胡曼青主任寒溫并施治療漿細胞性乳腺炎經驗

劉紅梅 胡曼青 侯茜

*基金項目：第七批全國老中醫藥專家學術經驗繼承項目（國中醫人教函〔2022〕76號）；2018年南京市衛生科技發展專項資金項目（YKK18266）

第一作者簡介：劉紅梅（1981-），女，副主任醫師，研究方向：中醫婦科。

摘要：漿細胞性乳腺炎，中醫稱之為粉刺性乳癰，其病灶難消難潰難斂，病程長。胡曼青主任認為漿細胞乳腺炎病機以陽虛為本，局部熱毒為標，治療上應寒溫并施，溫陽以顧其陽虛痰凝之本，清熱以祛局部瘀毒，通過辨其疾病寒熱輕重以權衡制方，靈活配合溫陽散結及清熱化痰藥，療效顯著。

關鍵詞：粉刺性乳癰；漿細胞性乳腺炎；寒熱并施；胡曼青；臨床經驗

中圖分類號：R271.44??? 文獻標志碼：A??? 文章編號：1007-2349（2024）06-0007-04

漿細胞性乳腺炎，中醫稱之為粉刺性乳癰，是以導管擴張、漿細胞浸潤為基礎的慢性化膿性乳腺炎癥［1-3］。漿細胞性乳腺炎雖屬于乳腺良性疾病，但由于其病情復雜，膿腔和竇道涉及范圍較大，故多數病人不能單純依靠手術完全切除病灶。且該病病程普遍較長，給患者身體及心理上帶來極大的傷害。近年來，由于受各種因素影響，漿細胞性乳腺炎發病率也呈上升趨勢，且趨向年輕化［4］。胡曼青主任，第七批全國老中醫藥專家學術繼承工作指導老師，多年來從事乳腺疾病，月經病的中西醫結合治療，對乳腺各種疾病的治療具有豐富的臨床經驗，特別對漿細胞乳腺炎的診治，采用內服中藥結合外治法，提高了療效，縮短了病程，減少了病人的痛苦及經濟負擔。胡曼青主任認為漿細胞乳腺炎患者往往以陽虛為本，局部郁熱為標，故治療上應寒溫同施，溫陽為治療本病的根本大法，貫穿整個病程，并根據具體癥狀配合使用清熱解毒，化痰散結藥。筆者有幸跟胡曼青主任學習，現將胡主任寒溫并施治療漿細胞性乳腺炎經驗介紹如下，以饗同道。

傳統中醫學中未見關于漿細胞性乳腺炎的明確記載，一般認為該病屬于“乳發”、“乳癰”的范疇。顧伯華教授、陸德銘教授等1985年根據該病的特點將之命名為“粉刺性乳癰”［5］。中醫多數學者［6-9］認為該病多因氣滯痰凝，經絡阻塞，郁久化熱，腐灼血肉而為膿腫，潰后容易成瘺。而胡主任在臨床工作中發現，漿細胞性乳腺炎病灶的特點為腫勢平坦，根盤散漫，甚至波及整個乳房，破潰后血多于膿，膿液夾雜有脂質樣分泌物，創面灰白水腫，新肉難生，瘡口經久難斂，而僵塊纏綿日久難消，亦難成膿?！动兛菩牡眉吩疲骸瓣栕C形高而腫起，陰證形低而陷下；陽證色紅，陰證色帶滯……陽證潰爛多膿，陰證潰爛多血。”根據其臨床表現屬于中醫陰證瘡瘍范疇。且漿細胞性乳腺炎患者往往伴有怕冷，手足不溫，易疲乏，舌淡，苔薄白，脈弦細或弦緊等一派陰寒之象，故屬陰證。但在疾病發展初期，腫塊亦有明顯紅腫熱痛等熱象，膿腫期、潰后期也常伴有腫塊，局部紅腫。故胡主任認為漿細胞性乳腺炎，以陰證為本，局部陽證為標，故在治療過程中根據病程特點靈活配伍溫陽通絡及清熱化痰散結藥治療漿細胞性乳腺炎，療效顯著。

