后2h血糖對照組和干預組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3個體化健康管理對不同遺傳風險人群GDM發病的影響

干預組GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（11.94% vs. 19.76%，χ2=4.261，P＜0.05）。根據風險因素不同分層評估，在高遺傳風險人群中，干預組GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=9.340，P＜0.05）；在非高遺傳風險人群中，干預組和對照組差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組孕婦體質量增長比較

兩組人群孕前BMI和孕前體質量差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性；干預組孕婦分娩時體質量、孕期體質量增長均低于對照組，差異有統計學意義（t值分別為3.517、3.098，P＜0.05），見表4。

2.5年齡對GDM發病的影響

年齡按四組分層，干預組和對照組不同年齡間GDM發生率差異均有統計學意義，其中35～＜40歲組GDM發病率較高（χ2值分別為8.450、10.389，P＜0.05）；另外，30～＜35歲組中，干預組的GDM發病率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=6.187，P＜0.05），見表5。

3討論

3.1早期干預對GDM預防的必要性

GDM患者妊娠期間高血糖可導致胎兒巨大、羊水過多及胎膜早破等危害，難產的概率增加。有GDM史的孕婦未來發生2型糖尿病的風險是健康女性的7～10倍［10-11］。我國GDM患病率在近幾年的上升趨勢十分明顯，GDM已發展成為重要公共衛生問題之一［12-13］。在孕早期及時進行干預從而預防GDM的發生，已成為當前臨床醫師研究的重點課題之一。

國內外多項隨機對照研究和綜述都指出，從孕早期開始，進行GDM風險的早期篩查、早期干預有助于預防GDM，減少母兒并發癥的發生［14-15］。Song等［14］的薈萃分析納入了29篇隨機對照研究，分析顯示，在妊娠第15周之前接受過飲食或體力活動干預的女性中，飲食或體力活動均可使GDM風險降低，并且干預越早效果越好。Wang等［15］對孕前肥胖孕婦進行孕期運動干預，結果顯示，孕期合理運動有助于降低GDM風險。孕早期甚至孕前即開始運動干預與孕中期開始運動干預相比，可能獲益更大。

3.2個體化健康管理干預對高風險人群GDM發病的影響

以往的健康管理主要針對有非遺傳高危因素的孕婦，對基因易感風險較高人群未做篩選。近年來，隨著全基因組關聯研究和候選基因研究策略識別了若干妊娠期糖尿病的遺傳危險因素，越來越多的與GDM發病相關的風險等位基因被揭示。通過易感基因遺傳風險預測，可以更好地篩選出高危人群。Wu等［16］基于一項病例對照研究，在浙江大學醫學院附屬婦產科醫院選取475例GDM患者和487例非GDM患者作為對照，納入四個風險基因位點和六個臨床特征建立早孕期GDM預測模型，預測模型的曲線下面積為0.727（95%CI為0.690～0.765），敏感性和特異性分別為69.9%和64.0%。

本研究顯示，針對有風險因素的孕婦實際情況給予個體化健康管理干預措施，可顯著降低GDM發病率，顯著降低OGTT檢測空腹血糖水平。其原因可能為一方面，合理飲食、科學運動指導及定期推送的孕期血糖控制知識宣教，滿足了有風險因素的孕婦對健康知識的需求；另一方面，通過從強度與頻率上強化個性化健康管理，有助于提高孕婦的依從性，可以使有風險因素的孕婦主動參與到血糖監測及控制中，避免孕期血糖負荷加重，降低GDM發病率。

干預組有遺傳風險人群的GDM發病率顯著低于對照組，說明高遺傳風險人群在個體化健康管理干預中會獲得更多的健康收益。其原因可能為在個體化健康管理宣教中，充分說明了遺傳對GDM發生的影響，高遺傳風險孕婦可充分認識到自身發生GDM的風險較高，提高了健康管理的依從性，更有效地避免了高血糖風險。

年齡是公認的GDM風險因素。本研究發現，在對照組中，35歲以上人群發病率呈明顯上升趨勢，與其他研究結果相似［17-18］。年齡在30～35歲之間人群發病率干預組顯著低于對照組，可能與這個年齡段人群的依從性較高有關，因樣本量較小，還需進一步驗證。

3.3本研究的不足之處

研究不足之處：①由于樣本量相對較小，同時存在接近20%的失訪，因此，得出的結論尚需多中心、大樣本量的研究做進一步驗證；②本研究中雖然OGTT服糖后1h、服糖后2h血糖差異無統計學意義，但干預組相對血糖值較低，下一步將繼續擴大樣本量，以進一步明確具體原因；③目前已發表較多與GDM發生相關的基因位點研究，遺傳易感風險在后續可以納入更多相關位點，綜合分析GDM的風險性，篩選出遺傳高危人群；④生活方式干預手段較多，很難區分到底是哪個干預方法發揮了更大作用，后續研究中可以進一步優化實驗方案。

綜上所述，考慮到目前妊娠期糖尿病篩查的時間在24～28周之間，在分娩之前干預治療的時間相對較短，對改善妊娠結局存在困難。因此針對存在GMD高危因素的人群在妊娠早期進行個體化健康管理有助于控制孕期血糖水平，預防妊娠期糖尿病，具有一定的臨床推廣價值。

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［專業責任編輯：于學文］

［中文編輯：郭樂倩；英文編輯：牛" 惠］