基于生命歷程理論構建2型糖尿病病人健康素養提升方案

鄭光磊 顧小穎 彭通 趙雅寧 趙旭

基金項目 河北省社會科學基金項目，編號：HB17RK004

作者簡介 鄭光磊，主管護師，碩士研究生在讀

通訊作者 趙雅寧，E?mail：993241832@qq.com

引用信息 鄭光磊，顧小穎，彭通，等.基于生命歷程理論構建2型糖尿病病人健康素養提升方案[J].護理研究，2024，38（13）：2404?2410.

Construction of integrated improvement scheme for health literacy of diabetes patients based on the perspective of life course

ZHENG Guanglei， GU Xiaoying， PENG Tong， ZHAO Ya'ning， ZHAO Xu

Langfang People's Hospital， Hebei 065000 China

Corresponding Author? ZHAO Ya'ning， E?mail： 993241832@qq.com

Keywords??? type 2 diabetes mellitus； life course； health literacy； health education； nursing； Delphi method

摘要? 目的：基于生命歷程理論構建2型糖尿病病人健康素養提升方案，為提升2型糖尿病病人健康素養提供指導。方法：成立多學科小組，通過文獻回顧和專家函詢構建基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案。結果：2輪函詢問卷回收率分別為100%和90%。經過2輪專家函詢后專家意見趨于一致，第2輪專家函詢結束后肯德爾和諧系數為0.422，各條目變異系數為0.00～0.17，最終構建的2型糖尿病病人健康素養提升方案包括知識與技能、家庭網絡和個體能動性3個干預模塊、7個干預主題和21個干預措施。結論：構建的2型糖尿病病人健康素養提升方案具有科學性，可為臨床護士提高病人的健康素養水平提供指導。

關鍵詞? 2型糖尿病；生命歷程；健康素養；健康教育；護理；德爾菲法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.027

糖尿病是一種以高血糖為主要特點的慢性代謝性疾病，糖尿病隨著病情的進展常常會出現冠心病、腎功能損傷、周圍血管病變等不同程度的并發癥[1?2]，給病人及家庭帶來沉重的身體負擔和照護負擔，同時也帶來沉重的社會負擔。有研究表明，提升健康素養是慢性病病人管理疾病以及實現積極健康結局和提高生活質量的關鍵因素[3?6]。健康素養是指人們在現代社會中為滿足復雜的健康需求獲取健康信息和服務，在進行正確的判斷之后將這些知識和服務轉化為維護和促進健康行為形成的能力[7]。健康素養包括功能性素養、溝通性素養和批判性素養3個層面[8]，功能性素養側重于日常生活功能的基本技能（如閱讀和寫作），溝通性素養指的是個體主動獲取健康信息和利用外部環境的能力，批判性素養是指適當的健康決策[9]。醫護人員為提升病人健康素養水平采取了相應的干預措施，取得了一定的效果，特別是對功能性素養的提升效果較為明顯，但是由于文化程度、疾病階段和家庭環境的差異導致病人應對疾病的能力和主動性存在一定差異，這些差異導致病人不能形成準確的健康決策并利用外部環境進行行為管理，所以對溝通性素養和批判性素養的干預效果不佳[10?11]。生命歷程理論重視慢性病管理的全生命周期性，強調不同生命時期健康行為受到個體差異和外部環境的影響，把患病看作生命歷程中的關鍵時刻[12]，在應對疾病時考慮不同病人教育背景和家庭環境對健康素養的影響，鼓勵病人準確識別自身不足并主動進行改變，充分發揮個體能動性形成健康決策。同時，重視家庭網絡對健康行為的影響，當個體患病時鼓勵家庭成員也做出相應的調整來與病人共同應對疾病。因此，本研究以生命歷程為理論框架構建2型糖尿病病人健康素養提升方案，以期為2型糖尿病病人健康素養干預研究提供參考。

1? 研究方法

1.1 建立多學科小組

干預小組由研究生導師、專科醫生和?？谱o士、臨床營養師、康復師、護士長、在讀研究生組成。干預小組主要職責：1）制定基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案草案；2）遴選函詢專家并設計專家函詢問卷，對問卷進行回收后進行數據處理；3）根據專家函詢意見對方案進行修改。

1.2 初步構建方案

1.2.1 文獻回顧

以“生命歷程理論”“健康素養”“糖尿病健康素養”“糖尿病健康教育”為中文關鍵詞，檢索中國知網、萬方、維普、中國生物醫學文獻數據庫近10年文獻；以“life course theory”“health literacy”“diabetes health literacy”“diabetes health education”為英文關鍵詞，檢索PubMed、Web of Science等外文數據庫的相關文獻，檢索時限為2011年1月1日至2021年12月1日，了解生命歷程理論和2型糖尿病病人糖尿病健康素養干預現狀。

1.2.2 召開小組會議

小組成員對文獻進行篩選梳理，對糖尿病病人的健康素養的內涵和生命歷程理論進行融合，形成理論框架。干預小組結合本研究的目的和實際情況明利用Bartholomew等[13]提出的干預映射模型（intervention mapping， IM），將生命歷程理論和健康素養的影響因素、干預措施聯合起來進行個體化評估、明確干預目標，分析個體差異后結合使用人群、疾病特點、環境因素等制定干預策略、干預方式和干預措施并及時進行效果評價，初步確定基于生命歷程視角的健康素養提升方案。本研究干預映射模型的6個步驟見圖1。

