成人肝移植受者情緒相關癥狀群評估及非藥物干預研究進展

韓琳秋 沈鳴雁

基金項目 2023年浙江省醫藥衛生科技計劃項目，編號：2023KY215

作者簡介 韓琳秋，護士，碩士研究生在讀

通訊作者 沈鳴雁，E?mail：289155169@qq.com

引用信息 韓琳秋，沈鳴雁.成人肝移植受者情緒相關癥狀群評估及非藥物干預研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2318?2322.

Research progress on evaluation and non?pharmacological intervention of emotional symptom cluster in adult liver transplant recipients

HAN Linqiu， SHEN Mingyan

Zhejiang Chinese Medical University， Zhejiang 310000 China

Corresponding Author? SHEN Mingyan， E?mail： 289155169@qq.com

Keywords??? liver transplantation； recipient； motion?related symptom cluster； symptom management； non?pharmacological intervention； review

摘要? 介紹肝移植受者情緒相關癥狀群的聯合型干預模式及多維度評價，旨在為進一步推廣實施肝移植受者情緒相關癥狀群癥狀靶向管理提供參考依據。

關鍵詞? 肝移植；受者；情緒相關癥狀群；癥狀管理；非藥物干預；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.010

肝移植是終末期肝病最有效的治療方式之一。隨著肝移植技術的日益成熟，成人肝移植受者的術后生存期不斷延長，10年以上的生存率為53%～70%[1?2]。研究顯示，肝移植受者在自身疾病發展的整個軌跡中，要經歷由疾病本身及相關治療引起的多種不適癥狀體驗[3?4]，且癥狀之間互相強化，以癥狀群[5]的形式存在，如不進行有效干預，會降低該類人群治療與護理的依從性，嚴重影響治療結局和生活質量[6?9]。肝移植受者癥狀群主要包括睡眠相關癥狀群、神經系統相關癥狀群、活動耐力下降癥狀群、情緒相關癥狀群、肝功能相關癥狀群、免疫抑制相關癥狀群等[6?7，9?10]。其中，情緒相關癥狀群被定義為疲乏、入睡困難、煩躁或不安、情緒波動和焦慮等，是肝移植受者的核心癥狀群，穩定存在且影響生活質量[11?12]。因此，有學者建議，在衛生資源有限的情況下，解決這一組癥狀有助于干預和控制其他癥狀[2]。現對肝移植后情緒相關癥狀群的干預方案進行綜述，以期為制定有效的、具有針對性的癥狀管理策略提供理論支持。

1? 肝移植受者情緒相關癥狀群發生現狀

疲乏是肝移植術后受者最常見的癥狀，這種癥狀在藥物干預后無法減輕也不能通過充分的休息緩解，且與睡眠障礙、焦慮和抑郁等癥狀發生的頻率和強度相互關聯[11?12]。2020-2021年，Chun等[11]和盛俊等[12]所在的2個研究團隊使用探索性因子分析128～295例器官移植受者癥狀，并將其中的焦慮、抑郁、睡眠障礙定義為情緒相關癥狀群。研究顯示，肝移植受者術后疲乏的發生率為61.4%～86.9%，長期疲乏會導致專注力和記憶力下降，影響病人飲食、睡眠、情緒等方面[13]。近期一項研究中33.93% 的肝移植受者出現焦慮、抑郁癥狀，60.71%的受者表現出睡眠質量差[14]。嚴重的負性情緒會導致病人出現睡眠障礙，睡眠障礙會降低免疫力和增加受者心血管疾病的發生，極大影響受者術后的生活質量[15]。多項研究表明，成人肝移植術后受者在存活期內承受著來自多方面的壓力，受到情緒相關癥狀群的困擾[16?18]。疲乏、入睡困難、煩躁、焦慮等癥狀之間的強化和協同作用隨著時間推移而惡化[10]。因此，相比于干預單個癥狀，通過對整個情緒相關癥狀群進行干預有助于提高管理的效率[18]。

