基于TOUS胰腺癌術后患者癥狀群與CRF、生活質量的研究

石磊 任婷婷 譚云 舒漪 陳玲

摘要：胰十二指腸切除術是臨床常見術式，但術后會出現一系列癥候群，加之癌因性疲乏（CRF）影響，進而降低患者生活質量。隨著對胰腺癌術后患者癥狀群的研究，發現系統的癥狀管理與治療對提高患者的生活質量具有重要意義。不悅癥狀理論（TOUS）是癥狀相關的中域理論之一，通過介紹患者面對不舒適癥狀時可能出現的身心反應，構建個體癥狀整體情況，進一步為制定個性化整體治療方案提供理論基礎。但目前TOUS理論主要被應用于肺癌、心衰、乳腺癌、結腸癌等患者，胰腺癌相關研究較少。本文基于TOUS胰腺癌術后患者癥狀群與CRF、生活質量進行綜述，以期為胰腺癌術后患者制定改善臨床癥狀治療方法提供新的方向。

關鍵詞：胰腺癌；不悅癥狀理論；癌因性疲乏；生活質量

中圖分類號：R735.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.041

文章編號：1006-1959（2024）12-0179-04

Study on Symptom Clusters， CRF and Quality of Life of Postoperative Patients

with Pancreatic Cancer Based on TOUS

Abstract：Pancreaticoduodenectomy is a common clinical operation， but a series of symptoms will appear after operation， coupled with cancer-related fatigue （CRF）， which will reduce the quality of life of patients. With the study of symptom clusters in patients with pancreatic cancer after surgery， it has been found that systematic symptom management and treatment are of great significance to improve the quality of life of patients. The theory of unpleasant symptoms （TOUS） is one of the middle domain theories related to symptoms. By introducing the possible physical and mental reactions of patients in the face of uncomfortable symptoms， the overall situation of individual symptoms is constructed， which further provides a theoretical basis for the formulation of personalized overall treatment plans. However， the current TOUS theory is mainly applied to patients with lung cancer， heart failure， breast cancer， colon cancer， etc.， and there are few studies on pancreatic cancer. This article reviews the symptom clusters， CRF and quality of life of patients with pancreatic cancer after TOUS， in order to provide a new direction for patients with pancreatic cancer to develop treatment methods to improve clinical symptoms.

Key words：Pancreatic cancer;Theory of unpleasant symptoms;Cancer-related fatigue;Quality of life

胰腺癌（pancreatic cancer， PC）是一種侵襲性癌癥，具有惡性程度高、預后差的特點。胰腺癌早期發現困難，目前已成為繼肺癌、前列腺癌、乳腺癌、結腸癌后最常見的癌癥死亡原因[1]。胰十二指腸切除術是治療胰腺癌的有效方法，但臨床術后相關并發癥發病率較高[2]。相關調查顯示[3]，胰腺癌術后患者5年內生存率約為5%。胰腺癌術后因切除器官、重建消化道，會對患者造成巨大的創傷，表現出疲乏、抑郁、疼痛、食欲差、胃腸道紊亂等癥狀。而癌因性疲乏（cancer-related fatigue， CRF）在臨床上是指一系列不舒服的感覺癥狀，如疲憊、厭倦、勞累甚至惡心反胃等，是主體對生理性、心理性、功能性和社會結果的一種多維度主觀體驗。有研究指出[4]，CRF與生活質量（quality of life， QOL）密切相關，而生活質量是評估胰腺癌術后患者接受治療風險、益處和耐受性的重要指標。故，臨床治療中應關注胰腺癌術后患者CRF，并將術后生活質量納入后續治療考慮范圍。目前，國內已經開始關注胰腺癌術后患者CRF、生活質量，但研究重點仍關注姑息或生存期延遲，缺少術后長期癥狀群、CRF、生活質量的監測及治療研究[5]。因此，尋找一個成熟的理論作為胰腺癌術后患者CRF、生活質量相關因素研究的理論框架，有利于對胰腺癌術后癥狀群概念進行清晰界定，為構建胰腺癌術后癥狀群治療框架提供有利條件。而不悅癥狀理論（theory of unpleasant symptoms， TOUS）可以評估患者面對一系列不舒適的癥狀時的身體和心理反應，通過對癥狀、癥狀影響因素及其癥狀表現結果3個核心概念的解釋，整體把握單個癥狀或癥狀群的特點，為胰腺癌術后制定有效可行的癥狀治療方法提供新的思路和理論基礎。本文就TOUS、胰腺癌術后患者癥狀群進行概述，以及其與CRF、生活質量的研究作一綜述，為臨床實踐及未來研究提供參考。

