巴南區農村地區基于家庭醫生簽約服務干預模式下高血壓患者健康管理效果評價

余蘭英 陶小紅 劉成果

摘要：目的? 探討巴南區農村地區家庭醫生簽約服務干預模式對社區高血壓患者的管理效果。方法? 按照城鄉地域分布，在巴南區抽取4個鎮街為農村地區項目點，在4個項目點按照簡單隨機抽樣方法，共選取2020年1月-12月納入國家基本公共衛生服務管理的≥35歲高血壓患者，隨機分成干預組（n=939）和對照組（n=987）。對照組給予常規健康管理，干預組實施家庭醫生簽約服務干預模式下的健康管理，比較兩組血壓水平、血壓控制率、規范管理率、治療率。結果? 干預組干預后收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；干預組血壓控制率、規范管理率、治療率分別為70.82%、88.82%、87.33%，高于對照組的59.07%、79.23%、79.13%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 家庭醫生簽約服務健康管理模式在農村地區高血壓患者健康管理中的效果良好，可降低患者血壓水平，提高患者血壓控制率、規范管理率和治療率。

關鍵詞：農村地區；高血壓；家庭醫生簽約服務；管理效果

中圖分類號：R544.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.015

文章編號：1006-1959（2024）12-0072-04

Evaluation of Health Management Effectiveness for Hypertension Patients Under the Intervention Model of Family Doctor Contract Services in Rural Areas of Ba'nan District

Abstract：Objective? To explore the management effect of family doctor contract services intervention model on community hypertension patients in rural areas of Ba'nan District.Methods? According to the distribution of urban and rural areas， 4 towns and streets were selected as rural project sites in Ba'nan District. Hypertensive patients aged≥35 who were included in the national basic public health service management in January to December 2020 were selected from the 4 project sites using a simple random sampling method. They were divided into an intervention group（n=939） and a control group（n=987）. The control group was given routine health management， and the intervention group was given health management intervention of family doctor contract service. The blood pressure level， blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate were compared between the two groups.Results? After intervention， the systolic blood pressure and diastolic blood pressure in the intervention group were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate of the intervention group were 70.82%， 88.82% and 87.33%， respectively， which were higher than 59.07%， 79.23% and 79.13% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion? The health management model of family doctor contract service has a good effect in the health management of hypertensive patients in rural areas， which can reduce the blood pressure level of patients， improve the blood pressure control rate， standardized management rate and treatment rate.

Key words：Rural areas;Hypertension;Family doctor contract service;Management effect

高血壓（hypertension）是世界性的慢性非傳染性疾病，也是我國面臨的重要公共衛生問題。《中國心血管健康與疾病報告2021》推算，我國心血管疾病現患人數約3.3億，其中2.45億患有高血壓[1]。高血壓嚴重威脅居民健康，且我國普遍存在患病率高、死亡率高、殘疾率高的“三高”和知曉率低、治療率低、控制率低的“三低”特點。尤其是農村地區，高血壓知曉率、治療率和控制率均低于城市。2012-2015年全國調查結果顯示，農村地區高血壓患病率（粗率28.8%，標化率23.4%）首次超過城市地區（粗率26.9%，標化率23.1%）[2]。根據《健康中國行動（2019-2030年）》報道，2030年我國心腦血管疾病死亡率需下降至190.7/10萬及以下，高血壓患者規范管理率不低于70%[3]。為探索適合農村地區高血壓患者健康管理模式，切實提高巴南區高血壓患者健康管理效果，本研究于2021年對農村地區2000例高血壓患者開展家庭醫生簽約服務干預模式下健康管理，并對其效果進行評價，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 于2021年1月-2月，在重慶市巴南區23個鎮街中，按照城鄉地域分布分為城區5個鎮街和農村地區18個鎮街。對18個鎮街采取簡單隨機抽樣方法抽取南彭街道、東溫泉鎮、石龍鎮、安瀾鎮4個鎮街作為農村地區項目點。在抽取的每個項目點依托信息化手段，在巴南區基層醫療衛生綜合信息系統中隨機抽取2020年1月-12月納入國家基本公共衛生服務項目管理的≥35歲高血壓患者500例，4個項目點共計抽樣2000例，再按照簡單隨機方法分成干預組和對照組，各1000例。干預組在2021年實施家庭醫生簽約服務1年，對照組不簽約家庭醫生，開展常規管理服務。納入標準：①年齡≥35歲；②在當地居住半年及以上；③經醫療機構確診為高血壓[符合以下條件之一者診斷為高血壓：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg；既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應診斷為高血壓[2]，且已納入當地慢性病管理的患者]。排除標準：①繼發性高血壓患者；②精神病及其他嚴重智力障礙患者；③患有其他嚴重慢性疾病；④不愿意參加調查的高血壓患者。實際有效調查1926例，問卷有效率為96.30%。其中，干預組有效調查939例，男446例，女493例；年齡35～91歲，平均年齡（70.93±8.29）歲。對照組有效調查987例，男489例，女498例；年齡35～89歲，平均年齡（70.86±7.18）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法? 對照組予以常規健康管理：給予門診常規治療，對其進行生活方式指導、合理用藥指導，囑患者定期隨訪復查和常規的健康管理服務。干預組實施家庭醫生簽約服務管理，主要干預措施為：①簽訂家庭醫生簽約服務協議：建立完善的健康管理檔案；②建立個性化健康管理計劃：由家庭醫生評估高血壓患者的危險因素，為患者制定1份目標明確、操作性強的個性化健康管理計劃；③開展面對面隨訪：1年至少隨訪4次，隨訪內容包括詢問癥狀、體征、測血壓、健康生活方式指導、服藥指導、建議轉診等。根據患者的血壓情況、高危因素、服藥依次性及經濟因素，有針對性地開展健康指導；④開展分類干預：對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，每季度隨訪1次；對第1次出現血壓控制不滿意，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，給予用藥指導，2周內隨訪；對連續2次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪；⑤健康教育：家庭醫生通過發短信、微信、面對面隨訪等形式，在干預期內為患者進行高血壓防治知識宣傳，1年至少4次；⑥個性化服務：家庭醫生根據患者的健康需求，為簽約患者提供個性化家庭醫生簽約服務，如出診服務、藥品配送與用藥指導服務、長期處方服務等；⑦開展健康體檢：簽約期內為患者進行1次健康體檢及健康評估。