圖1 基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升框架圖

1.3 專家函詢

本研究采用德爾菲法進行專家函詢，征求該領域專家意見對方案內容進行調整和完善。函詢專家的納入標準：本科及以上學歷；中級及以上職稱；從事臨床護理工作≥10 年，有豐富的臨床工作經驗；從事糖尿病護理、護理健康教育等研究工作；有一定的積極性，自愿參加本研究。在文獻閱讀和小組會議的基礎上編寫專家函詢問卷，問卷包括3部分內容：第1部分主要介紹本研究的目的、意義、研究方法和理論依據，說明函詢問卷的回收時間和填寫方法；第2部分為專家信息調查表、專家對函詢內容的判斷依據和熟悉程度調查表；第3部分是基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案條目，內容包括重要性（對象、時機、評估、計劃、實施）、干預目的、干預主題、干預形式和修改意見，各條目重要性采用Likert 5級評分法，非常重要計5分，非常不重要計1分。通過郵件向專家發送函詢問卷，兩輪函詢間隔時間為2周。第1輪專家函詢結束后整理專家提出的意見并進行小組討論，對干預方案進行修改、整理。編制第2輪專家函詢問卷并附上第1輪專家函詢結果，以便專家了解方案修改的具體情況及原因。

1.4 預試驗

為了構建完整的2型糖尿病病人健康素養提升方案，在進行2輪專家函詢后，選取5例2型糖尿病病人進行預試驗，對方案進行完善最終形成科學、可行的糖尿病健康素養提升方案。

1.5 統計學方法

采用 Excel 軟件雙人錄入收集的資料，確保數據準確無誤，采用SPSS 23.0進行數據分析。定量資料采用均數±標準差（x±s）描述；定性資料采用頻數、百分比（%）描述；專家的積極程度用有效回收率表示，權威程度用權威系數（Cr）表示，專家意見協調程度用變異系數（CV）和肯德爾和諧系數（Kendall's W）及其顯著性表示，CV越小表明專家意見的協調性越高。以P<0.05為有統計學意義。

2? 結果

2.1 函詢專家基本情況

本研究共進行2輪專家函詢，納入來自北京、河北、廣東、湖北等地多所三級綜合醫院的護理和醫療領域專家共20人，18名專家完成2輪專家函詢。專家基本情況見表1。

2.2 專家函詢的積極程度

第1輪共發放問卷20份，回收20份，有效回收率為100%。第2輪發放問卷20份，回收18份，有效回收率為90%，說明專家具有較高的積極性。

2.3 函詢專家的權威程度

第1輪專家函詢的判斷依據系數為0.94，熟悉程度系數為0.76，權威系數為0.85；第2輪專家函詢的判斷依據系數為0.93，熟悉程度系數為0.78，權威系數為0.86。表明函詢專家對函詢內容較為熟悉且對各條目的判斷科學，對函詢內容的權威程度較高，函詢結果科學、可信。

2.4 函詢專家的協調程度

采用CV和Kendall's W值表示函詢專家意見協調程度，第1輪CV為0.00～0.17，第2輪CV為0.00～0.17。兩輪函詢Kendall's W值分別為0.354和0.422， 均P <0.01，說明專家意見具有較高的一致性[14]。

2.5 預試驗

進行預試驗前向病人解釋試驗目的，取得病人配合，預試驗病人基本情況見表2。

2.6 方案的修改與完善

研究小組根據2輪專家函詢和預試驗結果對干預方案進行修改，專家建議個體化評估內容增加“文化程度”和“是否患有其他慢性疾病”。糖尿病的危害介紹增加“糖尿病常見并發癥及其危險因素”?！八幬镏委煛备臑椤坝盟幹笇А?，“介紹糖尿病用藥的注意事項及藥品保存方法，規范服藥的重要性等”修改為“根據病人用藥種類的不同進行針對性指導”。“運動治療”改為“運動指導”，“介紹常見的運動方式及注意事項，制定個性化運動處方”修改為“介紹常見的體育鍛煉形式和運動監測方法，根據病人病情和實際情況制定個性化運動處方”?！帮嬍持委煛备臑椤帮嬍持笇А保敖榻B糖尿病飲食的主要模式，嚴格飲食控制的重要性”修改為“介紹糖尿病飲食的構成，教會病人熱量計算方法，協助病人制定飲食卡和飲食計劃”。將“正確認識影響疾病管理的因素評估病人所處的疾病階段，明確現階段的疾病管理重點，協助病人識別影響疾病控制的阻礙因素，正確認識疾病帶來的身體、心理困擾”修改為“評估病人患病及用藥時間，告知其當前階段的疾病治療護理重點，訪談病人影響其進行疾病管理的阻礙因素，幫助病人正確認識疾病的發展過程和自我管理的重要性。幫助病人認識健康生活方式對疾病結局的影響，鼓勵病人積極進行行為改變”。將“社會網絡”修改為“家庭網絡”。增加2個3級條目“家庭支持”中增加“情感支持，動員家庭成員關注病人情感需求，積極主動與病人進行交流溝通，了解病人在疾病治療過程中的負面情緒，適時給予開導和鼓勵”；“合理認知，做出決策”增加“正確決策：幫助病人認識健康生活方式對疾病結局的影響，鼓勵病人積極進行自我管理”。修改后形成包括3個一級條目、7個二級條目、21個三級條目的方案，預試驗后病人建議將干預時間每次60 min調整為每次40 min，最終形成基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案。詳見表3。

