綜合性醫(yī)院病區(qū)分類管理評價指標(biāo)體系構(gòu)建

劉瀅 夏麗莉 王榮 曹小彤 江恒 陳柯宇

基金項目 江蘇省人民醫(yī)院“臨床能力提升工程”項目，編號：JSPH?NB?2020?9

作者簡介 劉瀅，主管護(hù)師，本科，E?mail：1339898575@qq.com

引用信息 劉瀅，夏麗莉，王榮，等.綜合性醫(yī)院病區(qū)分類管理評價指標(biāo)體系構(gòu)建[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2431?2434.

Construction of evaluation index of ward classification management system in general hospitals

LIU Ying， XIA Lili， WANG Rong， CAO Xiaotong， JIANG Heng， CHEN Keyu

The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Jiangsu 210029 China

Corresponding Author? LIU Ying， E?mail： 1339898575@qq.com

Keywords??? general hospital； ward classification management； evaluation index； nursing management； Delphi method

摘要? 目的：構(gòu)建綜合性醫(yī)院臨床病區(qū)分類管理指標(biāo)體系，為科學(xué)評價崗位價值奠定基礎(chǔ)、對護(hù)理崗位管理提供理論依據(jù)。方法：對綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理主要構(gòu)成要素進(jìn)行分析，根據(jù)專科屬性結(jié)合各臨床病區(qū)的工作量、護(hù)理難度等因素選擇客觀、可測量的指標(biāo)，采用德爾菲專家咨詢法構(gòu)建臨床病區(qū)分類管理指標(biāo)體系。結(jié)果：2輪函詢分別向15名專家發(fā)出函詢表，回收率均為100%。2輪專家函詢有12名專家提出修改意見，專家權(quán)威程度為0.89。最終形成包括護(hù)理工作量、護(hù)理工作難度、護(hù)理職業(yè)風(fēng)險和工作壓力負(fù)荷4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)、33個三級指標(biāo)的評價體系。結(jié)論：構(gòu)建的綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理指標(biāo)可為臨床病區(qū)分類及臨床護(hù)理管理實踐提供理論基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞? 綜合性醫(yī)院；病區(qū)分類管理；指標(biāo)體系；護(hù)理管理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.033

病區(qū)分類管理體系是指根據(jù)護(hù)理工作量、風(fēng)險度和難度等對病區(qū)的類型進(jìn)行等級的劃分[1]，屬于崗位管理的范疇。在實施崗位管理的過程中，病區(qū)分類管理是進(jìn)行崗位管理的前提，病區(qū)分類管理評價指標(biāo)的構(gòu)建是實施病區(qū)分類管理的基礎(chǔ)。自2012年印發(fā)《關(guān)于實施醫(yī)院護(hù)士崗位管理的指導(dǎo)意見》[2]，提出將護(hù)士“從按身份管理逐步轉(zhuǎn)變?yōu)榘磵徫还芾怼保?021年國家衛(wèi)生健康委下發(fā)《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》[3]中要求建立完善護(hù)理崗位管理制度、提高護(hù)理服務(wù)資源配置效率的管理體制機制，對病區(qū)分類管理賦予了新的內(nèi)涵。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)學(xué)科分科越來越細(xì)，各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)不同專業(yè)進(jìn)行分科，由不同病人、病種、風(fēng)險和護(hù)理需求形成了風(fēng)險程度和工作量各不相同的病區(qū)[4]。如何在“大衛(wèi)生、大健康”的衛(wèi)生健康事業(yè)理念下，構(gòu)建分類標(biāo)準(zhǔn)客觀、分類方法合理的評價指標(biāo)體系直接關(guān)系到護(hù)理人力資源配置以及績效考核方案的科學(xué)性和可操作性。但既往研究構(gòu)建的病區(qū)分類指標(biāo)或缺乏客觀性，或數(shù)據(jù)獲取難度較大，或不能滿足現(xiàn)有的管理需求，大多可操作性不足。因此，本研究對綜合醫(yī)院病區(qū)分類管理主要構(gòu)成要素進(jìn)行分析，根據(jù)專科屬性結(jié)合各臨床病區(qū)的工作量、護(hù)理難度、職業(yè)風(fēng)險、服務(wù)需求、工作壓力負(fù)荷等因素選擇客觀、可測量的指標(biāo)探討臨床病區(qū)分類管理評價指標(biāo)的構(gòu)建，以期對不同病區(qū)進(jìn)行科學(xué)劃分，為人力配置、崗位管理及績效分配提供依據(jù)。