1? 腫塊期，以溫陽通絡為本，重用化痰散結藥，配合清熱解毒

腫塊期漿細胞性乳腺炎，病機為陽虛失運，寒痰凝結，日久郁而化熱，局部紅腫，出現熱癥。這個時期，局部腫脹為主要表現，明·陳實功在《外科正宗》中首次提出了治療瘡瘍的消、托、補三大治法，認為瘡瘍初期，邪實為主，宜消不宜托，奠定了消法在瘡瘍初期治療中的基石地位?！锻饪谱C治全生集》中對瘍科病證的早期治療認為“以消為貴，以托為畏?！痹诎b疽瘡瘍初起未潰時，應以消法為主，可祛除淤毒于萌芽之中，不敢妄用托法，恐生他變?！锻饪茊⑿分腥铡跋邷缫?，滅其形癥也，滅其形癥也……使絕其源而清其內，不令外發，故云內消”。故治療上以溫陽之品暢血脈、通腠理，配合大劑量的化痰散結藥如菝葜、皂角刺、薏苡仁等以消散積聚之實邪，并加用清熱解毒之品清除局部郁熱，可以使腫塊明顯變軟變小，后期靈活配合溫陽散結及清熱解毒藥，往往可以在腫塊期徹底治愈。

2? 膿腫期，清熱解毒力大專攻治其標，溫通血脈氣血暢流固其本

膿腫期漿細胞性乳腺炎，因臟腑氣血受損，陽氣阻遏，痰瘀郁久化熱而熱毒內生，發展為表熱里寒，寒熱夾雜之證，此時病灶處紅腫疼痛，局部熱象明顯。故治療上以大劑量清熱解毒之品如蒲公英、連翹、紫花地丁等，配合溫陽散結，祛瘀透膿的藥。應用清熱散結配合溫陽托毒法，膿未成可促其成膿，并阻止炎癥進一步發展；膿已成促其潰膿，使郁毒外泄；膿已潰促其膿毒暢泄，使腐肉去而新血生。膿腫期，胡主任認為治療時不忘陽虛根本，溫陽以通暢氣血，托毒外出，亦不需要顧忌清熱解毒藥，根據其局部熱毒之證，用大量的歸肝經，胃經的清熱藥，能短期內消除局部紅腫熱痛的癥狀，明顯縮小病灶。

3? 瘺管期，溫陽益氣以扶其正，清熱散結以祛余毒

漿細胞性乳腺炎膿腫潰破后，流出膿汁，若未能及時治愈，可形成瘺管，病變容易從一個導管系統開始侵犯到周圍導管，進而反復發生潰破，形成復雜性瘺管，且病變范圍擴大，最終可能導致全乳的炎癥。病機為陽氣虧虛，氣血不足，余毒不盡，而導致久潰難愈。張秉城《成方便讀》中云：“然痰凝血滯之證，若正氣充足者，自可運行無阻，所謂邪之所湊其氣必虛，故其所虛之處，即受邪之處。病因于血分者，仍必從血而求之?！?《外科證治全生集·癰疽總論》云：“其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝……蓋氣以成形，血以華色。故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒自能化解?！惫屎魅握J為瘺管期，宜溫血脈，養氣血，疏肝郁，通乳絡，化痰凝，祛瘀腐，而此期的漿細胞性乳腺炎，往往局部仍有僵塊，瘺管內少量膿血性分泌物，潰面肉芽水腫明顯，故需稍佐清熱散結之品以清余毒。

4? 根據不同分期配合外治，縮短病程，加快愈合

腫塊期漿細胞性乳腺炎病灶相對局限，內服藥物可使腫塊消散，若由于病程較久形成僵塊，經治療腫塊縮小后，行腫塊切除，一期縫合。若膿腫形成，切開排膿引流；若是創面病灶波及整個象限，則需在全麻下擴創，充分暴露所有膿腔，清除壞死組織，并用刮匙祛除灰白的壞死組織，創腔以雙氧水及生理鹽水清潔后，敞開創面，用黃連油紗布填塞創面引流，加壓包扎，并根據創面恢復情況，定期換藥，配合搔刮術，待膿腐已凈，肉芽新鮮，適時縫合。形成瘺管者可采用掛線療法［10］，并配合中藥外科特色換藥，以五五丹、九一丹祛腐以生新，待僵塊消失，創面肉芽鮮活予生肌玉紅膏收口。