1.3觀察指標? ①規范管理率：按照《國家基本公共衛生服務規范（第三版）》要求，高血壓患者每季度至少接受基層醫療機構工作人員1次面對面隨訪，包括測量1次身高、體重、血壓，評估健康狀況、指導生活方式及進行治療依從性教育，全年至少接受1次體檢服務，納入管理規范；規范管理率是指實施規范管理的高血壓人數占年內高血壓登記管理總人數的比例；②治療率：患者自述近2周內服用過降壓藥物判定為高血壓治療。治療率是指接受管理的高血壓患者中治療人數占年內高血壓登記管理總人數的比例；③血壓控制率：血壓控制達標是指高血壓患者收縮壓<140 mmHg和舒張壓<90 mmHg，即收縮壓和舒張壓同時達標[4]。血壓控制率指最近1次隨訪管理的高血壓患者中血壓控制達標人數占登記管理高血壓總人數的比例。

1.4質量控制? 調查員由經過區項目辦統一培訓的4家醫療機構公共衛生醫師擔任；調查問卷經專家評估合格后開展相關調查；干預期間，區項目辦定期開展質量抽查和技術指導，同時對現場問卷調查、數據錄入等過程加強質控，保證數據質量。

1.5統計學方法? 采用SPSS 21.0統計軟件對數據進行分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用（n）和（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1兩組血壓水平比較? 干預組干預后收縮壓、舒張壓均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組血壓控制情況比較? 干預1年后，干預組血壓控制率為70.82%（665/939），高于對照組的59.07%（583/987），差異有統計學意義（χ2=29.136，P=0.000）。

2.3兩組規范管理情況比較? 干預1年后，干預組規范管理率為88.82%（834/939），高于對照組的79.23%（782/987），差異有統計學意義（χ2=32.755，P=0.000）。

2.4兩組藥物治療情況比較? 干預1年后，干預組治療率為87.33%（820/939），高于對照組的79.13%（781/987），差異有統計學意義（χ2=23.057，P=0.000）。

3討論

高血壓是最常見的慢性病之一，也是心血管疾病主要的危險因素[5]。為加強高血壓防控，2009年起，我國啟動國家基本公共衛生服務項目，將高血壓患者納入該項目健康管理。2016年起，我國開展了以高血壓、糖尿病患者等重點人群為主的家庭醫生簽約服務[6]。家庭醫生簽約服務是以全科醫生為核心，以全科服務團隊為依托，以全面健康管理為目標，家庭醫生與居民家庭簽訂協議，為簽約居民提供連續、安全、有效且適宜的綜合醫療衛生和健康管理服務[7]。通過建立家庭醫生團隊，制定醫生的責任制度，提高家庭醫生團隊的服務能力，使醫生與患者間維持長期、穩定的醫患關系，促進高血壓疾病的防治和控制[8]。王堯等[9]對我國基層高血壓管理模式研究發現，目前全國基層高血壓患者健康管理在領導治理層面上主要依托于家庭醫生簽約服務，并與多部門協調開展患者健康管理。