1? 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)回顧

以關(guān)鍵詞“病區(qū)OR科室OR護(hù)理單元OR病房OR護(hù)理崗位”AND“分類OR分級OR分層”為檢索式，廣泛閱讀中外文期刊數(shù)據(jù)庫、書籍、研究報告、政府文件、網(wǎng)站資料等，了解國內(nèi)外有關(guān)于醫(yī)院病區(qū)分類指標(biāo)體系構(gòu)建及評價方面的理論知識、論文、專著等，進(jìn)行指標(biāo)的初步梳理；同時查閱既往關(guān)于其他領(lǐng)域指標(biāo)體系構(gòu)建及評價的篩選方法與制定、過程和原則，確定研究方法。

1.2 半結(jié)構(gòu)式訪談

在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過研究小組成員討論，擬定訪談提綱，包括以下內(nèi)容：1）您認(rèn)為現(xiàn)行的分類和病區(qū)實際情況是否相符？并闡明理由；2）在同類病區(qū)中，您覺得與其他病區(qū)不同的點有哪些？3）從全院角度，您認(rèn)為在劃分病區(qū)分類（還）需要考慮哪些因素？4）目前病區(qū)分類對您科室人員有哪些影響？5）您對病區(qū)崗位分類動態(tài)調(diào)整的看法或建議？以以上問題為訪談提綱，以某三級甲等醫(yī)院20名醫(yī)護(hù)人員為訪談對象進(jìn)行訪談。

1.3 現(xiàn)況調(diào)研及小組討論

對院內(nèi)150個臨床病區(qū)的護(hù)理管理者進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)研，調(diào)研采用問卷星的方式，調(diào)研內(nèi)容包含對現(xiàn)有科室分類的滿意程度、滿意或不滿意的因素、對科室分類評價指標(biāo)的建議等，并運用頭腦風(fēng)暴法組織多次小組討論。

1.4 制定專家函詢問卷

本研究專家函詢問卷總共包含3個部分，即專家的一般情況調(diào)查問卷、專家熟悉程度及自評問卷、研究問卷的正文。1）問卷前言：包括本研究的選題背景、目的、意義、問卷包括的內(nèi)容；2）專家基本資料：包括：專家學(xué)歷、年齡、職稱等；3）專家熟悉程度及自評問卷：包括函詢專家對本項目的熟悉程度、判斷的依據(jù)進(jìn)行自我評價，以便于分析專家成員的權(quán)威性；4）研究問卷的正文部分：包括各級指標(biāo)各項的內(nèi)容，各項指標(biāo)的重要性采用Likert 5級評分法，“最不重要”計1分，“不太重要”計2分，“一般”計3分，“重要”計4分，“非常重要”計5分，并設(shè)有意見增加或者修改欄，供專家提出刪增或修改意見。

1.5 函詢專家的遴選

專家納入標(biāo)準(zhǔn)：具有護(hù)理專業(yè)相關(guān)工作10年及以上實踐經(jīng)驗；本科及以上學(xué)歷；具有3年以上護(hù)理管理經(jīng)驗；副高級及以上職稱；自愿參加本研究。根據(jù)本研究課題的要求和規(guī)模，采用目的抽樣法，共選取函詢專家15名。

1.6 函詢過程

本研究采用Delphi專家函詢法，通過問卷調(diào)查的方式對專家進(jìn)行調(diào)查，共進(jìn)行2輪專家函詢。研究者通過發(fā)送電子郵件或當(dāng)面發(fā)放與回收的途徑。在第1輪函詢的過程中向?qū)＜姨峁┱f明信、相關(guān)的背景資料及函詢問題一覽表，專家成員對問卷上的問題可提出修改建議并自由發(fā)表意見。在進(jìn)行第2輪函詢時，將第1輪專家提出的意見和問卷數(shù)據(jù)的結(jié)果進(jìn)行整理、統(tǒng)計和分析，形成問卷發(fā)放給專家。分析2輪專家函詢結(jié)果，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及處理，第2輪問卷的發(fā)放較第1輪函詢相隔 2～3 周。

1.7 數(shù)據(jù)處理

問卷收回后對錄入人員進(jìn)行培訓(xùn)，確保錄入數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，定性資料采取頻數(shù)、百分比（%）表示；專家積極程度及權(quán)威程度分別采取函詢問卷回復(fù)率、權(quán)威系數(shù)表示；專家集中程度采取滿分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示；專家協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）值及變異系數(shù)表示。

2? 結(jié)果

2.1 專家一般資料

對15名專家進(jìn)行2輪咨詢，專家的一般人口學(xué)資料見表 1。

2.2 專家的積極程度

2輪函詢分別發(fā)出15份問卷，回收率均為100%。2輪函詢有12名專家提出修改意見，意見26條。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家權(quán)威程度（Cr）由判斷系數(shù)（Ca）和熟悉程度（Cs）的算數(shù)平均值進(jìn)行衡量，Cr=（Ca+Cs）/2，本研究Ca為0.88，Cs為0.91，Cr為0.89。

