膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇前后腎臟灌注改變的腎臟超聲特征

王澤熙 劉帥

【摘要】? 目的? 探討腎臟超聲在膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇前后腎臟灌注改變的臨床特征。方法? 以2021年2月- 2022年7月醫(yī)院收治的膿毒性休克的患兒作為研究對(duì)象，將補(bǔ)液試驗(yàn)后床旁超聲監(jiān)測(cè)每搏量（stroke volume，SV）增加（△SV）≥12％為容量反應(yīng)陽(yáng)性，選取26例容量反應(yīng)陽(yáng)性的患兒為陽(yáng)性組和26例容量反應(yīng)陰性的患兒為陰性組。監(jiān)測(cè)患兒液體復(fù)蘇前和復(fù)蘇6h后腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistive index， RI）和能量多普勒超聲（power doppler ultrasound， PDU）半定量評(píng)分。結(jié)果? 兩組患兒在液體復(fù)蘇前RI值和PDU評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；液體復(fù)蘇6h后，兩組患兒的RI及PDU評(píng)分均明顯改善，但陽(yáng)性組患兒改善程度均優(yōu)于陰性組患兒，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 腎臟超聲可以對(duì)膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇前后腎臟灌注情況做出評(píng)估，在臨床工作中有一定指導(dǎo)作用。

【關(guān)鍵詞】? 膿毒性休克；液體復(fù)蘇；腎臟灌注；容量反應(yīng)性；腎臟超聲

中圖分類(lèi)號(hào)? R459.7? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2024）13--04

Clinical study of renal perfusion changes by ultrasound in children with septic shock before and afer fluid resuscitation Wang Zexi， Liu Shuai. Hebei Children's Hospital， Shijiazhuang 050031， China

【Abstract】? Objective? Explore the clinical value of renal ultrasound in assessing changes in renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock. Method? Fifty two pediatric patients with septic shock admitted to the hospital from February 2021 to July 2022 were selected as the study subjects. Based on the bedside ultrasound monitoring of whether the increase in stroke volume （SV） （△ SV） ≥ 12% after fluid replacement test， they were divided into volume reaction positive group， volume reaction negative group， and positive group， with 26 cases in each group. Monitor the semi quantitative scores of renal artery resistance index （RI） and power Doppler ultrasound （PDU） before and 6 hours after fluid resuscitation in patients. Results? There was no statistically significant difference in RI and PDU scores between the two groups of patients before fluid resuscitation （P>0.05）; After 6 hours of fluid resuscitation， the RI and PDU scores of children in the volume response positive group were significantly improved compared to those in the volume response negative group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Renal ultrasound can evaluate the renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock， and has a certain guiding role in clinical work.

【Key words】? Septic shock; Fluid resuscitation; Renal perfusion; Volumetric reactivity; Renal ultrasound

膿毒性休克是兒童重病監(jiān)護(hù)病房（PICU）收治的主要疾病之一，其發(fā)病率及死亡率高，嚴(yán)重威脅兒童健康[1]。膿毒性休克是膿毒癥最嚴(yán)重的癥候群，因嚴(yán)重感染繼發(fā)而導(dǎo)致促炎和抗炎免疫系統(tǒng)激活，這是一種潛在致命的臨床疾病，當(dāng)身體的組織和器官受到感染時(shí)，會(huì)導(dǎo)致免疫抑制。該病進(jìn)展快，易合并多器官功能障礙，其中腎臟最常受累。近年來(lái)膿毒癥急性腎損傷患病率顯著增加，兒童膿毒性休克是發(fā)生急性腎損傷的危險(xiǎn)因素，約有25%～50%的急性腎損傷源于膿毒性休克[2-5]。臨床主要是根據(jù)尿量及肌酐值來(lái)評(píng)估腎臟灌注情況，但在疾病發(fā)生早期（24h內(nèi)）無(wú)特異性改變，當(dāng)患者僅出現(xiàn)輕中度腎功能不全時(shí)，肌酐對(duì)微小的腎小球?yàn)V過(guò)率降低并不敏感。近年來(lái)，隨著重癥超聲的快速發(fā)展，腎臟超聲也在廣泛應(yīng)用，腎臟血流灌注改變，包括腎宏觀循環(huán)（大血管，如腎動(dòng)脈）和微觀循環(huán)（直徑<20μm的小血管），在急性腎損傷的發(fā)生中起重要作用。本研究通過(guò)測(cè)定腎動(dòng)脈阻力指數(shù)（resistive index， RI）和能量多普勒超聲（power Doppler ultrasound， PDU）半定量評(píng)分方法，監(jiān)測(cè)膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇前后腎臟灌注的改變，為進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

