膿毒性休克患兒液體復蘇前后腎臟灌注改變的腎臟超聲特征

王澤熙 劉帥

【摘要】? 目的? 探討腎臟超聲在膿毒性休克患兒液體復蘇前后腎臟灌注改變的臨床特征。方法? 以2021年2月- 2022年7月醫院收治的膿毒性休克的患兒作為研究對象，將補液試驗后床旁超聲監測每搏量（stroke volume，SV）增加（△SV）≥12％為容量反應陽性，選取26例容量反應陽性的患兒為陽性組和26例容量反應陰性的患兒為陰性組。監測患兒液體復蘇前和復蘇6h后腎動脈阻力指數（resistive index， RI）和能量多普勒超聲（power doppler ultrasound， PDU）半定量評分。結果? 兩組患兒在液體復蘇前RI值和PDU評分差異均無統計學意義（P>0.05）；液體復蘇6h后，兩組患兒的RI及PDU評分均明顯改善，但陽性組患兒改善程度均優于陰性組患兒，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論? 腎臟超聲可以對膿毒性休克患兒液體復蘇前后腎臟灌注情況做出評估，在臨床工作中有一定指導作用。

【關鍵詞】? 膿毒性休克；液體復蘇；腎臟灌注；容量反應性；腎臟超聲

中圖分類號? R459.7? ?文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2024）13--04

Clinical study of renal perfusion changes by ultrasound in children with septic shock before and afer fluid resuscitation Wang Zexi， Liu Shuai. Hebei Children's Hospital， Shijiazhuang 050031， China

【Abstract】? Objective? Explore the clinical value of renal ultrasound in assessing changes in renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock. Method? Fifty two pediatric patients with septic shock admitted to the hospital from February 2021 to July 2022 were selected as the study subjects. Based on the bedside ultrasound monitoring of whether the increase in stroke volume （SV） （△ SV） ≥ 12% after fluid replacement test， they were divided into volume reaction positive group， volume reaction negative group， and positive group， with 26 cases in each group. Monitor the semi quantitative scores of renal artery resistance index （RI） and power Doppler ultrasound （PDU） before and 6 hours after fluid resuscitation in patients. Results? There was no statistically significant difference in RI and PDU scores between the two groups of patients before fluid resuscitation （P>0.05）; After 6 hours of fluid resuscitation， the RI and PDU scores of children in the volume response positive group were significantly improved compared to those in the volume response negative group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Renal ultrasound can evaluate the renal perfusion before and after fluid resuscitation in children with septic shock， and has a certain guiding role in clinical work.

【Key words】? Septic shock; Fluid resuscitation; Renal perfusion; Volumetric reactivity; Renal ultrasound

膿毒性休克是兒童重病監護病房（PICU）收治的主要疾病之一，其發病率及死亡率高，嚴重威脅兒童健康[1]。膿毒性休克是膿毒癥最嚴重的癥候群，因嚴重感染繼發而導致促炎和抗炎免疫系統激活，這是一種潛在致命的臨床疾病，當身體的組織和器官受到感染時，會導致免疫抑制。該病進展快，易合并多器官功能障礙，其中腎臟最常受累。近年來膿毒癥急性腎損傷患病率顯著增加，兒童膿毒性休克是發生急性腎損傷的危險因素，約有25%～50%的急性腎損傷源于膿毒性休克[2-5]。臨床主要是根據尿量及肌酐值來評估腎臟灌注情況，但在疾病發生早期（24h內）無特異性改變，當患者僅出現輕中度腎功能不全時，肌酐對微小的腎小球濾過率降低并不敏感。近年來，隨著重癥超聲的快速發展，腎臟超聲也在廣泛應用，腎臟血流灌注改變，包括腎宏觀循環（大血管，如腎動脈）和微觀循環（直徑<20μm的小血管），在急性腎損傷的發生中起重要作用。本研究通過測定腎動脈阻力指數（resistive index， RI）和能量多普勒超聲（power Doppler ultrasound， PDU）半定量評分方法，監測膿毒性休克患兒液體復蘇前后腎臟灌注的改變，為進一步指導臨床實踐提供參考依據，現將結果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2021年2月- 2022年7月醫院收治的膿毒性休克的患兒作為研究對象，納入標準：均符合《兒童膿毒性休克（感染性休克）診治專家共識2015版》[6]和2012版兒童嚴重膿毒癥及膿毒性休克治療國際指南[7]中膿毒性休克的診斷標準。排除標準：腹腔高壓患兒；先天性心臟病、心肌病、嚴重心律失常、肺動脈高壓、嚴重心功能不全；腹部外傷等無法行腎臟超聲檢查。所有患兒進行液體復蘇時，行補液試驗評估容量反應性，補液后行床旁超聲測，將△SV≥12％[8-10]作為為容量反應陽性的標準，選取26例容量反應陽性的患兒為陽性組和26例容量反應陰性的患兒為陰性組。本研究通過醫院醫學倫理委員會的審批，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2? 超聲監測方法

