肝細胞癌精準肝切除在基層醫院的應用研究

鄧少偉 賴彥華 周厚富

摘要：目的? 探討基層醫院開展精準肝切除治療肝細胞癌的可行性。方法? 回顧性分析2010年1月-2017年12月鐘山縣人民醫院完成的188例行開放性肝切除的肝細胞癌患者資料，根據手術方式分為精準肝切除術組和常規肝切除術組，術后隨訪5年，比較兩組手術耗時、術中出血量、術中輸血量、住院時間、術后第3天轉氨酶和總膽紅素、并發癥及生存率。結果? 納入精準肝切除術組95例，常規肝切除術組93例。兩組手術時間、術中輸血例數以及并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）；精準肝切除術組術中出血量，住院時間，術后第3天血清谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶和總膽紅素低于常規肝切除術組（P<0.05）；兩組術后1、3、5年總體生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；精準肝切除術組后1、3、5年無瘤生存率高于常規肝切除術組（P<0.05）。結論? 精準肝切除術比常規肝切除術根治肝細胞癌具有手術創傷小、術后肝功能恢復快、無瘤生存率高等明顯優勢，值得在基層醫院應用。

關鍵詞：精準肝切除；肝細胞癌；常規肝切除

中圖分類號：R9735.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.021

文章編號：1006-1959（2024）12-0098-05

Application of Precise Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma in Primary Hospitals

Abstract：Objective? To explore the feasibility of precise hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma in primary hospitals.Methods? The clinical data of 188 patients with hepatocellular carcinoma who underwent open hepatectomy in the Peoples Hospital of Zhongshan County from January 2010 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to the surgical methods， the patients were divided into precise hepatectomy group and conventional hepatectomy group. The patients were followed up for 5 years. The operation time， intraoperative blood loss， intraoperative blood transfusion， hospitalization time， transaminase and total bilirubin on the 3rd day after operation， complications and survival rate were compared between the two groups.Results? ?There were 95 cases in the precise hepatectomy group and 93 cases in the conventional hepatectomy group. There was no significant difference in operation time， the number of intraoperative blood transfusion cases and complications between the two groups （P>0.05）. The intraoperative blood loss， hospitalization time， serum alanine aminotransferase， aspartate aminotransferase and total bilirubin on the 3rd day after operation in the precise hepatectomy group were lower than those in the conventional hepatectomy group （P<0.05）. There was no significant difference in the 1-， 3-， and 5-year overall survival rates between the two groups（P>0.05）. The 1-， 3- and 5-year free survival rates in the precise hepatectomy group were higher than those in the conventional hepatectomy group（P<0.05）.Conclusion? Compared with conventional hepatectomy， precise hepatectomy has the obvious advantages of less surgical trauma， faster postoperative liver function recovery and higher free survival rate， which is worthy of application in primary hospitals.

Key words：Precision hepatectomy;Hepatocellular carcinoma;Conventional hepatectomy

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma， HCC）當前是全球最常見的惡性腫瘤之一，其死亡率在全部惡性腫瘤中位居第3位[1]。手術切除是目前治療HCC主要手段，分為精準肝切除（precision hepatectomy， PH）和常規肝切除（conventional hepatectomy， CH），但術后復發是影響患者生存質量的重要因素[2，3]。鑒于HCC血管侵犯、復發轉移等生物學特性，PH具有術中出血少、住院時間短、無瘤生存期長等優點逐漸成為HCC手術切除首選方式[4，5]。然而，有研究認為，PH在整體存活率方面非優于CH，且非所有HCC均可從解剖性肝切除獲益[6，7]。此外，該術式對手術者技術及肝內解剖結構熟悉程度的要求較高，易出現血管和膽管損傷、術中大出血等并發癥，以致在基層醫院開展中受到質疑[8-10]。因此，本研究旨在通過對單中心臨床資料的回顧，探討基層醫院開展精準肝切除治療HCC的可行性，為該術式的臨床應用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料? 收集2010年1月-2017年12月鐘山縣人民醫院行開放性肝切除的HCC患者資料。根據患者肝切除方式分為PH組95例和CH組93例。研究對象均知情同意，簽署同意書。