2? 肝移植受者情緒相關癥狀群的測量

2.1 測量方法

在已有測量肝移植受者情緒相關癥狀群發生的研究中，大部分為單獨識別癥狀發生以及癥狀群的分類，較少測量多種癥狀之間的復雜關系。有研究指出多種癥狀之間具有協同效應，一種癥狀發生會使其他癥狀惡化，最終導致生活質量低下[19]。由于數據分析中包含的癥狀選擇、使用的統計方法和其他協變量，集群中的癥狀組合可能會有所不同。癥狀惡化和緩解的原因在不同的癥狀組合中的解釋有所不同。目前研究中，設計的癥狀測量方法包括同期癥狀測量方法、動態癥狀測量方法。

2.1.1 同期癥狀測量方法

同期癥狀測量使用的統計學方法包括因子分析（factor analysis，FA）、潛在類別分析（latent class analysis，LCA）、聚類分析（cluster analysis，CA）等。因子分析是根據原始變量之間相關性數值進行分類，相關性較強的構成癥狀群。潛在類別分析包括主成分聚類分析（principal component analysis，PCA）、系統聚類分析（hierarchical component analysis，HCA）和層次聚類分析（hierarchical clustering）。主成分聚類分析是將多數癥狀經過線性變換選出少數重要癥狀的統計方法。主成分聚類分析和層次聚類是通過癥狀距離的遠近，距離相近的先組群，距離較遠的后組群，依次入群，直至最終所有癥狀都進入合適的癥狀群。基于癥狀網絡理論，生成多維癥狀體驗的癥狀網絡可以提供例如中心性和密度等可視化數據，可以識別同期存在癥狀群中最核心的癥狀，醫護人員根據病人的癥狀影響制定更精確和個性化的干預措施[20]。目前。同期癥狀網絡測量已被用于分析癌癥幸存者[20]、免疫缺陷病毒（HIV）感染病人[19]等人群中，根據中心性等數據識別病人的核心癥狀，為未來癥狀群的精準識別奠定了理論基礎。

2.1.2 動態癥狀測量方法

動態癥狀測量使用的統計學方法包括潛分類增長模型（latent class growth model，LCGM）、增長混合模型（growth mixture modeling，GMM）和潛類別增長模型（latent class growth analyses，LCGA）。潛分類增長模型是用于分析癥狀的縱向軌跡，將相同發展趨勢的癥狀歸為一類，同時能分析癥狀同向發展的概率。增長混合模型和潛分類增長模型可以通過調解軌跡類別的數量分析軌跡隨時間變化的異質性。目前已有癥狀發生、困擾等研究多數是基于整個研究人群的平均癥狀水平或患病率，較少涉及癥狀發生及困擾水平的個體間差異。一項隨訪2年的肝移植術后受者癥狀軌跡研究中確定了焦慮和抑郁癥狀的3種不同軌跡：無癥狀、癥狀消退、持續癥狀[21]。當病人處于“持續癥狀”時，自我管理能力降低，需要醫護人員介入主導管理癥狀。癥狀軌跡可以預測病人的結局，不同癥狀軌跡病人的生活質量得分有明顯差異。癥狀軌跡研究在不同時間的癥狀不同存在形式，幫助醫護人員制定長期干預方案，優化病人結局。

2.2 測量工具

以往對肝移植受者情緒癥狀群實施干預的癥狀有焦慮、抑郁和睡眠，疲乏、焦慮和抑郁，疲乏和睡眠，焦慮和睡眠，焦慮。多數研究使用量表的形式進行實施前后差值得分的統計分析，評估干預對情緒癥狀群的影響。已有研究中肝移植受者情緒癥狀群中癥狀困擾干預的測量工具是干預前后問卷差值前后對比[22?36]。現有研究中均為對單一癥狀干預前后的測量使用單一測評工具，以及多種測量工具結合使用，包括以下測量工具。

