NICOM聯合重癥護理超聲在心臟術后容量管理中的應用

鄒暄 王金柱 陳娟紅

[摘要]?目的?探討無創心排血量監測（noninvasive?cardiac?output?monitoring，NICOM）聯合重癥護理超聲在心臟術后合并血流動力學紊亂患者容量管理中的應用效果。方法?選取2021年1月至10月浙江省人民醫院收治的心臟手術后出現血流動力學紊亂的91例患者為研究對象，根據隨機數字法將其分為對照組（n=46）和觀察組（n=45）。對照組患者采取傳統的血流動力學監測方法指導液體管理；觀察組患者實施NICOM聯合重癥護理超聲為基礎的容量管理策略指導液體管理。比較兩組患者的術后拔除氣管插管時間、左室射血分數（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）、腦鈉肽（brain?natriuretic?peptide，BNP）、術后乳酸恢復正常時間、利尿劑使用率、術后尿量、急性心力衰竭發生率、主動脈內球囊反搏留置率、機械通氣時間和重癥監護病房（intensive?care?unit，ICU）停留時間。結果?觀察組術后24h內順利拔管的患者占比顯著高于對照組（c2=14.773，P=0.001）。出科時，兩組患者的LVEF均顯著高于本組入科時，BNP均顯著低于本組入科時（P<0.05）；觀察組患者的LVEF顯著高于對照組，BNP顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組患者的乳酸恢復正常時間、機械通氣時間和ICU停留時間均顯著短于對照組；利尿劑使用率、液體累積平衡量、急性心力衰竭發生率均顯著低于對照組；術后尿量顯著多于對照組（P<0.05）。結論?基于NICOM聯合重癥護理超聲的容量管理策略可顯著減少心臟術后合并血流動力學紊亂患者的補液量，改善心功能，縮短機械通氣時間，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]?無創心排血量監測；重癥護理超聲；血流動力學；容量管理

[中圖分類號]?R471；R473.6??????[文獻標識碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.16.005

Application?of?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?in?volume?management?after?cardiac?surgery

ZOU?Xuan1，2，?WANG?Jinzhu2，?CHEN?Juanhong2

1.College?of?Nursing，Zhejiang?Chinese?Medical?University，?Hangzhou?310053，?Zhejiang，?China;?2.Emergency?and?Critical?Care?Center，?Intensive?Care?Unit，?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?（Affiliated?Peoples?Hospital），?Hangzhou?Medical?College，?Hangzhou?310014，?Zhejiang，?China

[Abstract]?Objective?To?explore?the?efficacy?of?noninvasive?cardiac?output?monitoring?（NICOM）?combined?with?intensive?care?ultrasound?in?volume?management?of?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery.?Methods?Ninety-one?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery?admitted?to?Zhejiang?Provincial?Peoples?Hospital?from?January?to?October?2021?were?selected?as?study?objects，?and?were?divided?into?control?group?（n=46）?and?observation?group?（n=45）?according?to?random?number?method.?The?control?group?underwent?traditional?hemodynamic?monitoring?to?guide?fluid?management.?In?observation?group，?the?volume?management?strategy?based?on?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?guided?fluid?management.?The?duration?of?tracheal?intubation?removal，?left?ventricular?ejection?fraction?（LVEF），?brain?natriuretic?peptide?（BNP），?postoperative?lactic?acid?normalcy?time，?diuretic?use?rate，?postoperative?urine?volume，?incidence?of?acute?heart?failure，?intra-aortic?balloon?pump?retention?rate，?mechanical?ventilation?duration?and?intensive?care?unit?（ICU）?stay?were?compared?between?two?groups.?Results?The?proportion?of?patients?with?successful?extubation?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（c2=14.773，?P=0.001）.?At?discharge，?LVEF?in?both?groups?was?significantly?higher?than?that?at?admission，?BNP?was?significantly?lower?than?that?at?admission?（P<0.05）.?LVEF?in?observation?group?was?significantly?higher?than?that?in?control?group，?and?BNP?was?significantly?lower?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?The?time?of?lactic?acid?normalization，?mechanical?ventilation?duration?and?ICU?stay?in?observation?group?were?significantly?shorter?than?those?in?control?group，?diuretic?use?rate，?cumulative?fluid?balance?volume?and?incidence?of?acute?heart?failure?were?significantly?lower?than?those?in?control?group，?and?the?postoperative?urine?volume?was?significantly?higher?than?that?in?control?group?（P<0.05）.?Conclusion?The?volume?management?strategy?based?on?NICOM?combined?with?intensive?care?ultrasound?can?significantly?reduce?the?amount?of?fluid?replenishing?in?patients?with?hemodynamic?disorders?after?cardiac?surgery，?improve?cardiac?function?and?shorten?the?time?of?mechanical?ventilation，?which?is?worthy?of?clinical?promotion?and?application.

