基于灰色關(guān)聯(lián)度和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度的糖尿病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化分析

陳宇 封婷 常人元 王志飛

摘要：目的? 探討糖尿病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響因素，為優(yōu)化住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)和科學(xué)有效控費(fèi)提供依據(jù)。方法? 以2017-2021年榆林市第一醫(yī)院住院的糖尿病患者為研究對(duì)象，從病案信息系統(tǒng)中提取患者住院費(fèi)用數(shù)據(jù)。利用灰色關(guān)聯(lián)度分析次均住院費(fèi)用與其各個(gè)分項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度。利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析各個(gè)分項(xiàng)費(fèi)用的變動(dòng)程度、變動(dòng)方向以及對(duì)住院費(fèi)用的影響程度。結(jié)果? 2017-2021年各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成占比最大的是藥品費(fèi)（38.33%），關(guān)聯(lián)度排在前3位的是藥品費(fèi)（0.969）、檢驗(yàn)費(fèi)（0.963）、治療費(fèi)（0.811）；2017-2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（11.81%）最大，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率排在前3位的是檢驗(yàn)費(fèi)（48.68%）、藥品費(fèi)（39.35%）、床位費(fèi)（8.07%），三者累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)96.10%。結(jié)論? 藥品費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)是影響次均住院費(fèi)用的主要內(nèi)部影響因素，醫(yī)療服務(wù)型收入占比較低。應(yīng)進(jìn)一步優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，規(guī)范臨床路徑，建立合理有效的控費(fèi)機(jī)制。

關(guān)鍵詞：糖尿??；次均住院費(fèi)用；灰色關(guān)聯(lián)度；結(jié)構(gòu)變動(dòng)度

中圖分類號(hào)：R197.32；R587.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.004

文章編號(hào)：1006-1959（2024）12-0019-04

Analysis of the Structural Changes of Hospitalization Expenses of Diabetic Mellitus Patients

Based on Grey Correlation Degree and Structural Variation Degree

Abstract：Objective? To explore the influencing factors of the structural variation of hospitalization expenses in diabetic mellitus patients， and to provide a basis for optimizing the structure of hospitalization expenses and scientific and effective cost control.Methods? Taking diabetic patients hospitalized in the First Hospital of Yulin from 2017 to 2021 as the research object， the hospitalization cost data of patients were extracted from the medical record information system. The grey correlation degree was used to analyze the correlation degree between the average hospitalization cost and each item cost. The degree of structural variation was used to analyze the degree of change， the direction of change and the degree of influence on hospitalization expenses.Results? From 2017 to 2021， the largest proportion of each cost was drug cost （38.33%）， and the top three of correlation degree were drug cost （0.969）， examination cost （0.963） and treatment cost （0.811）. From 2017 to 2018， the degree of structural variation （11.81%） was the largest， and the top three structural contribution rates were examination cost （48.68%）， drug cost （39.35%）， and bed cost （8.07%）. The cumulative contribution rate of the three was 96.10%.Conclusion? Drug cost and examination cost are the main internal factors affecting the average hospitalization cost， and the proportion of medical service income is relatively low. It is necessary to further optimize the cost structure， improve the level of medical technology， standardize the clinical pathway， and establish a reasonable and effective cost control mechanism.

Key words：Diabetic mellitus;Average hospitalization cost;Grey correlation degree;Structural variation degree

