基于德爾菲法構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具

徐佳憶 張慧超 孫興 陳辰 徐冬梅 殷徐雯 宋海燕 周媛 顧則娟

基金項目 江蘇省研究生實踐創新項目，編號：SJCX23_0822；江蘇省醫學創新團隊基金資助項目，編號：CXTDA2017019

作者簡介 徐佳憶，碩士研究生在讀

通訊作者 顧則娟，E?mail：jassicagu@163.com

引用信息 徐佳憶，張慧超，孫興，等.基于德爾菲法構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具[J].護理研究，2024，38（13）：2281?2287.

Construction of assessment tool for capacity management behavioral discrepancy at home in patients with chronic heart failure based on Delphi method

XU Jiayi， ZHANG Huichao， SUN Xing， CHEN Chen， XU Dongmei， YIN Xuwen， SONG Haiyan， ZHOU Yuan， GU Zejuan

School of Nursing， Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu 210023 China

Corresponding Author? GU Zejuan， E?mail： jassicagu@163.com

Abstract? Objective：To construct an assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home.Method：Through literature review，semi?structured interview， group discussion and expert meeting，the first draft of assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home was formed.Two rounds of expert consultation were conducted by Delphi method，and each item of the assessment tool was revised to form the final assessment tool.Results：The positive coefficients of the two rounds of expert consultation were 88.00% and 90.91%.The authority coefficients were 0.891 and 0.900. The Kendall's W coordination coefficients were 0.108 and 0.206，both P<0.001.The resulting assessment tool had a total of 49 items in 8 dimensions， including basic information （6 items），limiting fluid intake （6 items），monitoring fluid output （6 items） limiting sodium intake （8 items）， monitoring weight （8 items），monitoring symptoms and signs related to heart failure， blood pressure and heart rate （6 items）， paying attention to medical indications （4 items），and timing of diuretic adjustment （5 items）.Conclusion：The assessment tool for capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home based on Delphi method is highly reliable，and can be used to investigate the status quo and influencing factors of capacity management behavioral discrepancy in patients with chronic heart failure at home， providing a reference for improving patients' out?of?hospital self?management ability， improving the status quo of volume management， and formulating intervention plans.

Keywords??? chronic heart failure； capacity management； behavioral bias； continuing care； Delphi method

摘要? 目的：構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具。方法：通過文獻回顧、半結構化訪談、小組討論、專家函詢形成慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具初稿，采用德爾菲法進行2輪專家函詢，對評估工具各條目進行修訂，形成最終評估工具。結果：2輪專家咨詢積極系數為88.00%和90.91%，權威系數分別為0.891和0.900，肯德爾協調系數（Kendall′s W）值分別為0.108和0.206，均P<0.001。最終形成的評估工具共有8個維度、49個條目，即基本信息（6個條目），限制液體攝入量（6個條目），監測液體排出量（6個條目），限制鈉鹽攝入（8個條目），監測體重（8個條目），監測心力衰竭相關癥狀體征及血壓、心率（6個條目），關注就醫指征（4個條目）和利尿劑的調整時機（5個條目）。結論：基于德爾菲法構建的慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具具有較高的可靠性，可用于慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差現狀及影響因素的調查，為提高病人院外自我管理能力、改善容量管理現狀、制定干預方案提供參考依據。

關鍵詞? 慢性心力衰竭；容量管理；行為偏差；延續性護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.005

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是多項心血管疾病的終末階段，具有發病率高[1]、再入院率高[2]和病死率高[3]的特點，是一項嚴重的全球公共衛生問題。容量超負荷是慢性心力衰竭病人疾病發展的趨勢[4]，嚴重影響病人的生活質量[5]，因此，科學、合理、正確的容量管理十分重要。專家指出，容量管理在慢性心力衰竭病人的治療環節中占據關鍵位置，其內容包括監測液體出入量、限制鈉鹽攝入、監測體重、關注癥狀體征、調節利尿劑等[6?8]。然而我國慢性心力衰竭護理普遍存在重院內、輕院外的情況[9]，病人居家容量管理的情況不容樂觀，其容量管理行為存在偏差，可能與病人的病情變化、知識缺乏、環境改變等有關[10?11]，也可能與醫生的指導不完整、指南的推薦不一致等有關[12]。目前研究主要集中在慢性心力衰竭病人容量管理行為依從性，關于慢性心力衰竭病人居家容量管理行為現狀及影響因素的研究較為零散，尚未檢索到慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具，醫護人員不能快速、準確、全面評估慢性心力衰竭病人居家容量管理行為情況。因此，本研究采用德爾菲法構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具，為醫護人員評價慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差提供一種科學、有效的評估工具，以便探究慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差的現狀和影響因素，為提高病人院外自我管理能力、改善容量管理現狀、制定干預方案提供參考依據。