[Key?words]?Noninvasive?cardiac?output?monitoring;?Intensive?care?ultrasound;?Haemodynamics;?Volume?management

接受心臟手術的患者往往存在一定程度的心功能障礙，術后易出現低心排綜合征，術后容量管理難度極大，若管理不當易導致血流動力學進一步惡化或出現急性心力衰竭。傳統的手術后容量管理常采用中心靜脈壓（central?venous?pressure，CVP）及血壓指導，而CVP數值的影響因素較多，如患者體位、測量者技術、儀器準確度等[1-2]。近年來漂浮導管和脈搏指示連續心排血量監測的運用越來越廣泛，但存在有創、操作復雜、感染風險及費用高等缺點[3]。無創心排血量監測（noninvasive?cardiac?output?monitoring，NICOM）是基于生物電阻抗技術而開發的無創血流動力學監測技術，可提供多種心臟相關指標，為液體管理提供更便捷的指導[4]。重癥護理超聲可提供心肺功能評估，確定目標導向性的護理策略，為重癥患者提供更精準的護理[5]。本研究旨在探討基于NICOM聯合重癥護理超聲的容量管理策略在心臟術后患者液體精準管理方面的應用效果，現將結果報道如下。

1??資料與方法

1.1??研究對象

選取2021年1月至10月浙江省人民醫院重癥醫學科收治的心臟手術后出現血流動力學紊亂的91例患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②因罹患心臟疾病接受擇期心臟手術，術后帶氣管插管入住重癥醫學科；③術后出現血流動力學紊亂，表現為低血壓[平均動脈壓（mean?arterial?pressure，MAP）<65mmHg（1mmHg=0.133kPa）]、心率（heart?rate，HR）>100次/min，伴有高乳酸血癥（動脈血乳酸>1.5mmol/L）。排除標準：①術中出現心跳驟停者；②術后出現心包壓塞者；③術后死亡者；④體質量>150kg或<40kg者。根據隨機數字法將患者分為對照組（n=46）和觀察組（n=45）。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（body?mass?index，BMI）、動脈血乳酸、HR、MAP、氧合指數（oxygenation?index，OI）、CVP、主要診斷、手術方式、主動脈阻斷時間與急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute?physiology?and?chronic?health?evaluation?Ⅱ，APACHE?Ⅱ）評分等資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。所有患者或家屬均簽署知情同意書；本研究經浙江省人民醫院倫理委員會批準[倫理審批號：浙人醫倫審2023其他第（306）號]。

1.2??方法

所有患者術后帶氣管插管轉入重癥監護病房（intensive?care?unit，ICU）并進行呼吸機輔助通氣，常規留置深靜脈導管，每6h測量一次CVP并記錄，同時監測出入量、動脈血氣分析等指標。