1 TOUS 概述

1.1背景與發展? TOUS最早起源于北美臨床中，主要研究關于乏力和呼吸困難誘發的對癥情況。該理論于1995年首次提出，并于1997年提出該理論的新版，同時補充了對癥狀的描述及癥狀過程的復雜性及癥狀間的彼此相互作用[6]。最終將TOUS定義為一種在癥狀相關研究成果及理論的分析、整合基礎上而得出的中域理論。通過TOUS指導胰腺癌術后癥候群影響因素及CRF與胰腺癌術后患者生活質量關系的研究，整體了解胰腺癌術后CRF，可對臨床胰腺癌術后治療策略制定提供更多啟示。

1.2概念? TOUS理論主要假設認為癥狀是個體在家庭與社會等不同環境中出現的一種主觀體驗[7]。不同疾病、不同個體在癥狀之間存在可能諸多相同點，TOUS試圖通過不同癥狀的共同影響因素，使醫務人員更好的把握不同情況下的癥狀情況，從而為制定治療方案提供有效的相關信息，一定程度預防不悅癥狀的出現及不良預后結果的發生[8]。

總之，TOUS對胰腺癌術后患者的指導作用主要體現在2個方面：①強調癥狀的集群，并指出各癥狀集合的內部存在協同作用，重視個體的CRF，進一步為探索胰腺癌術后患者癥狀群的研究提供理論基礎；②著重探討影響因素（個體的生理、心理、環境）、癥狀和表現結果三者之間的相互關系。CRF在癥狀群和生活質量中發揮著中介作用，可為探討癥候群與CRF及生活質量的作用模型提供理論參考依據。因此，正確運用TOUS，不僅可制定出與傳統對癥治療完全不同的整體化治療方案，而且可作為理想的理論依據，為與癥狀相關的生命質量研究開辟新的方向。

2胰腺癌患者癥狀群的研究

2.1癥狀群的概念? Tempero MA等[9]提出“癥狀群”概念，其由3個或3個以上同時存在、相互作用、相互影響的癥狀組成，且群內癥狀間不具有相同的病因。美國NIH癥狀群管理專家達成共識，表明癥狀群的未來研究方向能為癥狀群精準治療奠定理論基礎[10]。同時美國國家綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）胰腺癌臨床實踐指南中再一次強調，胰腺癌的治療方案應由較大的胰腺癌診療中心的多學科綜合治療協作組（multi- disciplinary team， MDT）共同確定，并針對胰腺癌術后患者不同癥狀群，制定規范化的治療方案[11]。

2.2手術治療? 不同階段胰腺癌患者癥候群存在差異。以往研究中發現[12]，采用同一治療方法的不同階段胰腺癌患者，其癥狀群的數量、嚴重程度存在差異。對胰腺癌手術患者癥狀發生及嚴重程度進行縱向追蹤研究發現[13]，術后1個月患者表現出的癥狀數量和嚴重程度均顯著增加，其中氣短、疲乏、疼痛和嗜睡是胰腺癌患者術后最嚴重的癥狀。同時在相關研究中發現[14]，胰腺癌患者癥狀及癥狀群具有一定的動態變化特點。但現有研究大多是橫斷面研究，主要描述接受不同治療方式或單一治療方式某個特定階段的胰腺癌患者癥狀群，且不同研究采用的評估工具不同，導致研究結果難以進行整合、分析，從而無法明確胰腺癌術后患者癥狀群的動態趨勢、分布特點[15]。因此，了解不同個體癥狀群的整體水平，關注胰腺癌患者術后癥狀群的動態變化，特別是術后的胃腸道反應引起的惡心、嘔吐及食欲不振等癥狀和因胰腺癌的難治性、手術創傷、癥狀困擾及不良預后導致患者出現的恐懼、焦慮、悲傷、苦悶等心理問題均是臨床當前階段研究的重點。希望通過癥候群的深入研究，為解釋癥狀、影響因素和癥狀表現之間的關系提供科學依據，為今后胰腺癌術后患者癥候群治療方案制定和實施提供理論支撐。