3? 討論

3.1 構建的基于生命歷程理論的糖尿病病人健康素養提升方案具有較好的可靠性和科學性

由于糖尿病及其并發癥的長期性和復雜性，給病人及其家庭照護者帶來沉重的負擔，糖尿病健康素養水平與糖尿病病人的健康結局直接相關[15]。本研究以生命歷程理論為研究框架，構建過程中通過查閱相關文獻進行專家函詢，充分解釋了個體在應對患病這一特殊生命事件時個體能動性和家庭網絡的差異對健康決策和健康結局的影響。最終經過2輪專家函詢，形成生命歷程理論框架下的知識和技能、家庭網絡、個體能動性3個干預模塊，內容包括病人個體化評估、知識和能力的針對性教育、家庭網絡的干預以及自我決策和自我效能的提升。方案構建階段應用德爾菲法進行專家函詢，德爾菲法是在20世紀40年代提出的一種調查方法[16]，是目前進行專家函詢最常見的方法之一，其主要原理是對函詢的多名專家的意見進行整合分析，形成較為權威的意見。函詢過程要求專家全程匿名以消除對專家權威性的影響，因此結果也更為可靠。本研究的函詢專家來自全國多家三級綜合醫院，涵蓋內分泌臨床護理、治療、護理管理、健康教育多個領域，專家人數符合德爾菲法對函詢專家的人數要求。德菲爾法認為權威系數>0.8說明專家對函詢內容較為熟悉[17]，可以提出較為明確的修改意見，本研究中專家對函詢內容熟悉，函詢過程專家參與積極性較高，且具有較高的權威性，對問卷條目的看法一致性和協調性較高。該方案在生命歷程理論框架下構建，干預內容針對性強，內容全面，具有較強的可靠性和科學性，可以為2型糖尿病病人健康素養提升提供理論依據。

3.2 構建的基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案具有較強的可操作性

生命歷程視角將患病時機和疾病階段看作重要的生命節點進行個體化評估，考慮不同病人之間的個體能動性差異。個體在生命歷程中由于生活環境、受教育精力以及患病時機的不同，導致病人疾病應對能力、疾病知識技能水平參差不齊，進而導致個體能動性的發揮存在較大的差異。因此，本研究以生命歷程理論為框架，考慮慢性病病人的年齡、患病數量、患病時間和疾病知識水平的差異對健康決策的影響，制定更有針對性的干預措施。構建的方案重點評估病人所處的疾病階段和知識技能水平，通過明確此階段的治療和護理重點和病人存在的知識技能缺口，提供滿足病人需求的知識技能教育，幫助病人正確認識糖尿病。方案還加強批判性素養的干預，不僅對病人進行基本的知識技能教育，同時協助病人識別影響健康行為的阻礙因素，鼓勵病人主動進行自我管理，做出正確的健康決策。本研究構建的方案特別重視溝通性素養的提升，在方案中提出強化病人自主獲取信息的能力，不僅主動提供健康知識，還要教會病人利用互聯網資源獲取、篩選、利用健康信息的方法，同時重視家庭網絡的整體知識技能水平以及家庭支持程度對健康素養提升的影響。這些措施充分考慮個體之間的差異性，在臨床應用過程中可以形成更有針對性的干預方法，具有很好的實用性。

3.3 構建的基于生命歷程理論的2型糖尿病病人健康素養提升方案對提升健康素養水平有指導意義

健康素養被認為是病人進行自我管理的基本標準[18]，健康素養高的病人可以有效進行疾病管理[15]，提高其就醫和用藥依從性，減緩疾病的發展，避免并發癥的發生，有利于提高病人生活質量[19?21]。方案構架過程中組建多學科研究小組，側重病人患病時機和不同疾病階段的需求，制定具有針對性的干預措施。研究小組分工明確，干預過程中鼓勵病人積極參與制定自我管理計劃并設置相應目標，階段性地對干預效果進行及時、準確的評估，根據評估結果及時對方案進行調整，保證干預方案的長期有效性。本研究構建的基于生命理論視角的健康素養提升方案在關注病人不同疾病階段需求的基礎上充分激發病人的個體能動性，強化外部環境對病人的影響，增強病人的疾病信心，提升糖尿病病人的整體健康素養水平和自我管理能力，提高病人生活質量，對提升2型糖尿病病人健康素養水平有一定的指導意義。

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（收稿日期：2023-04-24；修回日期：2024-05-28）

（本文編輯 崔曉芳）