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟2019年發(fā)布數(shù)據(jù)表明，我國(guó)成年人糖尿病患者高達(dá)1.16億。糖尿病患者需要終身用藥，加上對(duì)該病診療技術(shù)的不斷深入，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也在不斷增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)到2040年，我國(guó)用于糖尿病相關(guān)疾病的費(fèi)用為803.30億元[1-3]。合理控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)和優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)是醫(yī)療單位亟待解決的問題。既往研究重點(diǎn)關(guān)注的是糖尿病患者住院費(fèi)用的外部影響因素[4-6]，將灰色關(guān)聯(lián)度[7]和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度[8]結(jié)合運(yùn)用于住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化分析，有助于厘清糖尿病住院費(fèi)用的內(nèi)部影響因素。本研究通過對(duì)榆林市近5年糖尿病患者次均住院費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化情況進(jìn)行分析，探討住院費(fèi)用的內(nèi)在規(guī)律，旨在為醫(yī)院精細(xì)化科學(xué)控費(fèi)以及評(píng)價(jià)相應(yīng)管理機(jī)制提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料? 從榆林市第一醫(yī)院病案信息系統(tǒng)中提取2017年1月1日-2021年12月31日出院主要診斷為“糖尿病”（ICD-10前3位碼為E10-E14）患者的病案首頁主要信息，主要包括：①患者基本信息：如住院號(hào)、年齡、出院主要診斷、住院天數(shù)等。②住院費(fèi)用信息：費(fèi)用和、床位費(fèi)、調(diào)溫費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、西藥費(fèi)、中成藥費(fèi)、中草藥費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、輸血費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)、其他費(fèi)用等。

1.2方法? 調(diào)整住院費(fèi)用進(jìn)行通貨膨脹：以2017年為基準(zhǔn)，選用2018年國(guó)家醫(yī)療保健產(chǎn)品的居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)[（CPI）104.3%]、2019年CPI指數(shù)（102.4%）、2020年CPI指數(shù)101.8%、2021年CPI指數(shù)（100.4%）[9]分別對(duì)患者的住院費(fèi)用換算后分析，文中所有費(fèi)用為調(diào)整后可比費(fèi)用。將住院費(fèi)用分為6大類：藥費(fèi)（包括西藥、中成藥、中草藥3部分），檢驗(yàn)費(fèi)（包括化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)兩部分），治療費(fèi)（包括調(diào)溫費(fèi)、診查費(fèi)、治療費(fèi)、輸血費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、特殊材料費(fèi)7部分），床位費(fèi)，護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)用。排除不滿足年齡≥18歲，1<住院天數(shù)≤90 d的住院患者共計(jì)113例，實(shí)際納入7922例糖尿病患者。采用灰色關(guān)聯(lián)分析法，使用SPSSAU 20.0軟件分析近5年糖尿病患者各項(xiàng)費(fèi)用與次均住院費(fèi)用的關(guān)聯(lián)程度。采用結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法，使用Excel軟件分析各項(xiàng)費(fèi)用的變化情況以及對(duì)次均住院費(fèi)用變動(dòng)的影響程度。

1.2.1灰色關(guān)聯(lián)分析法[7]? ①確定參考、比較數(shù)列：以各年度糖尿病患者次均住院費(fèi)用為參考數(shù)列X0k，6個(gè)項(xiàng)目費(fèi)用為比較數(shù)列Xik，其中i=1，2，3……6，分別代表6項(xiàng)住院費(fèi)用，k=1，2，3，4，5分別對(duì)應(yīng)2017-2021年5個(gè)年度。②計(jì)算差序數(shù)列，找出最大差和最小差：由于原始數(shù)據(jù)量綱一致不需要對(duì)參考數(shù)列和比較數(shù)列進(jìn)行無量綱化處理。直接計(jì)算參考數(shù)列與比較數(shù)列之間絕對(duì)值的差值，形成差序數(shù)列，并找出絕對(duì)值額最大值（△max）和最小值（△min）。差序列計(jì)算公式：△i（k）= |Xik-X0k|（i =1，2，3……6; k=1，2，3，4，5）。③計(jì)算關(guān)聯(lián)系數(shù)：關(guān)聯(lián)系數(shù)是參考數(shù)列與比較數(shù)列在各個(gè)時(shí)間段的關(guān)聯(lián)程度，計(jì)算公式：