以2021年2月- 2022年7月醫(yī)院收治的膿毒性休克的患兒作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專(zhuān)家共識(shí)2015版》[6]和2012版兒童嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克治療國(guó)際指南[7]中膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹腔高壓患兒；先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重心律失常、肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重心功能不全；腹部外傷等無(wú)法行腎臟超聲檢查。所有患兒進(jìn)行液體復(fù)蘇時(shí)，行補(bǔ)液試驗(yàn)評(píng)估容量反應(yīng)性，補(bǔ)液后行床旁超聲測(cè)，將△SV≥12％[8-10]作為為容量反應(yīng)陽(yáng)性的標(biāo)準(zhǔn)，選取26例容量反應(yīng)陽(yáng)性的患兒為陽(yáng)性組和26例容量反應(yīng)陰性的患兒為陰性組。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2? 超聲監(jiān)測(cè)方法

在液體復(fù)蘇前對(duì)所有患兒行腎臟超聲檢查，患兒取仰臥位，應(yīng)用意大利百勝公司多功能超聲儀，選擇3.5 MHz凸陣超聲探頭，置于腋中線或肋弓下緣進(jìn)行測(cè)定。所有超聲監(jiān)測(cè)指標(biāo)均由通過(guò)中國(guó)重癥超聲協(xié)作組規(guī)范培訓(xùn)獲得合格證書(shū)的醫(yī)師完成。

1.3? 觀察指標(biāo)

（1）RI值：測(cè)量雙側(cè)腎臟葉間動(dòng)脈的RI值，然后行能量多普勒顯像，獲得最佳的血流圖像后保存?zhèn)潆x線測(cè)量分析。

（2）PDU評(píng)分：采用腎血流分級(jí)[11]對(duì)患者的超聲圖象進(jìn)行評(píng)分，共包括4級(jí)，分別評(píng)定為0～3分。0分為檢查不到腎臟血管；1分為腎門(mén)可見(jiàn)少許血管；2分為大部分腎實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)葉間血管；3分為整個(gè)腎臟可見(jiàn)腎血管顯像至弓狀動(dòng)脈水平。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

運(yùn)用 SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間率比較采用χ2檢驗(yàn)，不符合χ2檢驗(yàn)條件的采用Fisher精確概率檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患兒一般臨床資料比較

兩組患兒性別、年齡、體重、預(yù)警評(píng)分等一般臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2? 兩組患兒腎臟超聲指標(biāo)比較

液體復(fù)蘇前，兩組患兒的RI及PDU評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；液體復(fù)蘇6h后，兩組患兒的RI均降低，而PDU評(píng)分較則升高，但陽(yáng)性組患兒的RI明顯低于陽(yáng)性組，而陽(yáng)性組患兒的PDU評(píng)分明顯高于陽(yáng)性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05） ，見(jiàn)表2。