巴南區于2017年起啟動家庭醫生簽約服務，以團隊形式為簽約居民提供健康管理服務。農村地區是高血壓患者健康管理的重點地區，為評估巴南區農村地區家庭醫生簽約干預模式下高血壓患者健康管理效果，于2021年開展了本項調查研究，結果發現干預組干預后收縮壓、舒張壓低于干預前，且低于對照組（P<0.05），與我國部分地區研究結果一致[10-13]。此外，干預組干預1年后血壓控制率為70.82%，高于對照組的59.07%（P<0.05），表明家庭醫生簽約服務干預模式可提高患者血壓控制率，與國內部分地區研究結果一致[14-16]。此外，干預組干預1年后規范管理率、治療率均高于對照組（P<0.05），提示家庭醫生簽約服務模式可提高高血壓患者規范管理率和治療率。分析認為，家庭醫生簽約服務健康管理模式，建立了簽約醫生與服務對象責任制度，且與長期服用藥物患者建立了穩定的醫患關系，指導患者科學規范用藥，促使患者養成良好的健康生活習慣，從而維持血壓的正常水平[17-20]。

綜上所述，家庭醫生簽約服務干預模式在高血壓患者血壓控制及健康管理方面效果良好，可降低患者血壓水平，提高患者規范管理率、治療率和血壓控制率，是一種值得應用的健康管理模式。下一步，針對農村地區高血壓患者人數較多、家庭醫生團隊人數相對不足、如何優化家庭醫生團隊結構、提高團隊服務能力、調動家庭醫生團隊工作積極性、確保農村地區高血壓患者健康管理取得持續效果將繼續開展相關探索研究。

參考文獻：

[1]馬麗媛，王增武，樊靜，等.《中國心血管健康與疾病報告2021》關于中國高血壓流行和防治現狀[J].中國全科醫學，2022，25（30）：3715-3720.

[2]中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南（2018年修訂版）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2018.

[3]健康中國行動推進委員會.健康中國行動（2019-2030年）：總體要求、重大行動及主要指標[J].中國循環雜志，2019，34（9）：846-858.

[4]王臨虹.慢性非傳染性疾病預防與控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2018.

[5]王春波，江世英.我國成年居民高血壓防控現狀及健康管理策略[J].解放軍預防醫學雜志，2020，38（12）：35-36.

[6]國務院醫改辦，國家衛生計生委，國家發展改革委，等.衛生計生委關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知[EB/OL].（2016-06-06）[2023-07-01].https：//www.gov.cn/xinwen/2016-06/06/content_5079984.htm.

[7]王梓懿，劉麗杭.家庭醫生簽約服務：治理困境與機制構建[J].中國衛生政策研究，2019，12（6）：63-68.

[8]亓愛玲，許潔，李文濤，等.社區高血壓患者家庭醫生簽約管理服務效果評價[J].社區醫學雜志，2021，19（21）：1311-1314.

[9]王堯，秦廷廷，谷明宇，等.基于半結構化訪談法的衛生體系視角下我國基層高血壓管理模式的實施現狀、問題分析及政策建議[J/OL].中國全科醫學，2023.https：//kns.cnki.net/kcms/detail//13.1222.R.20230103.1621.007.html.

[10]陳妮娜，吳浩，于海洋，等.智慧家醫結合家庭醫生簽約服務模式對社區中青年高血壓患者的管理效果[J].中華高血壓雜志，2019，27（6）：575-578.

[11]時立坤，李麗娜，陳蓉.家庭醫生簽約服務對高血壓患者血壓控制及醫療費用的影響[J].黑龍江醫學，2019，43（11）：1315-1316.

[12]廖宇佳，陳秀香，彭筱平.家庭醫生團隊對高血壓患者進行規范化管理的效果評價[J].中國醫藥導刊，2023，25（2）：192-198.

[13]李巧燕，陳林飛.基于家庭醫生團隊管理的干預模式對社區高血壓患者服藥依從性、血壓控制效果及并發癥影響的探討[J].衛生職業教育，2021，39（24）：137-139.

[14]汪順澄，黎月銀，黃時美.社區家庭醫生簽約服務對社區高血壓病患者的規范用藥及患者血壓值、達標率、高血壓防治知識知曉率的影響[J].吉林醫學，2019，40（11）：2637-2640.

[15]趙西芳，吳菁，李恒娜，等.家庭醫生“1+1+1”簽約管理高血壓病人效果評價[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2020，18（10）：1648-1651.

[16]黃欣路.家庭醫生簽約管理對獨居老年高血壓合并2型糖尿病患者的影響[J].上海醫藥，2020，41（8）：42-46.

[17]張海霞.家庭醫生簽約服務模式對高血壓患者血壓控制及健康管理的影響[J].山西醫藥雜志，2019，48（8）：952-954.

[18]胡月，王雪蓮.高血壓患者對家庭醫生簽約服務利用及效果評價[J].衛生軟科學，2019，33（6）：53-57.

[19]陳越，陳濤，王永華，等.“1+1+1”組合簽約對高血壓病患者的管理效果和藥品支付費用的影響[J].廣西醫學，2020，42（1）：95-98.

[20]山擎天.鄭州市D區實施家庭醫生簽約服務對慢性病人群管理影響研究[J].河南預防醫學雜志，2019，30（11）：893-895.