在此基礎上，對照組患者采用傳統的容量管理方案：應用中心靜脈導管動態監測CVP，當患者CVP<5cmH2O（1cmH2O=0.098kPa）時可進行適當補液；當5cmH2O≤CVP≤12cmH2O時行補液試驗，并根據補液試驗結果決定補液還是調整升壓藥物劑量；當CVP>12cmH2O，同時血壓升高，提示血容量過負荷，應及時利尿。如補液試驗后血壓未見升高而CVP升高≥3cmH2O，則提示心功能不全，可適當加用正性肌力藥物。觀察組患者在對照組治療的基礎上，采用基于NICOM聯合重癥護理超聲的容量管理策略。患者取仰臥位，在兩側頸部耳垂后下方、胸部劍突水平與左右腋中線交點粘貼電極，將導線與模塊連接并持續監測其心輸出量（cardiac?output，CO）、心臟指數（cardiac?index，CI）、每搏輸出量（stroke?volume，SV）、血管外肺水（extravascular?lung?water，EVLW）、全心舒張末期容積指數（global?end?diastolic?volume?index，GEDVI）變化，根據測得的數值指導治療。若EVLW<3ml/kg、GEDVI<680ml/m2，應立即補液；EVLW>7ml/kg、GEDVI>850ml/m2，則限制補液，通過呋塞米等利尿劑糾正過量補液情況。同時由重癥超聲護士進行肺部12分區評估[6]。床旁肺部超聲觀察：①是否存在Ｂ線（表現為不衰減放射狀的高回聲垂直線，即彗星尾征，由胸膜線出現大小不同、離散、延伸至屏幕底部），結合心臟超聲評估容量是否存在過負荷；②是否存在肺實變或肺不張。若液體復蘇后患者循環得以改善，肺部超聲表現仍為Ａ線（即正常肺組織的超聲征象，表現為胸膜線以下與胸膜線相等、間距平行的高回聲尾影），說明容量不足，可繼續進行補液；若液體復蘇后患者循環仍無改善，肺部超聲表現以Ｂ線為主，說明容量過負荷，需嚴格控制入量或停止補液[7]。

1.3??觀察指標

記錄并比較兩組患者的一般臨床資料（性別、年齡、BMI、入科時生命體征）、血氣指標（如乳酸、HR、MAP、OI、CVP）、主要診斷、手術方式、主動脈阻斷時間和APACHEⅡ評分、術后拔除氣管插管時間、心臟指標[左室射血分數（left?ventricular?ejection?fraction，LVEF）和腦鈉肽（brain?natriuretic?peptide，BNP）]、術后臨床指標[乳酸恢復正常時間（入住ICU至乳酸降至1.5mmol/L的時間）、利尿劑使用率、術后尿量（入住ICU期間總尿量）、液體累積平衡量（入住ICU期間總入量與總出量之差）、急性心力衰竭發生率、主動脈內球囊反搏（intra-aortic?balloon?pump，IABP）留置率、機械通氣時間和ICU停留時間]。

1.4??統計學方法

采用SPSS?25.0軟件對數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用非參數秩和檢驗。計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2??結果

2.1??兩組患者的拔管時間比較

觀察組術后24h內順利拔管的患者占比顯著高于對照組（c2=14.773，P=0.001），見表2.

2.2??兩組患者的心臟指標比較

出科時，兩組患者的LVEF均顯著高于本組入科時，BNP均顯著低于本組入科時（P<0.05）；觀察組患者的LVEF顯著高于對照組，BNP顯著低于對照組（P<0.05），見表3。

2.3??兩組患者的臨床指標比較

觀察組患者的乳酸恢復正常時間、機械通氣時間和ICU停留時間均顯著短于對照組；利尿劑使用率、液體累積平衡量、急性心力衰竭發生率均顯著低于對照組；術后尿量顯著多于對照組（P<0.05），見表4。

3??討論

接受心臟手術的患者術后容易出現心功能下降和血流動力學紊亂，對此類患者究竟是補液還是升壓或加用強心藥物，需要臨床醫生綜合判斷。NICOM是一種無創的CO監測方法，可獲得多種參數幫助臨床醫生進行判斷[8]。重癥護理超聲技術近年來發展迅速，尤其對評估重癥患者的心臟功能和肺水情況具有巨大的指導價值，有助于臨床醫生做出治療決策并指導護理措施[9-10]。