1.2.2結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法[10]? ?①結(jié)構(gòu)變動(dòng)值（value of structure variation， VSV）：住院次均費(fèi)用各項(xiàng)目構(gòu)成比的期末值與期初值之差。如果VSV>0，方向?yàn)檎蜃儎?dòng)，說明該項(xiàng)費(fèi)用占比上升，反之為負(fù)向變動(dòng)。計(jì)算公式：XVSV=Xi1-Xi0（i=1，2，3……6；1=期末值，0=期初值）。②結(jié)構(gòu)變動(dòng)度（degree of structure variation， DSV）：結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值之和。計(jì)算公式：XDSV=∑|Xi1-Xi0|（i取值同上）。③結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率（R）：反應(yīng)各項(xiàng)目費(fèi)用的變化對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變動(dòng)影響的大小。計(jì)算公式：R=|Xi1-Xi0|/ XDSV（i取值同上）。

2結(jié)果

2.1糖尿病患者住院費(fèi)用的構(gòu)成情況? 2017-2021年次均住院費(fèi)用整體呈下降趨勢(shì)，各項(xiàng)費(fèi)用的構(gòu)成占比總體較平穩(wěn)，排在前3位的依次是藥品費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)；藥品費(fèi)占比由42.52%下降至37.16%，檢驗(yàn)費(fèi)占比由32.50%上升至39.14%，治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、其他費(fèi)占比有所波動(dòng)，但總體平穩(wěn)，見表1。

2.2灰色關(guān)聯(lián)分析? 2017-2021年糖尿病患者次均住院費(fèi)用中各項(xiàng)費(fèi)用的關(guān)聯(lián)系數(shù)見表2，關(guān)聯(lián)序和關(guān)聯(lián)度見表3，其中藥品費(fèi)的關(guān)聯(lián)度最大，即藥品費(fèi)對(duì)人均費(fèi)用的影響程度最大，其次是檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)，關(guān)聯(lián)度最低的是其他費(fèi)用。

2.3結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

2.3.1結(jié)構(gòu)變動(dòng)值及結(jié)構(gòu)變動(dòng)度? 2017-2021年糖尿病患者檢驗(yàn)費(fèi)結(jié)構(gòu)變動(dòng)值最大，且為正向波動(dòng)，說明檢驗(yàn)費(fèi)在逐年上升；藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值的絕對(duì)值僅次于檢驗(yàn)費(fèi)，但是呈負(fù)向波動(dòng)，說明藥品費(fèi)在逐年下降；另外治療費(fèi)、床位費(fèi)、其他費(fèi)均有所下降。2017-2018年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大，見表4。

2.3.2結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率? 不同住院費(fèi)用項(xiàng)目在不同的時(shí)間段內(nèi)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率存在差異，檢驗(yàn)費(fèi)在各年度的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，藥品費(fèi)次之。2017-2018年藥品費(fèi)的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)44.48%，2018-2019年治療費(fèi)的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)40.40%，2019-2020年檢驗(yàn)費(fèi)的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)49.96%，其他費(fèi)在各年度的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最低，見表5。

3討論

3.1合理用藥，控制藥占比? 本研究結(jié)果顯示，糖尿病患者次均住院費(fèi)用的所有類別中，藥品費(fèi)所占的比重最大。自2017年全面取消藥品加成政策后仍然維持在38%左右，并沒有達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)藥占比在30.00%左右的要求[11]。從關(guān)聯(lián)度這一指標(biāo)來看，藥品費(fèi)與人均住費(fèi)用關(guān)聯(lián)度為0.969，排序第一，說明藥品費(fèi)是次均住院費(fèi)用的主要內(nèi)部影響因素。雖然糖尿病目前主要采用以藥物為主的內(nèi)科治療方法[12，13]，但是馬強(qiáng)等[3]的研究顯示，從2017年取消藥品加成以后，江西省某三甲醫(yī)院糖尿病患者藥品費(fèi)占比維持在26.00%左右，說明該院糖尿病患者的藥品費(fèi)占比仍然有很大的下降空間?？刂铺悄虿』颊叩淖≡嘿M(fèi)用，藥品費(fèi)仍然是首要目標(biāo)。建議充分發(fā)揮國(guó)家藥品集采政策的優(yōu)勢(shì)，加大帶量采購糖尿病常用治療藥物的數(shù)量和種類[14]，以患者為中心，合理用藥，嚴(yán)格控制藥占比。