5? 典型病案

患者陳某，女，35歲，2022年3月10日初診。主訴：右乳腫痛1月余?；颊咭辉虑白杂X熬夜疲勞后突發右乳疼痛，繼而發現右乳頭上方一腫塊，約核桃大小，局部灼熱疼痛，至當地醫院就診，診斷為“乳腺炎”，予以頭孢唑啉鈉抗感染治療兩周后疼痛好轉，腫塊稍有變小，停藥后腫塊再次增大，局部灼熱疼痛，乳頭上方有一潰破口，流出少量膿血性絮樣分泌物，遂來本院求診?？滔掳Y見：右乳腫塊，疼痛，疲乏，飲食尚可，平素怕冷，冬日手足不溫，口微苦，睡眠欠安，小便正常，大便不成形，性急。查體：右乳頭內陷，右乳頭上方12點位可捫及腫塊約5cm×6cm大小，質韌，邊界欠清，稍有壓痛，局部皮色潮紅，靠乳頭上方乳暈邊緣一潰破口，可見創面灰白，少量血性分泌物，舌淡紅，苔薄黃微膩，脈細弦。雙乳B超：右側不均回聲區（漿細胞乳腺炎可能）。外院穿刺活檢：炎性細胞伴漿細胞浸潤。外院查血清泌乳素數值正常，中醫診斷：粉刺性乳癰，西醫診斷：右乳漿細胞性乳腺炎。胡主任辨證為陽虛痰凝，郁而化熱證，治以清熱散結，溫陽通絡，方用陽和湯加減：炮山甲5 g，炮姜5 g，肉桂6 g，熟地黃10 g，白芥子10 g，生麻黃5 g，皂角刺30 g，菝葜30 g，蒲公英30 g，薏苡仁60 g，連翹15 g，紫花地丁30 g，炒麥芽60 g，生甘草15 g，每日１劑，共7劑。潰破口碘伏消毒后，刮匙搔刮創面，刮去灰白組織，予創靈液（院內制劑）紗布外敷。

二診（3月17日），右乳腫塊較前變軟，腫塊范圍變小，約2cm×3cm大小，腫塊處時有刺痛，服藥期間潰破口未再有分泌物，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。前方加白僵蠶10 g，膽南星10ｇ，繼服14劑。外治繼續創靈液紗布外敷。

三診（3月31日）：右乳腫塊較前明顯變小變軟，約1cm×1cm大小，局部皮色皮溫正常，潰破口已結痂。前方去皂角刺，連翹，紫花地丁，改菝葜15 g，蒲公英15 g，薏苡仁30 g，加黃芪10 g，當歸10 g，乳香10 g，沒藥10 g，每日1劑，繼服21劑，并囑其每晚睡前，熱敷30 min左右。

四診（4月21日）：腫塊平復，痂皮脫落，乳腺柔軟。以理氣散結方（玫瑰花3 g，炒麥芽10 g，焦山楂5 g，天冬3 g，烏梅3 g，浙貝母5 g）泡茶服用1月以收功。后隨訪3月未見復發。

按：此例患者首診時局部腫塊，已予抗生素治療兩周，腫塊未有明顯消退，局部潰膿但不徹底，形成僵塊，伴怕冷，手足不溫，此為陰證，局部紅腫熱痛，亦有陽證?！靶爸鶞?，其氣必虛”，陽氣虧虛，溫煦、推動失職，寒痰凝結，氣血運行不暢，痰瘀膠著，形成腫塊，難潰難消，日久郁而化熱，腐灼血脈。選用陽和湯溫陽以化寒痰、通乳絡、暢氣血，配合大劑量皂角刺、菝葜、蒲公英、薏苡仁，紫花地丁等以清郁熱、解邪毒、散淤結，胡主任認為女子以肝為先天，情志因素可影響疾病的愈后，且乳絡以通為和，故方中經常配用大量炒麥芽疏肝理氣和絡，《本草求真》“麥芽，味甘氣溫，又味微咸，能軟堅…… 消痰飲，破癮結”。二診腫塊范圍變小，加僵蠶，膽南星以增化痰散結之效。三診局部已無紅腫疼痛，腫塊不明顯，潰口愈合故減少清熱散結之品，加乳香、沒藥驅逐惡氣以祛腐，當歸、黃芪滋養氣血以生肌。胡主任亦重視局部熱敷，配合熱敷促進乳房氣血流通，有助于結節的消散。四診時病灶已愈合，腫塊平復，理氣散結方代茶飲以固療效。整個治療過程重視病理病機的變化，根據其寒熱虛實，溫陽散結、清熱解毒、補氣養血、活血祛瘀靈活配伍，故短期能取得比較好的療效。