3胰腺癌術后患者癥狀群與CRF相關研究

3.1 CRF概念? ?Yang S等[16]研究中將CRF定義為“一種主觀感受到的全身性過度疲乏，與癌癥有關并受生理周期的影響，持續時間和強度可變，其緩解與個人行為和努力不成比例或不相關”。CRF不僅可以表示客觀的軀體和精神的不適，也可以表示主觀的軀體和精神的不適，客觀疲乏與主觀疲乏并不對等，個體可能客觀上軀體和精神狀態極差卻不覺得疲乏，也可能客觀上軀體和精神狀態相對正常卻感覺極度疲乏[17]。張劍軍等[18]研究中又重新定義了CRF，指出其為“與癌癥或者癌癥治療有關的一種痛苦的、持續的、主觀上的軀體、情感的疲乏感或者疲意感，與近期的活動不成比例，并常常會干擾日常功能”。可見，CRF的概念無明確界定，在不同的研究中定義可能存在差異。

3.2 CRF的相關因素? ?研究顯示[19]，CRF與婚姻狀況、文化程度、經濟狀況等一般人口學因素相關。謝彧等[20]的研究指出，胰腺癌患者年齡增大，CRF越嚴重。而在王媛媛等[21]的研究中認為，癌癥患者的年齡與CRF無顯著相關性。此外，還有部分報道顯示[22]，隨著年齡的增加，器官會發生退行性改變，合并癥也可能隨之增加，機體功能受損下降，進一步導致CRF加重。因此，胰腺癌術后患者CRF具有一定的個體差異性和動態變化性。目前，胰腺癌術后患者的癥狀群與CRF的臨床研究無明確標準，且已有研究從癥狀群的角度分析其中規律，多關注于個別人口學和疾病學因素對癥狀群的影響程度，缺乏社會、心理等多角度及相關影響因素的探討。而在安革利等[23]研究中發現，約有66.68%的胰腺癌患者術后疲乏嚴重，且主要來源于生理（體力、肌肉力量和活動水平下降）和精神（無法應付社交活動）2個方面。該結論與TOUS理論認為的癥狀群、癥狀影響因素、癥狀表現結果之間的雙向關系相一致[24]。故，基于TOUS構建胰腺癌術后患者CRF相關治療方法具有重要的臨床價值。

4胰腺癌術后患者癥狀群與生活質量相關研究

生活質量是臨床衡量腫瘤患者身體功能及預后的重要指標。隨著醫學模式的不斷發展，胰腺癌術后患者癥狀群與生活質量的相關性研究受到越來越多的關注和重視。楊婷梅[25]對92例胰腺癌術后患者癥候群、生活質量進行研究，結果顯示74.20%的患者術后持續存在不同程度的癥狀群，且主要癥狀為疲乏、健康受損、食欲減退和疼痛。因此，胃腸道癥狀會影響食物攝入量、營養狀況、身體形象和生活方式，從而會對生活質量造成不利影響。同時追蹤隨訪發現，胰腺癌術后患者胃腸道癥狀尤為突出，且持續時間較長。分析認為，可能由于短期內食欲不振、味覺和嗅覺變化及術后胃排空功能不正常，造成快速飽腹感，導致術后癥候群對患者影響較為顯著[26]。應杰萍等[24]研究顯示，不同嚴重程度胰腺癌術后腹瀉患者，均會使消化不良嚴重程度增加，隨之會使患者產生社會性孤獨。但目前臨床相關研究無統一定論，臨床主要開展胰腺癌術后短期內癥狀群的相關研究，并根據群內癥狀的關系，制訂針對性治療方案，在實現高效率整體治療目的同時，促進患者生活質量水平的改善。