在液體復蘇前對所有患兒行腎臟超聲檢查，患兒取仰臥位，應用意大利百勝公司多功能超聲儀，選擇3.5 MHz凸陣超聲探頭，置于腋中線或肋弓下緣進行測定。所有超聲監測指標均由通過中國重癥超聲協作組規范培訓獲得合格證書的醫師完成。

1.3? 觀察指標

（1）RI值：測量雙側腎臟葉間動脈的RI值，然后行能量多普勒顯像，獲得最佳的血流圖像后保存備離線測量分析。

（2）PDU評分：采用腎血流分級[11]對患者的超聲圖象進行評分，共包括4級，分別評定為0～3分。0分為檢查不到腎臟血管；1分為腎門可見少許血管；2分為大部分腎實質內可見葉間血管；3分為整個腎臟可見腎血管顯像至弓狀動脈水平。

1.4? 數據分析方法

運用 SPSS 22.0統計學軟件分析處理數據，計量資料采用“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t 檢驗；計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗，不符合χ2檢驗條件的采用Fisher精確概率檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 兩組患兒一般臨床資料比較

兩組患兒性別、年齡、體重、預警評分等一般臨床資料差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2? 兩組患兒腎臟超聲指標比較

液體復蘇前，兩組患兒的RI及PDU評分差異均無統計學意義（P>0.05）；液體復蘇6h后，兩組患兒的RI均降低，而PDU評分較則升高，但陽性組患兒的RI明顯低于陽性組，而陽性組患兒的PDU評分明顯高于陽性組，差異具有統計學意義（P<0.05） ，見表2。

3? 討論

兒童膿毒性休克PICU常見的危重癥之一，也是PICU經常關注的重點，其發生率及死亡率高，據相關文獻報道，我國PICU膿毒性休克的病死率可達47%[12]，而膿毒性休克患兒易合并多器官功能障礙，其中腎臟最為受累。因感染導致的急性腎損傷的患兒病死率高達50%，膿毒性休克合并急性腎損傷是因休克引起的腎臟缺血再灌注[13]，而急性腎損傷會影響膿毒癥患兒的預后，若患兒同時患這兩種疾病，病死率將顯著增高。因此早期關注腎臟灌注情況對治療膿毒性休克有著重要的意義。早期我們通過監測患兒的尿量及肌酐值的改變來推測腎臟灌注情況，近年來，隨著超聲的快速發展，腎臟超聲作為一種簡單實用無創的工具，通過測定RI及PDU評分來評估患兒腎臟情況，從而為兒科臨床工作帶來一定便利。

傳統監測腎臟的指標如肌酐及尿素氮，其敏感性不高，評價腎臟灌注的意義有限，而核磁或核素顯像不易連續性監測，價值不高。超聲作為新興的監測手段，其具有無創、動態、實時、可床旁等特點，臨床應用廣泛。目前，超聲評估腎臟灌注的常用指標有RI和PDU評分。多普勒超聲測定RI是一項簡單、便捷的操作手段，國外相關文獻報道[14]，通過測量120 例健康受試者腎臟血管三個不同部位收縮期和舒張期流速，發現在葉間-弓狀動脈間水平的RI 是最為均一的。因此，臨床上常測量葉間動脈水平的RI值來評估腎臟灌注。本研究也是通過測定葉間動脈的RI值來評估腎臟灌注情況。RI值理論上范圍在0～1之間，通常認為0.60是腎臟RI的正常值，而0.70是其上限值[15]。然而RI值受多種因素的影響，如患兒的年齡、氧合、心率、脈壓差及操作者的熟練程度等，其準確性降低[16-17]。所以臨床上常聯合PDU評分動態評估腎臟灌注情況。PDU是利用血液中的紅細胞能量來顯示血流信號，其不受血流及血流與聲束夾角的影響。據相關研究報道[18-19]，PDU半定量評分較RI在評價腎臟灌注情況更簡單、易行，更能提供類似的腎臟功能評估。本研究通過測定RI和PDU評分聯合評估膿毒性休克患兒復蘇前后的腎臟灌注情況，便于臨床工作。

本研究通過對膿毒性休克患兒，在液體復蘇前后，應用多普勒超聲對患兒各個時間段的RI值和PDU評分進行記錄，結果顯示液體復蘇6h后容量反應陽性組患兒的腎臟指標RI值及PDU評分較容量反應陰性組明顯改善，說明患兒腎臟灌注在積極治療后明顯改善，并通過超聲監測手段動態反應出來，這與Sharma RK等人[20-22]的研究結果相一致，這也提示我們應用多普勒超聲可以幫助臨床醫師了解腎臟灌注情況，操作簡單、方便，減少患兒抽血機會，降低痛苦。

綜上所述，腎臟超聲可以對膿毒性休克患兒復蘇前后腎臟灌注情況做出評估，在臨床工作中有一定指導作用，今后需加大樣本量進一步研究，積極發展超聲在兒科領域的應用。

4? 參考文獻

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[2024-05-24收稿]