3? 討論

兒童膿毒性休克PICU常見(jiàn)的危重癥之一，也是PICU經(jīng)常關(guān)注的重點(diǎn)，其發(fā)生率及死亡率高，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，我國(guó)PICU膿毒性休克的病死率可達(dá)47%[12]，而膿毒性休克患兒易合并多器官功能障礙，其中腎臟最為受累。因感染導(dǎo)致的急性腎損傷的患兒病死率高達(dá)50%，膿毒性休克合并急性腎損傷是因休克引起的腎臟缺血再灌注[13]，而急性腎損傷會(huì)影響膿毒癥患兒的預(yù)后，若患兒同時(shí)患這兩種疾病，病死率將顯著增高。因此早期關(guān)注腎臟灌注情況對(duì)治療膿毒性休克有著重要的意義。早期我們通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒的尿量及肌酐值的改變來(lái)推測(cè)腎臟灌注情況，近年來(lái)，隨著超聲的快速發(fā)展，腎臟超聲作為一種簡(jiǎn)單實(shí)用無(wú)創(chuàng)的工具，通過(guò)測(cè)定RI及PDU評(píng)分來(lái)評(píng)估患兒腎臟情況，從而為兒科臨床工作帶來(lái)一定便利。

傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)腎臟的指標(biāo)如肌酐及尿素氮，其敏感性不高，評(píng)價(jià)腎臟灌注的意義有限，而核磁或核素顯像不易連續(xù)性監(jiān)測(cè)，價(jià)值不高。超聲作為新興的監(jiān)測(cè)手段，其具有無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可床旁等特點(diǎn)，臨床應(yīng)用廣泛。目前，超聲評(píng)估腎臟灌注的常用指標(biāo)有RI和PDU評(píng)分。多普勒超聲測(cè)定RI是一項(xiàng)簡(jiǎn)單、便捷的操作手段，國(guó)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]，通過(guò)測(cè)量120 例健康受試者腎臟血管三個(gè)不同部位收縮期和舒張期流速，發(fā)現(xiàn)在葉間-弓狀動(dòng)脈間水平的RI 是最為均一的。因此，臨床上常測(cè)量葉間動(dòng)脈水平的RI值來(lái)評(píng)估腎臟灌注。本研究也是通過(guò)測(cè)定葉間動(dòng)脈的RI值來(lái)評(píng)估腎臟灌注情況。RI值理論上范圍在0～1之間，通常認(rèn)為0.60是腎臟RI的正常值，而0.70是其上限值[15]。然而RI值受多種因素的影響，如患兒的年齡、氧合、心率、脈壓差及操作者的熟練程度等，其準(zhǔn)確性降低[16-17]。所以臨床上常聯(lián)合PDU評(píng)分動(dòng)態(tài)評(píng)估腎臟灌注情況。PDU是利用血液中的紅細(xì)胞能量來(lái)顯示血流信號(hào)，其不受血流及血流與聲束夾角的影響。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[18-19]，PDU半定量評(píng)分較RI在評(píng)價(jià)腎臟灌注情況更簡(jiǎn)單、易行，更能提供類(lèi)似的腎臟功能評(píng)估。本研究通過(guò)測(cè)定RI和PDU評(píng)分聯(lián)合評(píng)估膿毒性休克患兒復(fù)蘇前后的腎臟灌注情況，便于臨床工作。

本研究通過(guò)對(duì)膿毒性休克患兒，在液體復(fù)蘇前后，應(yīng)用多普勒超聲對(duì)患兒各個(gè)時(shí)間段的RI值和PDU評(píng)分進(jìn)行記錄，結(jié)果顯示液體復(fù)蘇6h后容量反應(yīng)陽(yáng)性組患兒的腎臟指標(biāo)RI值及PDU評(píng)分較容量反應(yīng)陰性組明顯改善，說(shuō)明患兒腎臟灌注在積極治療后明顯改善，并通過(guò)超聲監(jiān)測(cè)手段動(dòng)態(tài)反應(yīng)出來(lái)，這與Sharma RK等人[20-22]的研究結(jié)果相一致，這也提示我們應(yīng)用多普勒超聲可以幫助臨床醫(yī)師了解腎臟灌注情況，操作簡(jiǎn)單、方便，減少患兒抽血機(jī)會(huì)，降低痛苦。

綜上所述，腎臟超聲可以對(duì)膿毒性休克患兒復(fù)蘇前后腎臟灌注情況做出評(píng)估，在臨床工作中有一定指導(dǎo)作用，今后需加大樣本量進(jìn)一步研究，積極發(fā)展超聲在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用。

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[2024-05-24收稿]