1? 資料與方法

1.1 成立課題研究小組

本研究小組共5人，由1名主任護師、1名副主任護師、1名主管護師、2名碩士研究生組成。課題組成員主要負責設計課題、構建評估工具維度及條目、編制專家函詢問卷、遴選函詢專家、發放和收集評估工具以及整理、統計和分析專家反饋的建議和評分結果。

1.2 形成評估工具草案

以中文檢索詞慢性心力衰竭、心力衰竭、容量管理、液體管理、自我護理、偏差等檢索中國知網、萬方、維普等數據庫；以外文檢索詞chronic heart failure、heart failure、fluid management、volume management、self?care、discrepancy等檢索PubMed、Web of Science、EMbase等數據庫，通過文獻查閱回顧慢性心力衰竭病人容量管理的內容及容量管理行為偏差的原因；通過半結構化訪談了解慢性心力衰竭病人居家容量管理行為的真實體驗。初步形成建立慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具草案，包括8個維度、35個條目。

1.3 初步形成評估工具初稿

通過專家會議法討論評估工具草案。專家選取標準：從事心血管內科工作或教學10年以上的醫療或護理專家；本科及以上學歷；中級及以上職稱；熟悉本研究內容且積極性高；自愿參加。共邀請7名專家，專家對評估工具初稿的維度進行了調整，指出條目中存在的問題，并建議補充計分條目以便于后期的統計。最終形成8個維度、52個條目的評估工具初稿。

1.4 編制專家函詢問卷

專家函詢問卷主要包括3個部分。第1部分為調查說明，介紹課題的研究人員、研究背景和目的、函詢時限和聯系方式等。第2部分為專家基本情況及專家評價依據評估工具，收集專家基本情況，包括專家性別、年齡、學歷、職稱、工作年限等基本信息以及專家的判斷依據（Ca）和專家的熟悉程度（Cs），專家判斷依據為實踐經驗、理論分析、直觀感受、參考國內外文獻4項，按影響程度分為大、中、小；專家熟悉程度分為很熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉5個等級。第3部分為專家意見表及填表說明，包括慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具初稿條目，介紹問卷的組成并說明填寫要求，采用Likert 5級評分法評價各條目重要性，1、2、3、4、5分分別代表不重要、不太重要、一般重要、重要、很重要，并在每個維度的評價欄后設置修改意見欄和添加項目欄，以便專家提出修改意見。

1.5 德爾菲專家函詢

專家納入標準：從事心血管內科臨床工作或教學的醫療及護理專家；工作10年以上；本科及以上學歷；中級及以上職稱；對條目內容熟悉且具有一定科研能力；自愿參與函詢的專家。專家函詢問卷采用電子郵件或微信的方式進行發放；第1輪專家函詢問卷回收后，根據專家意見匯總分析后修訂評估工具內容。條目篩選和專家意見采納標準：保留重要性均數≥3.5分且變異系數（content validity， CV）<0.25的條目[13]，由研究小組對專家意見進行討論分析后決定是否接納，修改、刪除與主題關聯性不強的條目。于2周后對第1輪給予反饋的專家進行第2輪咨詢，直至各專家對各條目意見趨于一致，結束函詢，形成慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具。