5 基于TOUS的應用研究

馮秀娟[27]研究中依據TOUS確定CRF相關癥狀群，并以此為依據開展具體的治療，結果顯示結直腸癌術后患者生活質量得到顯著改善。可見，基于TOUS理論對結直腸癌術后患者開展治療，利于明確CRF相關癥狀群，了解出現CRF的主要臨床表現和相關因素。以上結論驗證了TOUS理論觀點的有效性。同時楊邵真等[28]研究中依據TOUS評估胰腺癌術后患者的癥狀表現、生活質量，探討引起患者生活質量改變的癥狀相關因素，并完善治療方案，結果顯示完善治療方案后，患者生活質量評分升高，CRF評分降低。可見，依據TOUS為胰腺癌術后患者制定治療方案，可準確提供患者的癥狀群及其影響因素，使患者得到有效、個性化的整體治療，提高自身主觀能動性、治療積極性，促進患者更好地管理自身疾病，從而有效改善生活質量水平[29]。TOUS是一種完全基于臨床癥狀的實際情況，是對癥狀進行生動、系統、全面詮釋的理論，是臨床醫生日常工作的重要部分，與臨床治療工作息息相關。因此，TOUS作為一種臨床工作“直接服務”的理論，具有顯著的臨床應用價值，值得臨床關注和重視。

6總結

術后癥狀群、CRF已經成為胰腺癌患者術后研究領域不可忽視的重點問題之一。本文通過對胰腺癌術后癥狀群、CRF和生活質量進行相關綜述，旨在了解基于TOUS胰腺癌術后患者癥狀群與CRF、生活質量關系，進一步為胰腺癌術后患者治療提供可靠的理論依據。而基于TOUS理論，分析胰腺癌術后患者生活質量狀況、癥狀群及CRF現狀，并提出相應的整體治療，可促進臨床醫生更好地開展對癥治療，進而改善胰腺癌患者預后。

參考文獻：

[1]Kamal M，Wang XS，Shi Q，et al.A Randomized， Placebo-Controlled， Double-Blind Study of Minocycline for Reducing the Symptom Burden Experienced by Patients With Advanced Pancreatic Cancer[J].J Pain Symptom Manage，2020，59（5）：1052-1058.e1.

[2]van Dijk SM，Heerkens HD，Tseng DSJ，et al.Systematic review on the impact of pancreatoduodenectomy on quality of life in patients with pancreatic cancer[J].HPB （Oxford），2018，20（3）：204-215.

[3]周燕梅.癌癥患者生命質量測定量表體系之胰腺癌量表QLICP-PA的研制與評價[D].昆明：昆明醫科大學，2018.

[4]榮華.胰腺切除術后患者短期生活質量的前瞻性觀察研究[D].南京：南京大學，2017.

[5]中華醫學會外科學分會胰腺外科學組，中國研究型醫院學會胰腺疾病專業委員會. 胰腺術后外分泌功能不全診治的中國專家共識（2018）[J].中華外科雜志，2018，56（9）：641-645.

[6]王務萍，林海燕，錢媛媛，等.淋巴瘤化療患者癌因性疲乏現狀及影響因素分析[J].中華全科醫學，2019，17（6）：1042-1045.

[7]季春曉，于曉娜，張美平，等.淋巴瘤成年患者癌因性疲乏和社會支持與生活質量的關系[J].中國腫瘤臨床與康復，2020，27（7）：824-827.

[8]Christine M，Andrea B，Ann B，et al.Advancing Symptom Science Through Symptom Cluster Research：Expert Panel Proceedings and Recommendations[J].Natl Cancer Inst，2018，109（4）：1-9.