2.2.1 疲乏癥狀測量工具

評估肝移植受者疲乏癥狀的測量使用的量表包括下肢徒手肌力評定量表（manual muscle testing，MMT）、Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS ）[24]和多維度疲乏癥狀量表（Multidimensional Fatigue Symptom Inventory，MFSI）[22]。BBS是由Katherine Berg于1989年創建，包括14個項目，各項目分值0～4分。總分0～20分代表坐輪椅，21～40分代表輔助步行，41～56分代表獨立行走，測試平衡能力時間為15～20 min。MFSI由Stein于1998年編制，共分為5個維度、40個項目，經修訂后縮減為27個項目，各項目0～4分。前4個疲乏維度減去活力維度即為總分，總分越高疲乏程度越嚴重。BBS是測量平衡能力的他評量表，MFSI已被證實是測量肝移植術后疲乏癥狀具備較好信效度的測評工具[37]。對肝移植受者疲乏癥狀進行干預的研究中，分別使用BBS[24]、MFSI[22]進行干預前后量表得分差值比較，結果均顯示研究者的干預可減輕受者的疲乏癥狀。

2.2.2 焦慮癥狀測評工具

評估肝移植受者焦慮癥狀使用的量表包括漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[27，29，35]、狀態?特質焦慮量表（State Trait Anxiety Inventory，STAI）[25，33]、廣泛性焦慮量表（7?item Generalized Anxiety Disorder Scale，GAD?7）[32]和焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）[28，30?31，34，36]。HAMA是由Hamilton于1959年創建，包括14個項目，各項目0～4分。總分≤ 7 分為無焦慮，>7～14分為可能焦慮，>14～21分為焦慮，>21～29分為明顯焦慮，>29分為嚴重焦慮。STAI是由Spielberger于1970年創建，分為狀態焦慮（State Anxiety Inventory，SAI）和特質焦慮量表（Trait Anxiety Inventory，TAI），共40個條目，各項目計1～4分，總分越高代表焦慮程度越高。GAD?7是由Spitzer于2006年創建，包括7個項目，各項目計0～3分，用于評定病人近2周內的焦慮程度。總分5分代表“輕度焦慮”，10分代表“中度焦慮”，15分代表“重度焦慮”。SAS是由Zung于1971年創建，包括20個條目，各項目計1～4分。總分<50分為無焦慮、50～59分為輕度焦慮、≥60～69分為中度焦慮、≥70分為重度焦慮。其中，HAMA是精神科常用的他評量表，STAI是測量源自壓力（異常檢查結果等）的特質焦慮和狀態焦慮，GAD?7是焦慮癥診斷性自評量表，SAS是測量焦慮病人主觀感受的自評量表。使用HAMA[27，29，35]、STAI[25，33]、GAD?7[32]、SAS[28，30?31，34，36]進行測量非藥物干預前后以及兩組間的分數對比的肝移植受者焦慮癥狀的研究中，結果均顯示干預措施有效。

2.2.3 抑郁癥狀測評工具

評估肝移植受者抑郁癥狀使用的量表包括漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[27，29，35]、美國國立衛生研究院流行病學中心抑郁量表（Center for Epidemiologic Studies Depression Scale，CES?D）[25，33]、病人健康問卷抑郁分表（Patient Health Questionnaire?9，PHQ?9）[32]和抑郁自評量表（Self?Rating Depression Scale，SDS）[28，30?31，34，36]。HAMD由Hamilton于1960年創建，包括 24個項目，各項目計0～2分或0～4分。總分<8分為非抑郁，≥8分為抑郁。CES?D是由Sirodff于1977年創建，包括20個項目，各項目0～3分，總分≤15分為無抑郁，16～19分為可能有抑郁，≥20分為有抑郁。PHQ?9是基于美國精神病學會（American Psychological Association，APA）制定的《精神疾病的診斷和統計手冊》創建，包括9個項目，各項目0～3分。總分≥10分為抑郁。SDS是由Zung于1965年創建，包括20個項目，各項目1～4分，總分計算采用抑郁嚴重程度指數（題目累計分/80）。抑郁嚴重程度指數<0.50為無抑郁，0.50～0.59為輕度抑郁，0.60～0.69為中度抑郁，≥0.70為重度抑郁。HAMD用來測量1周內病人抑郁的嚴重程度的他評量表，CES?D是測量1周內抑郁癥狀出現的頻率的自評量表，PHQ?9和SDS是自評量表。肝移植受者情緒相關癥狀群中出現抑郁癥狀病人中使用HAMD[27，29，35]、CES?D[25，33]、PHQ?9[32]、SDS[28，30?31，34，36]進行非藥物干預措施后的分值對比，結局均顯示干預措施有效。