1.6 主要統計指標

統計指標主要包括專家的積極系數、專家的權威系數、專家意見的協調系數等。專家積極系數代表專家對研究問題的配合度，通過函詢表回收率和提出意見專家人數反映，通常認為應答率>70%時，專家積極性較高。專家權威系數（Cr）由專家的判斷系數（Ca）、熟悉程度系數（Cs）決定，即Cr=（Ca+Cs）/2。通常認為Cr≥0.70表示信度較高[14]。用肯德爾協調系數（Kendall′s W）表示專家意見的協調程度。Kendall′s W取值范圍為0～1，Kendall′s W越接近1則表明專家意見協調程度越高。變異系數=標準差/平均值。變異系數越小代表專家意見越統一[15]。

1.7 統計學方法

運用Excel 2019記錄專家對問卷各條目的評分結果和專家修改意見；雙人核對、編號，錄入數據。運用SPSS 25.0統計軟件對專家的基本信息進行描述性分析，定性資料采用人數、百分比（%）表示，定量資料采用均數±標準差（x±s）表示。以P<0.05為有統計學意義。

2? 結果

2.1 專家一般資料

根據專家納入標準和德爾菲專家函詢的要求[16?17]，選擇來自江蘇省、北京市、湖北省、河南省等地區的22名專家參與函詢。入選專家男9名，女13名；年齡（44.05±7.84）歲；工作年限（21.45±8.96）年；本科11名，研究生11名；正高級9名，副高級7名，中級6名；醫生10名，護士12名。

2.2 專家積極系數

本研究共進行2輪專家函詢，第1輪發放問卷25份，回收22份，回收率為88.00%，提出修改意見的專家人數16名（72.73%）；第2輪發放問卷22份，回收20份，回收率為90.91%，提出修改意見的專家人數5名（25.00%），專家對本函詢積極性較高。

2.3 專家權威程度

2輪函詢的Cr分別為0.891和0.900，專家的權威程度較高。見表1。

2.4 專家意見的協調系數

2輪函詢專家的Kendall′s W值分別為0.108和0.206，協調系數均P<0.001，專家意見的協調性好，一致性高。見表2。

2.5 第1輪函詢結果

第1輪專家函詢各條目的重要性評分均數為4.182～4.951分，變異系數為0.043～0.252。課題研究小組對第1輪專家函詢結果進行匯總，根據條目篩選標準、專家意見和小組討論，對問卷條目進行如下修改。1）刪除條目。共計刪除3個條目。條目40的變異系數為0.252，根據條目遴選標準予以刪除。專家指出，條目35和條目35?1與條目31和條目31?1重復，經課題組討論決定采納專家意見，刪除條目35和條目35?1。有專家考慮到病人很難做到監測具體的鈉鹽攝入量，建議刪除條目19?1。查閱相關文獻得知5E康復管理模式[18]和“控鹽勺”已得到推廣，可能存在部分病人具有較好的自我管理能力，能夠遵守醫護人員的指導并做到嚴格控制鈉鹽攝入量，故不予刪除。另有專家認為涉及醫源性因素的條目7、條目13、條目18、條目24、條目30、條目34、條目38，旨在評估醫護人員出院指導到位與否，與本課題相關性不強，建議刪除。課題組通過文獻回顧和半結構化訪談發現醫護人員的指導不到位會導致病人居家容量管理行為產生偏差，且本課題組認為醫護人員的指導具有較強的科學性和權威性，以上條目能夠對醫護人員的工作起到監督作用，故不予刪除。2）增加問卷填寫指導用語。共計增加2條。專家建議在一級標題下方增加問卷填寫指導用語，主要是液體攝入量和液體排出量的定義。故在“限制液體攝入量”下方添加“液體攝入量是指您在24 h內所攝入的（包括飲食、輸液等）液體總量”，在“監測液體排出量”下方添加“液體排出量是指您在24小時內所排出的（包括尿、嘔吐物、引流液等）液體總量”。3）增加條目。專家建議添加條目以記錄利尿劑種類和維持劑量、急性發作期加服具體種類和劑量，以及服用利尿劑后需要觀察效果及不良反應的重點。目前已有研究采用用藥偏差評估工具（Medication Discrepancy Tool，MDT）調查了慢性心力衰竭病人的用藥偏差情況[19]，與專家建議添加條目相似，且本研究目的是了解慢性心力衰竭病人容量管理行為偏差的現狀，服藥相關維度僅涉及“利尿劑調整時機”，不涉及具體服藥種類、劑量等情況，故不增加條目。4）修改條目。條目4題干補充為“最近1次出院至今，您出現哪些心力衰竭加重的癥狀和體征（多選）”；選項中“心悸”“水腫”等詞匯屬于醫學用語，病人理解存在困難，故改成心慌、腿腫等說法；右心衰竭的消化道淤血癥狀，為便于病人理解，添加選項“消化道癥狀（如惡心、嘔吐）”。條目6補充選項“氣候變化”“其他疾病誘發”，刪除選項“癥狀好轉后未重視”。條目11和條目16的選項D改為“稱重后計算”，調整選項順序并設置為多選題。條目21的選項“小勺”改為“控鹽勺”。條目31題干和條目31?1選項增加“血氧飽和度”。條目37的選項經濟因素中，最重要的是醫療費用；沒有考慮到高齡老人的問題，添加選項“高齡老人，外出就醫不便”。條目39修改題干“按規律服藥”為“遵醫囑服藥”。條目39?1選項進行歸納，少服、多服多少片利尿劑對本課題結果無影響，刪除后增加選項“按照病情變化，酌情增減”。條目41增加選項“尿量發生變化時”。條目7、條目12、條目23、條目29、條目33、條目37、條目42涉及容量管理行為偏差的內外部原因，根據專家建議重新調整原因分類，選項“基礎病較多”改為“有影響容量管理行為的其他基礎疾病”；添加選項“不懂得容量管理的方法”和“自覺容量管理行為耗時耗力”。同時根據專家建議對部分條目的表述進行修改，形成8個維度、49個條目的第2輪函詢問卷。