[9]Tempero MA，Malafa MP，Chiorean EG，et al.Pancreatic Adenocarcinoma，Version 2.2019[J].J Natl Compr Canc Netw，2019，17（3）：202-210.

[10]Mu?oz AR，Chakravarthy D，Gong J，et al.Pancreatic cancer： Current status and Challenges[J].Curr Pharmacol Rep，2017，3（6）：396-408.

[11]王千心，孫田杰，劉葉，等.乳腺癌術后化療病人癥狀群及其影響因素分析[J].護理研究，2019，29（5）：556-560.

[12]沈顏，季敏慧，藤丹霞，等.止痛藥聯合認知干預對胰腺癌患者術后生活質量的影響[J].實用腫瘤雜志，2017，32（3）：257-259.

[13]陳沛，周慧勤，蘇俠.靈性護理對胰腺癌術后化療患者靈性健康水平、癌因性疲乏及睡眠質量的效果評價[J].護理實踐與研究，2022，19（2）：277-279.

[14]潘亞奇.胰腺癌長期生存患者的臨床病理特征和生存質量研究[D].上海：中國人民解放軍海軍軍醫大學，2020.

[15]喬永新.胰腺癌的外科治療附91例胰腺癌患者臨床癥狀分析[D].石家莊：河北醫科大學，2010.

[16]Yang S，Ye ZM，Chen S，et al.MicroRNA-23a-5p promotes atherosclerotic plaque progression and vulnerability by repressing ATP-binding cassette transporter A1/G1 in macrophages[J].J Mol Cell Cardiol，2018，123：139-149.

[17]章立楠，邵薇娜，趙港美，等.乳腺癌患者化療后癌因性疲乏調查和正念訓練干預臨床價值研究[J].中國婦幼保健，2021，36（16）：3778-3782.

[18]張劍軍，錢建新.中國癌癥相關性疲乏臨床實踐診療指南（2021年版）[J].中國癌癥雜志，2021，31（9）：852-872.

[19]李沈，王小明，王曉紅.淋巴結陽性胰腺癌患者術后生存預測模型的構建[J].右江民族醫學院學報，2023，45（2）：304-312.

[20]謝彧，杭和興，李剛，等.海德堡胰腺癌預后評分對胰腺癌根治性切除術后病人預后的評估價值分析[J].中國實用外科雜志，2022，42（5）：585-589.

[21]王媛媛，蒙博，王瑩瑩.影響胰腺癌切除術后患者預后的相關危險因素分析[J].實用癌癥雜志，2023，38（1）：142-144，151.

[22]徐冬，陸子鵬，郭峰，等.胰腺癌根治術后病人生存相關因素分析[J].中國實用外科雜志，2017，37（7）：778-783.

[23]安革利，董峰，宋利芳.胰腺癌根治術后患者預后的相關影響因素[J].實用癌癥雜志，2023，38（1）：126-128，132.

[24]應杰萍，成迎春，王躍琴.胰腺癌患者癥狀群與恐懼疾病進展的相關性研究[J].湖北科技學院學報（醫學版），2022，36（1）：35-38.

[25]楊婷梅.上消化道異位胰腺臨床病理特征與其癥狀相關因素回顧性研究[D].廣州：南方醫科大學，2019.

[26]Tung S，Davis LE，Hallet J，et al.Population-Level Symptom Assessment Following Pancreaticoduodenectomy for Adenocarcinoma[J].JAMA Surg，2019，154（11）：e193348.

[27]馮秀娟.基于不悅癥狀理論的結直腸癌患者癌因性疲乏狀況及相關因素[D].濟南：山東大學，2019.

[28]楊邵真，趙婷鷺.胰腺癌患者主要照顧者的積極感受現狀及其影響因素分析[J].福建醫藥雜志，2023，45（1）：140-142.

[29]妮娜.基于不悅癥理論乳腺癌化療病人希望、癥狀負擔對生活質量影響研究[D].長春：吉林大學，2019.