2.2.4 睡眠障礙癥狀測評工具

評估肝移植受者睡眠障礙癥狀使用的量表包括睡眠狀況自評量表（Self?Rating Scale of Sleep，SRSS）[27，29，33，36]和匹茲堡睡眠質量（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）[22，25，28，30?31，33?34]。SRSS是由李建明[38]創建，包括10個項目，各項目計1～5分，評定近1個月內睡眠問題。總分越高，睡眠問題越嚴重。PSQI是由Buysse于1989年創建，包括7各項目，各項目計0～3分。總分≥8分為存在睡眠障礙，總分越高代表睡眠質量越差。量表均經過驗證，具備良好的信度和效度。SRSS是用于測量住院病人的睡眠狀態的自評量表，PSQI是測量睡眠質量的自評量表。使用SRSS[27，29，33，36]、PSQI[22，25，28，30?31，33?34]進行測量非藥物干預前后以及兩組間的分數對比的肝移植受者焦慮癥狀的研究中，結果均顯示干預措施有效。

3? 肝移植受者情緒相關癥狀群的非藥物干預

3.1 非藥物干預形式

癥狀群中多個癥狀發生的時間相互關聯且癥狀的發生存在共同潛在病因，確定潛在的干預目標，通過癥狀評估工具篩查癥狀，實施最小化的起始癥狀的管理策略，降低繼發癥狀的發生強度，可以較大限度減輕病人的癥狀困擾[5?7]。情緒癥狀群的藥物治療療效有限，且有可能會出現藥理學副作用，加重病人癥狀負擔。因此，越來越多的研究支持通過非藥物干預減輕癥狀負擔，非藥物干預逐漸被認可為首選治療方法。非藥物干預形式主要為3種：在醫務人員監督下鍛煉[35]、醫務人員指導后自主鍛煉[22，24?26，28?34，36]和配偶支持教育[27]。干預類型包括認知行為療法[26，29，36]、日常活動咨詢[35]、家庭訓練[35]、有氧運動[39]、阻力訓練[39]、音樂療法[29，34，40]；中醫[22，33]、正念訓練[25，27，30?32]、松弛療法[26，29，36]、放松訓練[26，34]、柔性護理[28]、平衡訓練[24]。其中包括多種形式聯合干預，分別是有氧運動聯合阻力訓練[39]、認知行為干預聯合音樂療法[29]、音樂療法聯合放松訓練[34]、認知行為干預聯合音樂療法聯合放松訓練[26]。相比于藥物干預，非藥物干預的優勢在于干預的癥狀種類和數量廣泛，副作用較少，可以個性化地根據病人的健康狀況、治療方式、生活習慣、個人信仰等進行量身定制，減輕癥狀負擔同時提升治療體驗[7]。

3.2 干預實施者和干預時長

回顧以往文獻中實施康復鍛煉的時間分別為移植后第1天[24，28?29，33?34，36]、移植后第3天[26，30?31]、移植后1個月[27，32]、移植后6個月[25]、移植后1年[35]。肝移植術后康復鍛煉的實施者為護士[22，26?31，34?35]和醫師（包括康復治療師和心理治療師）[24?25，32，35]。實施干預的場所大部分在醫院[22，24，36]，也包括家庭[39]。 干預時長14 d至5年不等，根據干預的類型來分析。其中隨機對照研究中干預時長3～90 d，類試驗研究中干預時長14～168 d，觀察性研究中的干預時長為1年，隨訪研究的干預時長為5年。