2.4 專家的協(xié)調(diào)程度

專家意見的協(xié)調(diào)程度由 Kendall's W值表示，本研究中2輪專家意見的 Kendall's W值分別為 0.756，0.792（P<0.05）；表明各位專家的意見基本趨向一致。

2.5 專家的集中程度

專家意見的集中程度由重要性得分均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率表示。經(jīng)過 2 輪專家咨詢后，33 項三級指標(biāo)的重要性得分為3.40～5.00分，變異系數(shù)為0.00～0.14，滿分率為 76.92%。按照指標(biāo)篩選方法，課題組成員對未達(dá)到界值的專家意見進(jìn)行歸納、分析、整理，最終形成的科室分類指標(biāo)體系包含 4個一級指標(biāo)、11 個二級指標(biāo)和33 個三級指標(biāo)。詳見表2。

3? 討論

3.1 科室分類指標(biāo)體系的專家咨詢過程科學(xué)

目前，在國內(nèi)指標(biāo)評價體系相關(guān)研究中，德爾菲專家函詢是常用的方法，德爾菲專家函詢法是采用通信方式分別將所需解決的問題單獨發(fā)送到各位專家手中，征詢意見，然后回收、匯總、整理出專家的綜合意見；隨后將該綜合意見和預(yù)測問題再分別反饋給專家，再次征詢意見，專家依據(jù)綜合意見修改意見，然后再匯總[5]。這樣多次反復(fù)，逐步取得比較一致的預(yù)測結(jié)果的決策方法。研究證實，通過德爾菲專家函詢法對創(chuàng)建病區(qū)分類管理體系的評價指標(biāo)具有較好的權(quán)威程度和可信性，是該類研究較為經(jīng)典的方法。本研究按照德爾菲專家函詢法的研究方法，經(jīng)過文獻(xiàn)回顧、現(xiàn)場調(diào)研、訪談、小組討論等過程，最初形成包括4個一級指標(biāo)、11個二級指標(biāo)和33個三級指標(biāo)的病區(qū)分類管理指標(biāo)體系，2輪函詢分別向相同15名專家發(fā)出函詢表，部分專家參與研究生教學(xué)管理工作，具有較好的代表性。2輪問卷的有效回收率均為100%，權(quán)威系數(shù)均為0.89，表明專家積極性及權(quán)威性良好。2輪函詢有12名專家提出修改意見或建議，部分內(nèi)容包括：3名專家提出治療相關(guān)的護(hù)理工作量中需要考慮到一些特殊檢查檢驗的工作內(nèi)容，主要是指一些檢查前后需要特殊護(hù)理的檢查檢驗項目，例如增強的CT檢查，需要評估造影劑腎病風(fēng)險，檢查前后進(jìn)行水化等；中段尿檢驗、24 h尿標(biāo)本采集等，均需要臨床護(hù)士付出較多的工時，建議納入計算；有4名專家認(rèn)為照護(hù)工作量中去除三級護(hù)理人日數(shù)，因為三級護(hù)理的病人病情穩(wěn)定，生活可以自理，基本上無照護(hù)類的工作產(chǎn)生，并提出在收治病人的工作量中增加轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出病人數(shù)以及平均住院日，在早期研究當(dāng)中，平均住院時間常作為護(hù)理人員配置以及病區(qū)分類的主要指標(biāo)[6]。在人力資源壓力負(fù)荷方面，考慮到護(hù)理人員病假、產(chǎn)假的情況導(dǎo)致的人力資源的暫時性短缺，在第2輪咨詢中增加了特殊假期天數(shù)，特殊假期包含病假、產(chǎn)假、婚假、探親假、放射假以及因疫情防控產(chǎn)生的隔離休假的總天數(shù)。因此，經(jīng)過 2 輪專家咨詢后，最終形成科室分類指標(biāo)體系包含 4個一級指標(biāo)、11 個二級指標(biāo)和33 個三級指標(biāo)的護(hù)理臨床科室分類指標(biāo)體系。經(jīng)過2輪咨詢，指標(biāo)的重要性得分均數(shù)及滿分率提高，標(biāo)準(zhǔn)差及變異系數(shù)縮小。2輪咨詢的Kendall's W值分別為0.756，0.792（P<0.05），表明經(jīng)過2輪咨詢后，專家的意見集中程度和協(xié)調(diào)程度好，函詢結(jié)果可靠性佳。