1.2納入和排除標準? 納入標準：術后病理為肝細胞性肝癌，術前影像學檢查提示肝腫瘤為單發且無肝外轉移。排除標準：術前影像學檢查提示腫瘤侵犯血管或伴有肝靜脈血栓形成；伴有其他腫瘤病史；中重度門靜脈高壓。

1.3方法

1.3.1術前評估規劃? 兩組患者術前均完善相關檢查并進行綜合分析，包括血小板計數、谷丙轉氨酶、血肌酐、腫瘤學標志物、凝血功能、乙型或丙型肝炎病毒抗體及肝臟CT或MRI影像學檢查；復雜病例行3D成像，評估肝臟儲備功能。所有患者術前評估均需滿足所需最小殘肝容積，半肝及以上切除時依據患者體重（kg）×0.8%的公式計算殘肝體積。

1.3.2手術方法? PH的范圍為切除腫瘤及腫瘤所在的肝葉或肝段/亞段，同時切除伴行的肝動脈、門靜脈分支及膽管分支。步驟如下：取右肋沿下反“L”形切口，逐層入腹后置肝臟拉鉤，根據手術需求游離相應肝周韌帶，充分顯露肝臟。行右肝相應肝葉、段切除病例大部分需同時切除膽囊。結合術前影像評估及手術規劃，通過解剖Glisson鞘，游離目標肝段（或肝葉）相應Glisson系統分支，在肝門或肝內將相應肝段或肝葉的Glisson系統分支游離阻斷或切斷，根據缺血線標記肝膈面及臟面切除線。若腫瘤與第一肝門或肝葉Glisson蒂關系密切時，行Glisson鞘內法解剖第一肝門，通過荷瘤門靜脈分支、肝動脈分支阻斷或門靜脈分支美藍注射的方式確定肝膈面和臟面切除線。然后盡可能不阻斷入肝血流，必要時區域性入肝血流阻斷或Pringle法阻斷入肝血流條件下，采用止血鉗或超聲刀行鉗夾法逐步離斷肝組織，結扎切斷肝靜脈屬支及肝內Glisson蒂，創面通過電凝或縫扎確切止血，不予對攏縫合。CH的步驟如下：開腹、游離、顯露肝臟步驟同PH組。根據術前影像、術中探查或超聲引導下，距腫瘤邊緣2 cm處擬定肝切除線，不考慮其荷瘤門脈的流域。在Pringle法阻斷入肝血流條件下，沿腫瘤邊緣盡量大于2 cm處逐步離斷肝組織，斷面血管、膽管予結扎或縫扎，創面經電凝或縫扎止血，部分病例創面予對攏縫合。

1.4觀察指標? 比較兩組性別、年齡，患者術前轉氨酶、總膽紅素、肝功能Child分級，腫瘤直徑和微血管侵犯情況，手術耗時，術中出血量和輸血例數，術后第3天肝功能，住院時間，并發癥，術后1、3、5年總體生存率和無瘤生存率。

1.5統計學方法? 應用SPSS 21.0統計軟件進行統計學分析，計量資料符合正態分布，以（x±s）表示，兩獨立樣本采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。生存曲線使用Kanplan-Meier法。P<0.05認為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者一般臨床資料? 共納入患者188例，男女比150∶38，年齡23～76歲，平均年齡（56.51±11.04）歲；168例合并不同程度肝硬化，術前肝功能Child A級169例（包括10例Child B級，經治療后達到Child A級），Child B級19例。兩組患者術前年齡、性別、Child分級、腫瘤大小和血管侵犯、肝功能比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2手術情況? 兩組患者手術時間和術中輸血例數比較，差異無統計學意義（P>0.05）；PH組術中出血量少于CH組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3術后并發癥及肝功能? PH組患者住院時間和術后第3天ALT、AST、TBIL均小于CH組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。兩組患者并發癥經保守治療后均順利出院，無圍手術期死亡病例。