孫乾輝等[11]研究發現無創超聲心排血量監測聯合被動抬腿試驗可有效指導老年膿毒癥患者的液體復蘇和血管活性藥物應用，減少液體正平衡，縮短機械通氣時間。盧星等[12]將接受擇期心臟瓣膜置換術的患者根據術后被動抬腿試驗分為有容量反應組和無容量反應組，并進行NICOM監測，結果發現有容量反應組患者的MAP、CI和SV增加程度均明顯大于無容量反應組，認為NICOM與容量反應具有良好的相關性。彭相虹等[13]研究發現NICOM聯合重癥超聲可顯著減少急性呼吸窘迫綜合征患者的液體入量，改善氧合狀況，縮短ICU停留時間和機械通氣時間，且不增加器官功能障礙。

本研究發現，觀察組患者術后液體累積平衡可實現負平衡，而對照組患者則為正平衡。與此相對應，觀察組患者的乳酸恢復正常時間、機械通氣時間和ICU停留時間均顯著短于對照組，利尿劑使用率、急性心力衰竭發生率均顯著低于對照組，而術后尿量明顯多于對照組。再次證實對血流動力學不穩定的患者給予適當的液體復蘇不但可穩定血流動力學，還能促進患者的心、腎等臟器功能的恢復。從兩組患者的心臟指標變化來看，觀察組患者的LVEF和BNP改善優于對照組，且術后拔管時間更早，提高患者舒適度的同時減少術后肺部感染的發生。

本研究發現NICOM聯合重癥護理超聲可提供更多關于心臟和肺部情況的參數供臨床醫生和護士參考以及時調整方案，彌補單純依靠CVP判斷容量時易受多種因素影響的不足，大大減少不必要的補液和補液過量帶來的心力衰竭等并發癥，具有方便、無創、快捷及可重復等優點，可用于評估患者的容量狀態及容量反應性[14]。

本研究為單中心研究，納入的患者大多是預后良好的手術患者，可能存在選擇偏倚。另外，本研究僅觀察術后短期效果，對遠期預后的影響尚需要更進一步的研究證實。

綜上，NICOM聯合重癥護理超聲能更好地指導心臟術后患者的液體管理，值得臨床推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 蔣雙彥，?鄭靜，?張舒，?等.?心臟外科重癥監護病房護理人員中心靜脈壓測量管理的循證實踐[J].?中國中西醫結合急救雜志，?2023，?30（2）：?208–212.

[2] 中國醫師協會急診醫師分會，?中國醫師協會急診醫師分會循環與血流動力學學組，?中華醫學會急診醫學分會，?等.?中心靜脈壓急診臨床應用中國專家共識（2020）[J].?中國急救醫學，?2020，?40（5）：?369–376.

[3] 黃偉，?韓錦，?李仁愛，?等.?心肺超聲聯合PiCCO監測在重癥肺炎伴感染性休克患者液體管理中的應用效果[J].?江蘇醫藥，?2021，?47（9）：?935–938.

[4] 陳偉，?吳建祥.?無創超聲心排血量監測在老年冠心病心力衰竭患者治療中的價值[J].?中國老年學雜志，?2019，?39（10）：?2310–2312.

[5] 曹嵐，?張麗娜，?王小亭，?等.?重癥護理超聲專家共識[J].?中華現代護理雜志，?2020，?26（33）：?4577–4590.

[6] 李霞，?賴軍華，?馬華怡.?心肺聯合超聲目標導向液體管理在ICU心臟術后患者中的臨床應用研究[J].?中國臨床新醫學，?2022，?15（1）：?59–63.

[7] 曹秋玫，?徐敏，?張毅剛.?肺部超聲在急性下壁右室心肌梗死容量管理中的價值研究[J].?中華危重癥醫學雜志（電子版），?2021，?14（3）：?199–205.