3.2 構(gòu)建的科室分類指標(biāo)體系客觀、全面

由于研究方法選取的衡量標(biāo)準(zhǔn)不同，病區(qū)分類管理指標(biāo)尚未形成統(tǒng)一評價標(biāo)準(zhǔn)。前期研究者大多是從護(hù)理的角度選取相關(guān)指標(biāo)，而忽略了病人依賴程度和科室病種的復(fù)雜性對病區(qū)整體工作狀態(tài)的影響。朱玲玲等[7]從護(hù)理活動角度（護(hù)理評估、護(hù)理措施、護(hù)理指導(dǎo)、醫(yī)療輔助行為）對科室分類進(jìn)行研究；王瑩等[8]從護(hù)理工作量、護(hù)理職業(yè)風(fēng)險、技術(shù)操作難度3個維度進(jìn)行科室分類指標(biāo)的研究。隨著研究的深入，臨床護(hù)理管理者逐步認(rèn)識到病區(qū)收治病種類型、病人疾病依賴程度等指標(biāo)也是影響病區(qū)分類管理的重要因素；王勤等[5]從專家評議指標(biāo)及客觀指標(biāo)2個角度對科室分類指標(biāo)進(jìn)行研究，最終確立8項科室分類指標(biāo)，包括護(hù)理技術(shù)操作難度、護(hù)理風(fēng)險系數(shù)、病人生活自理能力以及病情嚴(yán)重程度、平均住院日、一級護(hù)理比例、二級護(hù)理人數(shù)以及危重病人比例。近年來，研究者以護(hù)理單元這一衛(wèi)生服務(wù)供給側(cè)的核心內(nèi)容為研究對象，引入病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups， DRGs）作為護(hù)理績效測算指標(biāo)之一，進(jìn)一步拓展了以疾病為基礎(chǔ)的績效評價內(nèi)涵，但是對于夜班數(shù)量、工作資歷、職稱等護(hù)理績效構(gòu)成的其他維度考量不足[9]。本研究從不同維度全面梳理，將指標(biāo)聚焦至醫(yī)、護(hù)、患3個角度選擇相關(guān)評價指標(biāo)。在工作量評價維度，除傳統(tǒng)的醫(yī)囑執(zhí)行工作量、等級護(hù)理的工作量，采用病區(qū)主要運營指標(biāo)，如床位使用率、平均住院日、出院病人數(shù)、手術(shù)病人數(shù)作為護(hù)理工作量的評價指標(biāo)，平均住院日是指一定時間內(nèi)出院病人的平均住院時間，是評價醫(yī)院運行效率的重要指標(biāo)[10]；同時，考慮到護(hù)理教學(xué)、護(hù)理文件書寫等非直接護(hù)理病人但占據(jù)護(hù)士較多時間的工作內(nèi)容。選擇能夠體現(xiàn)病人護(hù)理難度的指標(biāo)時，跳出傳統(tǒng)的護(hù)理某一操作的工時或難度，而是選擇能夠綜合體現(xiàn)病人病情的指標(biāo)，主要考慮急危重病人，納入指標(biāo)包括危重病人人日數(shù)、急診收治病人數(shù)、危急值次數(shù)及病例組合指數(shù)。危急值是指一種極度異常的檢驗結(jié)果，當(dāng)危急值出現(xiàn)時， 說明病人可能正處于危險的邊緣狀態(tài)[11]，如果不給予及時、有效治療，病人將處于危險的狀態(tài)，可能影響病人的生命。在DRGs 應(yīng)用過程中病例組合指數(shù)（case mix index，CMI） 是體現(xiàn)學(xué)科專業(yè)技術(shù)難度水平的指標(biāo)[12]，在作為醫(yī)院服務(wù)能力考核指標(biāo)應(yīng)用越來越廣，已有護(hù)理人將其應(yīng)用在護(hù)理績效評價之中[9]。對于護(hù)理不良事件的高危人群采用直觀的人日數(shù)進(jìn)行評價，更加客觀有說服力。在本研究探索的指標(biāo)體系中，同時納入了晚夜班數(shù)、人力結(jié)構(gòu)等績效評價的其他維度，使得整個指標(biāo)評價體系全面、完整。

4? 不足與展望

本研究以德爾菲專家咨詢法作為研究方法，構(gòu)建了一套完整、實用的病區(qū)分類管理指標(biāo)體系，旨在對臨床護(hù)理單元進(jìn)行科學(xué)的評價，本質(zhì)上是一種績效評價，是人力資源配置、崗位管理、收入分配的重要依據(jù)，為優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)和崗位管理持續(xù)發(fā)展提供理論基礎(chǔ)。本研究在完成病區(qū)分類管理指標(biāo)體系的構(gòu)建后，將應(yīng)用我院信息系統(tǒng)獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)，進(jìn)入臨床實施階段，在驗證指標(biāo)體系的合理性及可行性的同時，實現(xiàn)動態(tài)的病區(qū)分類管理模式。本研究不足之處在于未納入非臨床病區(qū)，如手術(shù)室、門急診、內(nèi)鏡室、導(dǎo)管室、血液凈化中心等特殊護(hù)理單元，在后續(xù)的研究中將逐步分類進(jìn)行。

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（收稿日期：2023-05-27；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）