華法林，使用中需嚴密監測

章美元

華法林是香豆素類抗凝劑的一種，別名為芐丙酮香豆素鈉，是目前臨床上應用最廣泛的抗凝藥物，主要用于防治血栓栓塞性疾病。

華法林的來歷

華法林的來源有一段不同尋常的經歷。20世紀初，加拿大和美國北部的很多牧場發生了一種奇怪的現象：好好的牛羊，稍有外傷就流血不止。來自威斯康星大學的科學家卡爾·保羅·林克發現：豆科牧草——草木樨霉變后，牧草中的單體香豆素就會在真菌的作用下進一步轉變為雙香豆素物質，正是這種雙香豆素物質產生了抗凝的效果，才使食用過霉變草木樨的牛羊有外傷就流血不止。1948年，卡爾·保羅·林克利用雙香豆素讓動物血流不止的特點，以天然的雙香豆素為基礎，經過三年的篩選，并通過必要的分子修飾，研發了一種理想的滅鼠藥。此滅鼠藥被命名為Warfarin，中文譯名為華法林，它還有一個名字，叫殺鼠靈。隨著華法林的使用，人類發現一定劑量范圍的華法林對于人體而言可能是安全的，于是嘗試將華法林作為抗凝藥，用來減少特定患者血栓的形成，并得到想要的結果。1954年，美國食品藥品監督管理局正式批準華法林作為藥物應用于人類。從此，人類抗凝藥史上翻開了嶄新的一頁。

但華法林的療效易受到年齡、體重、遺傳因素、合并用藥、吸煙、飲酒、環境等多種因素的影響，同時，華法林易出現抗凝不足或過度的現象，因此使用過程中需要定期監測凝血功能，評估抗凝療效，并進行個體化精準用藥。雖然新型口服抗凝藥有受藥物或食物影響小、無須常規監測凝血功能等優點，逐步代替華法林，成為非瓣膜性房顫患者、靜脈血栓栓塞患者首選抗凝藥物，但在抗磷脂抗體綜合征、心臟瓣膜疾病，尤其是機械瓣膜置換中，華法林仍然是目前唯一可供患者選用的口服抗凝藥物。

華法林的準確使用

使用華法林，初始劑量為1～3毫克，國內華法林已有1毫克、2.5毫克和3毫克規格，須根據個體情況調整劑量，可在2～4周達到抗凝的目標范圍。肝功能受損者、充血性心力衰竭者和出血高風險者，初始劑量應適當降低。如需快速抗凝，例如下肢靜脈血栓患者急性期治療，可給予普通肝素或低分子量肝素與華法林重疊應用3～5天，在給予肝素的第1天或第2天給予華法林治療，并調整劑量，當國際標準化比值（INR）達到目標范圍（2.0～3.0），并持續2 天以上，停用肝素。另外，對華法林抵抗的患者，需用高出平均劑量5～20倍才能達到抗凝療效，原因較為復雜，應個體化處理，必須在醫生的指導下用藥。

在華法林使用監測方面，雖然華法林有很多局限性，劑量調整和監測都比較煩瑣，但通過專業門診對患者隨訪和教育，并進行系統化管理，能夠明顯增強患者的用藥依從性和安全性。因此，建議專業門診加強對長期服用抗凝藥患者的抗凝管理，按要求監測國際標準化比值。這是保障患者安全有效抗凝治療的重要措施。

目前，我國患者的國際標準化比值檢測主要在醫院中心實驗室完成，流程較為復雜、等候時間較長、需使用靜脈血標本，在一定程度上影響了患者的依從性。不過，臨床上已開始引進國際標準化比值即時檢測技術。該檢測技術只需一滴血，可即時報告檢測結果，大大簡化了抗凝治療的檢測流程，為國際標準化比值的門診、急診快速檢測，以及患者家庭監測提供便利。

臨床研究顯示，與每月進行1次中心實驗室的檢測相比，服用華法林的患者應用即時檢測技術進行家庭自我監測，同樣安全有效。

臨床急診數據顯示，華法林位列因治療導致急診住院的十大藥物之首。即使用藥監測及時，仍存在出血風險。此外，迄今新型口服抗凝劑在瓣膜性房顫、人工瓣膜置換、瓣膜修補術后的應用方面尚缺乏臨床證據，患者的抗凝治療仍應選擇華法林。在我國，華法林仍然具有重要臨床地位與廣泛應用價值。

華法林的使用在合理范圍內，它是天使，在范圍之外它就是惡魔，會露出本質的獠牙。所以在使用華法林時，我們依舊需要謹慎和注重觀察。

華法林安全使用十條

在臨床使用上，華法林最常見的不良反應是出血，可表現為輕微出血和嚴重出血。輕微出血包括鼻出血、牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑、月經過多等；嚴重出血可表現為肉眼血尿、消化道出血，甚至可發生顱內出血。少見不良反應有急性血栓形成，包括導致皮膚壞死和肢體壞疽，通常在用藥第3～8天出現。華法林還會干擾骨蛋白合成，導致骨質疏松和血管鈣化。孕期婦女服用華法林可導致胎兒骨質發育異常。因此，在使用時應定期綜合評估出血風險和相應指標監測。為了用藥安全，服用華法林應注意以下條款：

1.服用華法林時，應嚴格遵醫囑用藥。需特別注意的是，應每天在同一時間服藥，切忌額外加量或漏服藥物。

2.如果改變服藥劑量，患者應反復向醫生確認所需更改的劑量，同時記住更改劑量的日期。

3.如果改變服藥種類，患者應告知醫生自己的服藥劑量以及具體規格，以便醫生決定新規格藥需要吃多少片才能達到相同的劑量。

4.藥品說明書盡量和藥品放在一起，每次服用華法林之前都要閱讀說明書，防止服錯藥。

5.如果醫生告知患者在下次驗血前停止服用華法林，患者應在驗血24小時內聯系醫生，詢問用藥劑量是否要調整或何時重新開始服用之前的劑量。

6.為避免嚴重的副作用，患者應保持自己的日常飲食習慣及規律的鍛煉，避免長期食用富含維生素K的食物。

7.適當采取預防措施防止出血，如避開鋒利的物品，避免跌倒。

8.定期驗血。定期進行血液檢查，了解檢查結果。

9.如果發覺有出血或血栓形成跡象，應立即聯系醫生。

10.不要在沒有告知醫生的情況下，開始或停止服用任何處方藥、非處方藥、中成藥或維生素。

編輯|郭緒書