2.4存活率及無瘤存活率? 患者隨訪中位時間為48個月，97例隨訪36個月，82例隨訪60個月，9例失訪。PH組和CH組患者術后1年存活率分別為83.16%、81.72%，術后3年存活率分別為67.74%、64.33%，術后5年存活率分別為41.01%、35.16%，差異無統計學意義（P=0.190）。PH組和CH組患者術后1年無瘤生存率分別為76.84%、68.81%，術后3年無瘤生存率分別為52.27%、37.46%，術后5年無瘤生存率分別為30.65%、14.67%，差異有統計學意義（P=0.003）。兩組患者總體生存曲線見圖1，無瘤生存曲線見圖2。

3討論

醫工技術進步促使PH成為手術治療HCC的發展趨勢。PH與CH主要區別在于PH需預先解剖和阻斷擬切除肝段（或肝葉）的入肝和（或）出肝血流，包括肝門解剖、肝外或肝外Glisson鞘處理法，并以Glisson鞘脈管供養的肝段或肝葉為基礎切除完整的肝腫瘤；而CH僅要求腫瘤切緣≥2 cm，常不考慮肝段、肝葉的解剖結構，術中采取間斷同時阻斷預切除和保留側肝段的血流[11]。與CH相比，PH是以手術操作為核心輔以病情評估、外科決策、手術規劃多方面的全手術過程，能在完整切除腫瘤同時，保證剩余肝臟完整性，減少出血、膽漏等并發癥，降低腫瘤轉移復發率[12，13]。既往研究已證實[14，15]，PH能降低腫瘤殘留和術后荷瘤肝段播散轉移復發的風險，比常規肝切除延長患者總體生存及無瘤生存率。Kang WH等[16]研究顯示，解剖性肝切除者1、3及5年的無瘤生存率均顯著高于非解剖性肝切除者。此外，常規非解剖肝切除因同時阻斷預切除和保留側肝段的血流，不可避免地造成缺血再灌注損傷，易引起肝硬化嚴重患者出現術后肝衰竭。本研究參照既往PH和CH術式文獻報道經驗，分別開展肝癌切除術，術后隨訪發現PH組患者1、3、5年無瘤生存率優于CH患者。術前通過3D影像聯合傳統化驗檢查進行精準評估規劃，降低PH患者手術風險，兩組患者術后肺炎、腹腔積液、出血等并發癥無明顯差異。這提示基層醫院醫師經充分術前評估后開展PH是安全可行的，能提高患者無瘤生存率和減輕患者心理負擔。

然而，肝段內血管變異、多肝蒂供血或者肝內分流等解剖因素均增加精準肝切除難度，也是造成對術者解剖學知識和臨床手術經驗要求高、學習曲線長重要因素[17]。既往一項回顧性研究分析學習曲線發現[18]，術者至少完成50例手術才能明顯控制術中出血量，至少完成160例手術才能熟悉各種類型的解剖性肝切除術。另有研究發現，HCC患者多合并不同程度肝硬化，ICG-15 min滯留率>20%的肝內多發腫瘤患者，行PH后出現肝衰竭風險明顯高于CH[19]。然而，圍手術期三維重建等影像技術的進步，聯合傳統肝臟功能檢測評估指標，明顯降低患者術后肝衰竭發生率，提高PH的可行性[20-22]。本研究術者均為外科臨床經驗豐富的副主任醫師，并通過監測術后肝功能發現PH組患者轉氨酶和膽紅素指標優于CH組患者，這提示PH術式對肝臟損傷較少，增加PH在基層醫院推廣的可行性。

本研究中PH均由具有臨床手術經驗的基層醫院醫師經過綜合評估肝臟后實施，通過術前引入三維重建等影像技術精確預評估肝解剖，術中首選肝外Glisson鞘法沿鞘外間隙解剖分離Glisson分支，行Glisson鞘內法時遠離膽總管3點、9點位及肝總管解剖肝動脈并從門靜脈主干近左右分支處開始解剖門靜脈等手術技巧，縮短PH手術時間和住院時間，明顯減少肝臟損傷和術中出血量，以及把控PH血管損傷、膽管損傷等潛在風險，極大緩解患者經濟負擔和精神壓力。

綜上所述，PH根治HCC比CH具有創傷小、術后肝功能恢復快、無瘤生存率高等明顯優勢，雖對術者臨床技術和肝臟解剖要求高，但經過專業培訓后的基層醫院醫師開展該項基礎仍能取得較好臨床效果，值得在基層醫院應用。

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