3.2規(guī)范臨床路徑，控制過度檢驗(yàn)? 該研究檢驗(yàn)費(fèi)用主要包括檢查費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)，2017-2021年檢驗(yàn)費(fèi)用構(gòu)成占比在37%左右，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率達(dá)48.68%，而且關(guān)聯(lián)度為0.963，排序第二，是僅次于藥品費(fèi)的第二大影響因素。結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為6.64%，呈正向波動(dòng)，是除護(hù)理費(fèi)之外唯一正向變動(dòng)的項(xiàng)目，說明在藥占比下降的同時(shí)檢驗(yàn)費(fèi)所占次均住院費(fèi)用的比例是有所上升的，與陳龍等[15]的研究結(jié)果一致，對(duì)次均住院費(fèi)用的降低起阻礙作用。這可能與新設(shè)備的引進(jìn)，新項(xiàng)目的開展以及精準(zhǔn)治療有關(guān)[16]。需要采取經(jīng)濟(jì)有效的檢查化驗(yàn)項(xiàng)目，避免不必要的大檢驗(yàn)和重復(fù)檢驗(yàn)[17]，改變過度依賴檢驗(yàn)的現(xiàn)狀。此外，還需優(yōu)化檢驗(yàn)流程，完善檢查化驗(yàn)項(xiàng)目使用的規(guī)章制度，規(guī)范診療流程及臨床路徑，制定科學(xué)合理的績(jī)效考核方案，將控制檢驗(yàn)費(fèi)作為控制費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的重點(diǎn)工作，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同努力將獲得利潤(rùn)的途徑從“開藥開檢查化驗(yàn)”轉(zhuǎn)移到“提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”上來，健全公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，逐步破除醫(yī)院“以檢查化驗(yàn)養(yǎng)醫(yī)”的問題。

3.3提高醫(yī)療技術(shù)水平，優(yōu)化費(fèi)用結(jié)構(gòu)? 醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)價(jià)值主要體現(xiàn)在治療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)上。而本研究結(jié)果顯示，2017-2021年治療費(fèi)僅占次均住院費(fèi)用的15%左右，構(gòu)成比和關(guān)聯(lián)度僅排第3位，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈負(fù)向波動(dòng)，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率位1.94%；護(hù)理費(fèi)占2.49%，構(gòu)成比與關(guān)聯(lián)度排第5位，結(jié)構(gòu)變動(dòng)值呈正向波動(dòng)，結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率為1.32%；二者累計(jì)結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率僅為3.81%。說明目前該醫(yī)院糖尿病患者住院費(fèi)用結(jié)構(gòu)不能完全體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值，費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化，這與武雨等[18]、李冉等[19]的研究結(jié)果一致，可能與該院收治的患者多為輕癥病人有關(guān)，輕癥患者主要以藥物治療為主。注重人才培養(yǎng)和高層次人才引進(jìn)，鼓勵(lì)新技術(shù)新項(xiàng)目的引進(jìn)，提高醫(yī)療技術(shù)水平，吸引疑難危重病例。在控制藥占比，規(guī)范臨床路徑的同時(shí)適當(dāng)上調(diào)服務(wù)型項(xiàng)目的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)[20]，使醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值在醫(yī)療服務(wù)過程中得到充分體現(xiàn)，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員工作學(xué)習(xí)的積極性。

綜上所述，藥品費(fèi)和檢驗(yàn)費(fèi)是影響糖尿病患者次均住院費(fèi)用的主要內(nèi)部影響因素，醫(yī)療服務(wù)型收入占比較低，費(fèi)用結(jié)構(gòu)有待進(jìn)一步優(yōu)化?；谝陨锨闆r，建議該院規(guī)范糖尿病臨床路徑，規(guī)范醫(yī)生診療流程，進(jìn)一步提高醫(yī)療技術(shù)水平，建立健全醫(yī)院、醫(yī)保、患者三方協(xié)同的控費(fèi)機(jī)制。

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