3.3 干預效果

在肝移植受者情緒相關癥狀群管理過程中，準確評價干預效果至關重要。納入的文獻主要從情緒、睡眠、疲乏、生活質量等進行評價。早期研究多針對疲乏癥狀進行肌力、攝氧能力等功能的測量[41?42]，后期研究更注重病人的整體癥狀群改善，增加情緒評價和生活質量指標的測量[26，35，39]。目前的研究中情緒癥狀群均獲得明顯改善的跡象、減輕病人的癥狀困擾。現有部分研究通過橫斷面量表數據的統計分析，對比前后得分的差值，研究結果均顯示差異有統計學意義，病人在感知壓力、抑郁、焦慮和睡眠的測量方面表現出改善，且病人對干預措施的時長和頻次均感到滿意[22，24，36]。還有研究通過縱向研究情緒癥狀群干預后的身體功能變化軌跡分析短時間干預效果，之后進行長時間觀察性研究，分析對比干預后病人在較長生存期內的長期干預效果，最終均可實現復雜的癥狀管理，改善肝移植受者的生活質量[39，43]。由于各項研究使用的量表不同，無法統一測量癥候群干預后的結局。因此，建議干預前確保結局的統一測量標準，結合外界環境因素、醫護人員因素、病人自身因素等進行動態效果評價，使結局的測量更加準確、系統、高效和全面。

4? 小結和展望

目前，關于成人肝移植受者情緒相關癥狀群的研究已經取得了初步成效。建議實施以醫護人員為主導的聯合性干預模式，如有氧運動、抗阻鍛煉結合認知干預，鍛煉病人心肺功能和肌肉力量的同時[44]，給予病人積極的心理認知干預，并在醫護人員的指導和監督下確保措施的有效實施[35，45]。在干預起始時機方面，肝移植術后早期將面臨一系列并發癥如出血、血管和膽道并發癥、急性排斥反應等，實施康復鍛煉措施是否會導致以上并發癥的發生，是部分醫務人員和病人的顧慮來源。綜合多項研究結果顯示兩者不僅無明顯因果聯系，其中康復鍛煉還可促進病人多系統功能的恢復以及減輕病人疼痛、疲乏、睡眠等相關癥狀，并且在預防感染、下肢靜脈血栓栓塞等并發癥的方面發揮積極作用[46?47]。考慮到病人對于早期活動的顧慮，制定明確的康復目標和詳細的鍛煉計劃可能增強病人早期活動意愿，有利于肝移植受者情緒相關癥狀群的長期化管理。此外，肝移植受者對運動類型的選擇偏好會受到醫護人員推薦影響，建議健康宣教的內容精準化和個性化。

今后需從以下4個方面進行深入探究。1）由于癥狀群具有時間維度特征，建議針對肝移植受者在術后不同時期的癥狀群演變及影響因素，采取縱向評估和管理。在醫院治療期間，醫護人員主導的早期干預能確保有效性和安全性，提高依從性和參與度，對于制定和實現長期的干預措施非常重要。出院后居家階段通過門診復查及電話隨訪是發現并及時干預癥狀群的重要途徑。肝移植情緒癥狀群中的癥狀發生在移植后數天至數年不等，且病人自我報告是主要的來源，醫護人員無法及時評估病人病情變化以及實施有效的管理措施。因此，大數據時代下的干預應該結合網絡，評估病人意愿后應用程序結合可穿戴的追蹤設備[48]動態獲取肝移植受者病情變化；基于手機的遠程監控系統結合結構化的護理干預措施[49]，對肝移植受者情緒相關癥狀群實施整體干預，提高資源利用率。2）癥狀群種類多，癥狀數量多，無法實現一對一實施干預措施，應繼續推進癥狀組學的研究，將癥狀之間的關系可視化，精準化構建干預策略。3）現有研究多偏向于定量研究，建議通過質性研究對肝移植受者進行訪談，為干預目標設置的可及性、癥狀程度加重后尋求醫護人員建議的主動性，及時調整和優化方案提供更為全面、準確的依據。4）本研究依據范圍綜述框架概括了國內外對于情緒相關癥狀群的干預措施。大部分干預措施對情緒相關癥狀群的短期效果明顯，但長期的效果尚不明確。未來研究應繼續開展癥狀群的縱向評估以及質性訪談深入了解癥狀群的干預機制，動態監測康復效果，進一步開展癥狀靶向管理，幫助肝移植受者實現最優結局。

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（收稿日期：2023-07-04；修回日期：2024-04-03）

（本文編輯 崔曉芳）