2.6 第2輪函詢結果

第2輪專家函詢各條目的重要性評分均數為4.400～5.000分，變異系數為0.00～0.18。本輪專家函詢的專家意見趨于一致，專家建議條目5題干刪除“多選”，條目9題干刪除“約”。專家建議修改條目12的選項內容，將“有需要加大飲水量的其他基礎病”改為“有需要加大或減少飲水量的其他基礎病”。專家建議修改條目28選項“目測估算”為“憑感覺估算”。專家建議在監測體重部分增加可穿戴設備相關內容，考慮到可穿戴設備監測生命體征普遍性不足，監測體重仍以體重秤為主，病人如采用相關方式可在選項“其他”中標明，且可穿戴設備與本課題關系不大，暫不增加。專家建議在各維度告知病人明確的容量管理標準、精準測量和換算方法，考慮到本課題旨在了解慢性心力衰竭病人進行居家容量管理行為最真實的情況，缺乏相關知識也被認為是產生偏差的原因，因此，為避免健康教育內容對病人產生誘導，標準、測量和換算方法等可在后期干預的過程中對病人進行宣教和指導。經課題組討論，采納部分專家意見。最終形成8個維度、49個條目的慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具，即基本信息（6個條目），限制液體攝入量（6個條目），監測液體排出量（6個條目），限制鈉鹽攝入（8個條目），監測體重（8個條目），監測心力衰竭相關癥狀體征及血壓、心率（6個條目），關注就醫指征（4個條目）和利尿劑的調整時機（5個條目）。2輪專家函詢中各條目得分情況見表3。