6? 小結

胡曼青主任認為中醫治療漿細胞性乳腺炎能取得滿意效果，最重要的就是辨證準確，標本兼顧，寒溫并用?！爸魏詿?，治熱以寒”，是治療寒熱病證一般遵循的原則，但臨床中很難遇到單純的寒證或熱癥，從《內經》中即有寒溫并用治療之法，《素問·至真要大論篇》曰：“奇之不去則偶之，是謂重方；偶之不去則反佐以取之，所謂寒熱溫涼，反從其病也?！薄端貑枴吮静髌吩唬骸爸敳扉g甚，以意調之，間者并行，甚者獨行?！备呤孔谧⒅^：“間，相兼也。甚，獨盛也……如邪正之有余不足，疊勝而相間者，則并行其治；并行者，補瀉兼施，寒熱互用也”［11］。《素問·玉版論要篇》認為這種寒熱錯雜的病機，“治在權衡相奪，奇恒事也，揆度事也”。《靈樞·官能》篇曰“寒與熱爭，能合而調之”，即開創了寒溫并用之先河。張仲景在《傷寒論》中列出很多寒熱并用的組方以治療因失治、誤治及其他因素形成的寒熱錯雜證，從而確立了寒熱并施這一治療大法［12］。寒熱并用法，是根據疾病寒熱病邪的不同程度、病位和病勢，而采用寒溫合治的一種治法［13］。寒溫并用、陰陽互調以致和平，對病機錯雜、陰陽失調、臟腑氣血功能紊亂諸病，通過辨識疾病寒熱輕重以權衡制方。胡曼青主任認為漿細胞性乳腺炎的發生與素體陽虛及先天稟賦不足有關，陽氣虧虛，則溫煦不足，血液凝滯，津液不化，寒痰內生，痰瘀互結。加之其先天乳頭凹陷，乳管畸形，故氣血凝滯，痰瘀等有形之邪阻于局部，郁結成塊，而發為粉刺性乳癰。痰瘀郁久化熱，蒸釀血肉，腐蝕成膿，潰后成瘺，日久進一步耗損氣血，則瘀腐難去，新肌難生，瘡口難斂，而遷延難愈。整個病程中，陽虛及郁熱貫穿整個病程，故治療上采用寒熱并施之治法，從整體上調整陰陽，溫陽通絡以散凝滯之寒痰，清熱散結以祛遏阻之邪毒。而女性乳房屬胃，乳頭屬肝，又受沖任的影響，其病機寒熱錯雜，氣血紊亂，采用寒熱并施則標本同治，亦兼顧了女子屬陰，性柔，不耐攻伐的特性。

參考文獻：

［1］陳豪，夏亞茹，程亦勤，等.粉刺性乳癰患者T淋巴細胞、免疫球蛋白水平變化及中醫綜合療法對其影響的臨床研究［J］.上海中醫藥雜志，2015，49（5）：63-65.

［2］Ramalingam K，Srivastava A，Vuthaluru S，et al.Duct Ectasia and Periductal Mastitis in Indian Women［J］.Indian Journal of Surgery，2015，77（3 Supplement）：957-962.

［3］Moreover，Studies IS.Periductal Mastitis：An Inflammatory Disease Related to Bacterial Infection and Consequent Immune Responses？［J］.Mediators of Inflammation，2017，2017（2）：1-9.

［4］MCHONEY M，MUNRO F，MACKINLAY G.Mammary duct ectasia in children：report of a short series and review of the literature［J］.Early Hum Dev，2011，87（8）：527.

［5］陸德銘，陸金根.實用中醫外科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2010：158-159.

［6］吳晶晶，陳紅風.陳紅風以“切擴-拖線-熏洗-墊棉”四聯外治法為主辨治復雜性粉刺性乳癰經驗［J］.上海中醫藥雜志，2018（6）：21-23.

［7］胡嘯明，王瑞，劉勝.劉勝治療粉刺性乳癰經驗擷?。跩］.遼寧中醫雜志，2016（4）：716-717.

［8］王聰，姚昶，胡曼青.許芝銀辨治肝熱痰瘀互阻型粉刺性乳癰經驗擷華［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2018（11）：1642-1643.

［9］趙虹，楊孟妮，沃立科，等.淺析樓麗華治療肉芽腫性乳腺炎經驗［J］.天津中醫藥大學學報，2019（1）：12-14.

［10］徐青，曹永清.拖線法治療中醫外科疾病的研究進展［J］.中華中醫藥雜志，2016，31（1）：205-207.

［11］陸德銘，陸金根.實用中醫外科學［M］.上海：上?？茖W技術出版社，2010：158-159.

［12］劉敏，張燕.《傷寒論》寒溫并用攻補兼施組方規律淺析及臨床應用［J］.新中醫，2017，49（6）：163-165.

［13］胡燕，趙文清.《傷寒論》寒熱并用法的臨床運用［J］.中華中醫藥雜志，2015，30（11）：3928-3930.

（收稿日期：2023-10-26）