3? 討論

3.1 構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具的臨床意義

容量超負荷會引起慢性心力衰竭病人各器官生理功能異常[4]，導致病情加重、反復住院，科學、有效的容量管理行為能夠達到延緩病情發展、改善生活質量、降低再入院率和死亡率的目的。慢性心力衰竭病人住院期間的容量管理內容包括利尿劑的使用、其他藥物治療和血液超濾治療等[20]，自我管理則是居家慢性心力衰竭病人容量管理的主要措施。居家慢性心力衰竭病人容量管理內容較多，極易產生容量管理行為偏差，從而影響慢性心力衰竭病人的健康水平和生存質量。研究發現，居家慢性心力衰竭病人缺乏自我管理能力，不能夠做到每天監測體重、尿量和控制液體攝入，其照護者同樣沒有引起重視[21]；慢性心力衰竭病人在查看自身水腫、提示用藥等病情監測方面也存在知識相對缺乏的問題[22]；其遵醫行為和自我護理能力有待提高[23]。由此可見，心力衰竭病人的居家容量管理行為不容樂觀。目前大部分研究聚焦于某個或某幾個容量管理行為偏差的現狀及影響因素，對慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差的類型和原因缺乏系統性分析。本研究構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具，以便全面了解慢性心力衰竭病人居家容量管理的現狀及影響因素，為醫護人員評價慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差提供一種科學、有效的評估工具。醫護人員在使用該評估工具時應注意條目的計分方式，部分為Likert 5級評分條目；條目7、條目13、條目18、條目24、條目30、條目34、條目37需由病人填寫醫護人員告知內容；若條目14、條目19、條目22、條目25、條目26、條目31、條目32、條目35、條目38選擇“完全做到”，則不回答條目14?1、條目19?1、條目22?1、條目25?1、條目26?1、條目31?1、條目32?1、條目35?1、條目38?1。有效使用該評估工具以期提高病人院后自我管理能力，改善自我管理現狀，降低院外不良事件發生率，為醫護人員對慢性心力衰竭病人容量管理的干預做出指導。

3.2 慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具專家函詢結果的可靠性

選取有代表性、積極性、權威性的專家是實施德爾菲法的前提[14]。本研究選取來自江蘇省、北京市、湖北省、河南省等地區的22名具有豐富經驗的心血管領域的醫療或護理專家，工作年限均在10年以上；學歷均為本科及以上，碩士及以上學歷的專家占50.00%；職稱均為中級及以上，副高及以上職稱的專家占72.73%。專家來源地域廣泛，權威程度高，具有較好的代表性，為本課題可靠性打下基礎。2輪專家函詢問卷回收率分別為88.00%和90.91%，提出修改意見的專家人數分別為16名（72.73%）和5名（25.00%），表明專家積極性高，專家對本研究的興趣度和關注度高。2輪專家函詢的專家權威系數分別為0.891和0.900，表明專家權威程度高，能夠很好地保證條目的質量。2輪專家函詢的Kendall′s W系數分別為0.108和0.206，均P<0.001，說明專家意見一致程度高，函詢結果可靠。

3.3 慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具的全面性

目前已發布的關于心力衰竭病人臨床實踐指南等內容涉及范圍較廣，缺乏針對心力衰竭病人容量管理的系統措施。陳亞亞等[20，24]進行了慢性心力衰竭病人容量管理的最佳證據總結。本研究通過文獻回顧、小組討論、專家會議，最終確定8個維度，即基本信息，限制液體攝入量，監測液體排出量，限制鈉鹽攝入，監測體重、監測心力衰竭相關癥狀體征及血壓、心率，關注就醫指征和利尿劑的調整時機，涵蓋的容量管理維度較為全面。在文獻回顧基礎上對慢性心力衰竭病人進行半結構化訪談，參考多學科合作中偏差原因的表達[25?26]并結合慢性心力衰竭的疾病特點，補充完善病人發生容量管理行為偏差的類型和原因。醫護人員的有效指導能夠引起居家慢性心力衰竭病人對容量管理的重視，因此，本評估工具設置了相關條目以了解醫護人員的指導情況，并對醫護人員的工作起到監督作用。隨著互聯網的發展，以微信、APP等為載體的管理模式[18]已經得到應用，針對慢性心力衰竭病人過渡期進行的多學科團隊合作護理[27]也被證實能夠降低慢性心力衰竭病人的再入院率和住院成本。通過本評估工具全面了解慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差的現狀及影響因素，醫護人員能夠制定有針對性的干預方案，以改善慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差現狀，提高慢性心力衰竭病人的生活質量。

4? 小結

本研究以德爾菲專家函詢法構建慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差評估工具，具有一定的科學性、可靠性和全面性，然而評估工具維度和條目為課題組參考國內外相關指南、建議、證據總結等，并結合臨床實際情況和專家意見整理得出，其結果可能存在一定的主觀性。后續將在居家慢性心力衰竭病人中進行大樣本調查，檢驗其信效度，并使用該評估工具對慢性心力衰竭病人居家容量管理行為偏差的現狀及影響因素進行調查分析，為提高病人院外自我管理能力、改善容量管理現狀、制定干預方案提供參考依據。

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（收稿日期：2023-06-28；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）